一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：限制型心肌病課件01前言O(shè)NE前言作為在心血管內(nèi)科工作十余年的臨床護士，我常被患者問起：“大夫說我得的是限制型心肌病，這到底是個啥病？嚴(yán)重嗎？”每次聽到這樣的問題，我都會想起第一次接觸這類患者時的震撼——那些看似“普通”的乏力、水腫背后，藏著心肌僵硬如“皮革”的殘酷真相。限制型心肌病（RestrictiveCardiomyopathy,RCM）是三大原發(fā)性心肌病之一（另兩類為擴張型、肥厚型），其核心病理特征是心肌僵硬度增加、心室充盈受限，而心室腔大小和收縮功能多正?；騼H輕度受損。相較于擴張型心肌病的“大心臟”、肥厚型的“厚心肌”，RCM的“硬心室”更像一場“靜默的危機”——早期癥狀隱匿，易被誤診為心衰或肝病；晚期則因心輸出量銳減、多器官淤血，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至危及生命。前言在臨床中，我見過28歲的年輕媽媽因漏診RCM反復(fù)住院，也見過72歲的退休教師因規(guī)范管理維持了5年穩(wěn)定生活。這讓我深刻意識到：對RCM的精準(zhǔn)識別、系統(tǒng)護理，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵一環(huán)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享這類疾病的護理實踐與思考。02病例介紹ONE病例介紹我至今記得2022年3月那個雨天。張阿姨（化名）扶著老伴的胳膊走進病房，喘息聲隔著兩米都能聽見：“護士，我這半個月腿腫得穿不進襪子，爬兩層樓就喘得不行……”她的主訴并不罕見，但查體時的細節(jié)讓我警覺——頸靜脈怒張明顯，吸氣時更膨?。↘ussmaul征陽性）；肝肋下3指，輕觸痛；雙下肢可凹性水腫至膝關(guān)節(jié)。進一步追問病史：65歲女性，既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病；近1年無誘因出現(xiàn)活動后氣促，未重視；3個月前因“肝硬化？”在外院查腹部超聲提示“肝淤血”，但肝功能僅輕度異常。輔助檢查結(jié)果陸續(xù)回報：NT-proBNP4500pg/ml（正常＜300）；心臟超聲示雙房增大（左房52mm，右房60mm），室壁厚度正常，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%（正常50%-70%），但二尖瓣血流頻譜E/A比值＞2（提示限制性充盈障礙）；心肌活檢顯示心肌間質(zhì)纖維化伴少量淋巴細胞浸潤。結(jié)合臨床，最終確診為“特發(fā)性限制型心肌病”。病例介紹“護士，我心臟沒擴大，咋就心衰了？”張阿姨的困惑，正是RCM的典型特點——心臟“泵血”的收縮功能還不錯，但“裝血”的舒張功能嚴(yán)重受損，就像一個彈性變差的氣球，雖然能擠出水（收縮），但很難再吸滿水（舒張）。03護理評估ONE護理評估面對張阿姨這樣的RCM患者，護理評估需要“抽絲剝繭”，既要關(guān)注顯性的癥狀體征，更要挖掘隱匿的病理機制。健康史評估我們詳細追溯了張阿姨的既往史、家族史及環(huán)境暴露史：無心肌病家族史，無長期接觸化療藥物或放射性物質(zhì)，無嗜酸性粒細胞增多史（排除嗜酸性粒細胞增多性心內(nèi)膜炎）。這提示她更可能屬于“特發(fā)性”RCM，而非繼發(fā)性（如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病等）。身體狀況評估從“望、觸、叩、聽”到量化指標(biāo)，我們進行了系統(tǒng)評估：生命體征：心率102次/分（竇性心動過速），呼吸24次/分（代償性增快），血壓110/70mmHg（低心輸出量狀態(tài)）；循環(huán)系統(tǒng)：心尖搏動減弱，聽診S3奔馬律（心室充盈受限的標(biāo)志），雙肺底可聞及細濕啰音（肺淤血）；全身淤血表現(xiàn)：肝頸靜脈回流征陽性（按壓肝臟時頸靜脈充盈更明顯），腹圍92cm（較入院前增加8cm，提示腹水），雙下肢水腫（凹陷深度2cm，恢復(fù)時間＞30秒）；活動耐力：6分鐘步行試驗僅完成210米（正常＞450米），自述“洗臉都得歇兩次”。心理社會狀況評估住院第3天，張阿姨偷偷抹眼淚：“我這病是不是治不好了？孫子還等著我接送呢……”老伴在旁搓手：“家里就我那點退休工資，這住院費……”通過訪談，我們發(fā)現(xiàn)她存在明顯的焦慮（SAS量表評分58分，中度焦慮），主要源于對疾病預(yù)后的未知、對家庭的愧疚感，以及經(jīng)濟壓力。輔助檢查解讀除了超聲和心肌活檢，我們還關(guān)注了：心電圖：房顫（心室率110次/分），這是RCM常見的心律失常（雙房擴大易致電重構(gòu)）；心臟MRI：延遲強化提示心肌纖維化（與活檢結(jié)果一致）；血生化：血鈉132mmol/L（稀釋性低鈉血癥，提示水潴留），肌酐110μmol/L（輕度升高，腎淤血所致）。這些數(shù)據(jù)共同勾勒出張阿姨的病理狀態(tài)：心肌纖維化→心室僵硬度↑→充盈壓↑→雙房擴大→肺循環(huán)/體循環(huán)淤血→多器官功能受損。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：1氣體交換受損：與肺淤血、限制性充盈障礙導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)；2體液過多：與心室充盈受限、靜脈回流受阻及RAAS激活（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)；3活動無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足及缺氧有關(guān)；4焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及家庭角色中斷有關(guān)；5知識缺乏（特定疾病）：缺乏限制型心肌病的病因、治療及自我管理知識。6這些診斷環(huán)環(huán)相扣——體液過多加重肺淤血（影響氣體交換），氣體交換受損又限制活動耐力，而疾病的慢性化則加劇心理負(fù)擔(dān)。705護理目標(biāo)與措施ONE護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期改善生活質(zhì)量”的分層目標(biāo)，并通過多維度干預(yù)落實。（一）氣體交換受損：48小時內(nèi)呼吸頻率≤20次/分，氧飽和度≥95%體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），利用重力減少回心血量，緩解肺淤血；夜間睡眠時加用軟枕墊高背部，避免平臥位誘發(fā)陣發(fā)性呼吸困難。氧療護理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測指脈氧，若活動后氧飽和度＜90%，則改為活動時面罩吸氧；每日聽診雙肺呼吸音，記錄濕啰音變化（3天后濕啰音從雙肺底減少至右肺底）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮），每2小時練習(xí)5分鐘，改善膈肌功能；咳嗽時按壓腹部（減輕胸痛），促進痰液排出（張阿姨無痰，重點在呼吸節(jié)律調(diào)整）。護理目標(biāo)與措施（二）體液過多：72小時內(nèi)體重下降1-2kg，腹圍減少3-5cm，下肢水腫減輕容量管理：嚴(yán)格限制鈉鹽（＜2g/日），避免腌制品、醬菜；水分?jǐn)z入按“前1日尿量+500ml”計算（張阿姨前3日尿量約1200ml，故每日飲水≤1700ml）；用帶刻度的水杯定量，家屬參與監(jiān)督。利尿劑護理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgbid口服，聯(lián)合螺內(nèi)酯20mgqd（保鉀）；每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時出入量（目標(biāo)出量＞入量300-500ml）；監(jiān)測血電解質(zhì)（第2天血鉀3.4mmol/L，予口服補鉀，3天后恢復(fù)至4.1mmol/L）。體位與加壓：雙下肢抬高30（促進靜脈回流），避免長時間下垂；水腫部位用軟枕墊高，避免皮膚受壓（張阿姨足踝部皮膚菲薄，每日檢查有無壓紅，涂抹潤膚乳預(yù)防破潰）。護理目標(biāo)與措施（三）活動無耐力：1周內(nèi)6分鐘步行距離增加至300米，活動后無明顯氣促階梯式活動：急性期（前3天）以床上活動為主（翻身、四肢主動屈伸），每次10分鐘，每日3次；病情穩(wěn)定后（第4天）過渡到床邊坐立（每次15分鐘）、室內(nèi)慢走（5米/次，每日2次）；出院前目標(biāo)為病房走廊往返2次（約50米）。能量管理：指導(dǎo)“三慢”原則——起床慢（醒后躺30秒→坐30秒→站30秒）、進食慢（小口咀嚼，避免飽餐增加心臟負(fù)擔(dān)）、排便慢（使用坐便器，避免屏氣）；活動中若出現(xiàn)心率＞110次/分、氣促加重，立即停止并休息。焦慮：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，能主動表達需求認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖法”解釋RCM病理（畫一個僵硬的氣球，說明“裝血難”而非“擠血難”），結(jié)合張阿姨的超聲報告，指出“雖然心臟收縮功能還不錯，但我們要重點保護舒張功能”；分享類似病例（如5年前一位患者通過規(guī)范管理維持了8年穩(wěn)定），增強信心。情感支持：每日晨間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽她對孫子的牽掛（“等我好了，要給小孫子包他最愛吃的薺菜餃子”），鼓勵家屬多陪伴（老伴每天帶孫子視頻，孩子喊“奶奶加油”時，她眼里有了光）；聯(lián)系醫(yī)院社工，評估經(jīng)濟需求（幫她申請了慢性病補助）。焦慮：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，能主動表達需求01個性化教育：制作“RCM護理手冊”（圖文版），重點標(biāo)注：02飲食：“咸的不吃，湯粥限量”（用具體例子：1啤酒蓋鹽≈5g，每日不超過半蓋）；03監(jiān)測：“晨起稱體重，比前一天重2斤要警惕”（貼便利貼在體重秤旁）；04預(yù)警信號：“夜間憋醒、腿腫到膝蓋以上、尿量突然減少”需立即就診。05情景模擬：讓張阿姨“扮演護士”，向老伴講解“如何數(shù)呼吸次數(shù)”（一起數(shù)了3次，老伴掌握后說：“這下我夜里也能盯著她呼吸了”）。（五）知識缺乏：出院前能復(fù)述3項自我管理要點（限鹽、監(jiān)測體重、識別加重信號）06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理RCM患者因心室充盈受限、心房擴大，易并發(fā)心力衰竭急性加重、心律失常（尤其是房顫）、血栓栓塞（房顫時左心耳血栓脫落）。在張阿姨的護理中，我們重點防范了以下并發(fā)癥：急性心力衰竭觀察要點：監(jiān)測呼吸頻率（＞24次/分）、血氧飽和度（＜92%）、頸靜脈怒張程度（＞下頜角水平）、尿量（＜0.5ml/kg/h）；聽診肺部濕啰音是否增多（從肺底向中肺野擴展）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)上述跡象，立即通知醫(yī)生，協(xié)助取端坐位，予高流量吸氧（4-6L/min），遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米（20-40mg），并準(zhǔn)備好嗎啡（緩解焦慮）、西地蘭（控制房顫心室率）等急救藥物。心律失常（房顫）觀察要點：持續(xù)心電監(jiān)護，關(guān)注心率（＞110次/分或＜50次/分）、心律（R-R間期絕對不齊）；詢問有無心悸、頭暈（腦供血不足）、黑矇（阿斯綜合征先兆）。護理措施：張阿姨入院時已合并房顫，我們重點做好：心率控制：遵醫(yī)囑予β受體阻滯劑（美托洛爾12.5mgbid），目標(biāo)靜息心率60-80次/分；抗凝管理：評估CHA?DS?-VASc評分（女性+年齡≥65歲+心衰=3分），需長期口服華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）；指導(dǎo)觀察出血傾向（牙齦出血、黑便），定期復(fù)查凝血功能（出院后每2周1次）。血栓栓塞觀察要點：注意雙下肢皮溫、顏色（蒼白/發(fā)紺）、足背動脈搏動（減弱/消失）；詢問有無突發(fā)胸痛（肺栓塞）、單側(cè)肢體無力（腦栓塞）。護理措施：急性期（臥床時）：被動按摩雙下肢（從遠端向近端），每日3次，每次10分鐘；恢復(fù)期（活動時）：穿醫(yī)用彈力襪（二級壓力），避免長時間靜坐（每30分鐘活動腳踝）；抗凝教育：強調(diào)“漏服華法林不能補雙倍”“吃菠菜、西蘭花要與服藥時間間隔2小時”（因含維生素K影響藥效）。07健康教育ONE健康教育出院前一天，張阿姨拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了，就怕回家后做不好?！边@讓我意識到，健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是幫患者建立“自我管理的底氣”。我們從4個維度展開：疾病知識：簡單化、重點化用“三句話總結(jié)”：“我的心臟像變硬的皮球，裝血變難了；現(xiàn)在要少喝水少加鹽，別讓心臟‘更累’；有不舒服要早來醫(yī)院?！庇盟幹笇?dǎo)：可視化、流程化制作“用藥卡片”（正面：藥名、劑量、時間；背面：注意事項）：呋塞米：“早上和中午吃（避免夜間起夜），吃了要補鉀（吃香蕉、橙子）”；華法林：“固定時間吃（晚上8點），出血了要停藥并聯(lián)系醫(yī)生”；美托洛爾：“不能突然停（會心跳加快），測脈搏低于55次/分要告訴我”。03040201生活方式：個體化、可操作飲食：“一控二增”（控鹽、增鉀、增纖維），推薦食譜（早餐：燕麥粥+煮雞蛋；午餐：清蒸魚+青菜；晚餐：小米粥+豆腐）；活動：“以不喘為度”，推薦散步（每次15分鐘，每日2次）、打太極（慢動作版）；情緒：“每天記錄3件開心事”（張阿姨選了“孫子視頻笑了”“老伴做了我愛吃的菜”），減少激動（避免看情節(jié)緊張的電視?。?。隨訪計劃：明確化、責(zé)任化出院后3天：電話隨訪（詢問尿量、體重、有無不適）；出院后7天：門診復(fù)查（血電解質(zhì)、INR）；出院后30天：心臟超聲（評估雙房大小、充盈壓）。并留下我的護士站電話：“有問題隨時打，我們24小時都有人?！敝贫ā?-7-30”隨訪表：020103040508總結(jié)ONE總結(jié)送走張阿姨那天，她穿著干凈的藍布衫，步伐雖慢但穩(wěn)當(dāng)：“護士，我回家就把鹽罐收起來，每天稱體重記本子上?！笨粗谋秤?，我想起護理RCM患者的這十年——限制型心肌病或許是“沉默”的，但護理工作必須“有聲”