一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)病原生物與免疫學(xué)：免疫治療臨床應(yīng)用課件前言01前言站在護士站的窗前，看著走廊盡頭那扇寫著“免疫治療室”的門被輕輕推開，李叔扶著老伴的手緩緩走出來，臉上掛著三個月前初診時我從未見過的笑意——那是腫瘤標(biāo)志物連續(xù)兩次下降后的釋然。這一幕讓我常想起三年前，那時免疫治療對多數(shù)患者而言還是“新藥傳說”，如今已成為我們腫瘤內(nèi)科護理團隊的“常規(guī)課題”。作為病原生物與免疫學(xué)在臨床轉(zhuǎn)化的重要分支，免疫治療通過激活患者自身免疫系統(tǒng)攻擊病原體或腫瘤細胞，徹底改寫了部分難治性疾病的治療格局。從最早的PD-1/PD-L1抑制劑用于黑色素瘤，到CAR-T細胞療法在血液腫瘤的突破，再到最近在感染性疾病（如慢性乙肝）中的探索，每一步都離不開臨床護理的精準(zhǔn)配合。今天，我想以一位黑色素瘤患者的全程護理為例，和大家聊聊免疫治療臨床應(yīng)用中那些“看不見的關(guān)鍵”——從評估到照護，從風(fēng)險預(yù)警到心靈支持。病例介紹02病例介紹2023年3月，58歲的張敏（化名）因“右足底黑痣破潰6月，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1月”收入我科?；颊呒韧w健，否認糖尿病、高血壓病史，有30年鞋廠工作史（長期接觸化學(xué)染料）。外院活檢提示“皮膚惡性黑色素瘤（Breslow厚度4.2mm，Clark分級Ⅴ級）”，PET-CT顯示右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最大徑2.8cm），基因檢測提示PD-L1表達陽性（CPS評分15），無BRAF、NRAS突變。經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），團隊制定了“手術(shù)切除原發(fā)病灶+淋巴結(jié)清掃+帕博利珠單抗（抗PD-1單抗）輔助免疫治療”方案?；颊哂?月2日完成手術(shù)，術(shù)后第10天開始首次免疫治療（200mg，每3周1次）。我作為責(zé)任護士，從患者入院即參與全程護理，見證了她從“手術(shù)焦慮期”到“免疫治療適應(yīng)期”的轉(zhuǎn)變。病例介紹記得第一次和她溝通時，她攥著床頭卡的手指節(jié)發(fā)白：“護士，這藥真能‘喚醒’我的免疫力？會不會像化療那樣掉頭發(fā)、吃不下飯？”她的問題，正是我們護理工作的起點——既要解答技術(shù)疑問，更要安撫對未知的恐懼。護理評估03護理評估面對免疫治療患者，護理評估需跳出傳統(tǒng)化療護理的框架，更關(guān)注“免疫系統(tǒng)的動態(tài)平衡”。針對張敏，我們從以下維度展開：生理評估基礎(chǔ)狀態(tài)：術(shù)后第10天，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），手術(shù)切口Ⅰ/甲愈合，右下肢無水腫，疼痛VAS評分2分（偶有隱痛）。實驗室指標(biāo)：血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，N58%，L32%）、肝腎功能（ALT28U/L，Cr78μmol/L）、電解質(zhì)（K?4.1mmol/L）均正常；腫瘤標(biāo)志物（S1001.2μg/L，較術(shù)前下降50%）；免疫功能檢測（CD4?T細胞計數(shù)520個/μL，CD8?T細胞計數(shù)380個/μL，處于正常低限）。治療相關(guān)風(fēng)險：免疫治療可能激活過度免疫反應(yīng)，需重點關(guān)注皮膚、胃腸道、肺、內(nèi)分泌等器官的毒性反應(yīng)。心理社會評估患者為家庭主要經(jīng)濟支柱（經(jīng)營小超市），女兒在讀研究生，丈夫從事體力勞動。入院后反復(fù)詢問“治療費用能否報銷”“多久能恢復(fù)工作”，睡眠量表（PSQI）評分7分（輕度睡眠障礙），焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮）。其丈夫雖表面鎮(zhèn)定，但多次私下問我：“她總說身上癢，是不是藥起反應(yīng)了？”提示家庭支持系統(tǒng)存在潛在壓力。認知行為評估患者文化程度為初中，對“免疫治療”的理解僅停留在“增強抵抗力”，誤以為“和打疫苗一樣安全”。經(jīng)初步宣教后，能復(fù)述“可能出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹”，但對“免疫性肺炎”“甲狀腺功能異?！钡冗t發(fā)性毒性缺乏認知，存在“低估風(fēng)險”傾向。護理診斷04護理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們提煉出4項核心護理診斷：焦慮：與疾病預(yù)后不確定、免疫治療不良反應(yīng)未知有關(guān)（SAS評分52分）。有免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的風(fēng)險：與PD-1抑制劑激活自身免疫反應(yīng)有關(guān)（CD4?/CD8?T細胞比例失衡）。知識缺乏：缺乏免疫治療注意事項及自我監(jiān)測的相關(guān)知識（認知評估得分＜60%）。潛在并發(fā)癥：免疫性腸炎、肺炎、甲狀腺功能異常（基于藥物說明書及文獻報道的高風(fēng)險項）。護理目標(biāo)與措施05目標(biāo)設(shè)定短期（治療前2周）：焦慮緩解（SAS評分≤50分），掌握自我監(jiān)測要點；中期（3個月）：未發(fā)生3級及以上irAEs，能規(guī)律完成治療；長期（6個月）：建立“治療-監(jiān)測-生活”的健康管理模式。具體措施焦慮干預(yù)：從“信息差”到“掌控感”個性化宣教：用“免疫細胞戰(zhàn)斗”的比喻解釋藥物機制（“PD-1就像癌細胞給免疫細胞戴的‘眼罩’，藥物是‘摘眼罩’的手”），結(jié)合張敏的手術(shù)病理報告，用紅筆圈出“PD-L1高表達”（提示療效可能更好），降低她對“無效”的擔(dān)憂。同伴支持：安排已完成2周期治療、無嚴重不良反應(yīng)的老患者分享經(jīng)驗。記得那位大姐拉著張敏的手說：“我一開始也怕得失眠，現(xiàn)在每次打完針還能去跳廣場舞——副作用沒那么可怕，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)早處理?！睆埫舢?dāng)天晚上就主動問我要了“不良反應(yīng)記錄卡”。環(huán)境支持：調(diào)整病房為雙人房，與同樣接受免疫治療的患者同住，營造“共同應(yīng)對”的氛圍；指導(dǎo)丈夫參與護理（如協(xié)助記錄體溫、皮疹變化），強化家庭支持。具體措施irAEs預(yù)防：從“被動處理”到“主動監(jiān)測”建立“三維監(jiān)測表”：?時間維度：治療前（基線評估）、治療后24小時（急性反應(yīng)）、治療后7-14天（遲發(fā)性反應(yīng)）、每個周期前（累積效應(yīng)）；?癥狀維度：每日記錄體溫、皮膚（紅斑/瘙癢/脫屑部位）、胃腸道（腹瀉次數(shù)/性狀）、呼吸系統(tǒng)（咳嗽/氣促程度）、內(nèi)分泌（口渴/乏力/體重變化）；?指標(biāo)維度：每2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4），每月復(fù)查胸部CT（肺是irAEs高發(fā)器官）。早預(yù)警技術(shù)：針對張敏CD4?T細胞偏低的情況，重點關(guān)注“低熱+干咳”組合（警惕肺炎），治療第2周她主訴“晨起有點咳，不厲害”，我們立即聽診雙肺（未聞及啰音），查C反應(yīng)蛋白（8mg/L，正常），但仍預(yù)約了胸部高分辨CT，結(jié)果提示“雙肺散在磨玻璃影”，及時予甲潑尼龍20mg/d，3天后癥狀緩解。具體措施知識強化：從“被動接受”到“主動參與”“三步教學(xué)法”：第一步“講給我聽”（用自己的話復(fù)述“出現(xiàn)腹瀉≥3次/天要聯(lián)系醫(yī)生”），第二步“做給我看”（示范如何用手機拍照記錄皮疹變化），第三步“反饋修正”（針對錯誤認知，如“皮疹癢不能抓”進行強調(diào)）?？梢暬ぞ撸褐谱鳌懊庖咧委熜≠N士”卡片（正面是“需立即就診的癥狀”：高熱＞38.5℃、呼吸困難、持續(xù)腹瀉等；背面是“日常注意事項”：避免活疫苗接種、均衡飲食、適度運動），張敏出院時說：“我把卡片貼在冰箱上，老伴每天買菜前都看一眼?！辈l(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理免疫治療的魅力在于“精準(zhǔn)激活”，但“過猶不及”的免疫反應(yīng)可能導(dǎo)致器官損傷。在張敏的治療過程中，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：皮膚毒性（最常見，發(fā)生率30%-40%）張敏在第2周期治療后第5天，雙側(cè)手背出現(xiàn)散在紅斑，伴輕度瘙癢（CTCAE1級）。我們立即指導(dǎo)：①避免日曬（外出戴防曬手套）；②用溫水清潔（禁用肥皂）；③局部涂抹不含酒精的保濕霜；④口服氯雷他定10mgqd。3天后紅斑消退，未進展。需特別注意：若出現(xiàn)大皰、表皮剝脫（3級以上），需立即停用免疫治療并予激素沖擊。免疫性肺炎（致死率較高，需警惕）如前所述，張敏在第2周期后出現(xiàn)干咳，CT提示磨玻璃影（2級肺炎）。護理上除遵醫(yī)囑使用激素外，重點監(jiān)測：①呼吸頻率（每4小時1次）；②指脈氧（維持≥95%）；③咳嗽性質(zhì)（有無痰中帶血）。同時指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸），避免受涼（病房溫度保持22-24℃）。內(nèi)分泌毒性（隱匿性強，易漏診）第4周期治療前，張敏主訴“最近總覺得累，胃口也不好”，查TSH8.2mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T410.5pmol/L（正常12-22），診斷為“甲狀腺功能減退”（1級）。我們協(xié)助醫(yī)生予左甲狀腺素鈉片50μgqd，并指導(dǎo)：①早餐前1小時空腹服藥；②每月復(fù)查甲狀腺功能；③觀察有無怕冷、水腫加重（提示劑量不足）。健康教育07健康教育出院前一天，張敏把“免疫治療護理手冊”翻得卷了邊，問我：“護士，我回家后要是發(fā)燒38℃，是先物理降溫還是直接來醫(yī)院？”這正是健康教育要達到的效果——讓患者成為自己的“第一護理員”。我們的宣教聚焦3個“關(guān)鍵點”：“什么時候必須就醫(yī)”用“紅色警戒線”強調(diào)：①發(fā)熱＞38.5℃或持續(xù)＞24小時；②腹瀉＞5次/天或含黏液膿血；③呼吸困難（爬2層樓即氣促）；④皮膚出現(xiàn)大皰、剝脫；⑤意識模糊、嚴重頭痛（警惕免疫性腦炎）?！叭粘Ｔ趺醋晕夜芾怼憋嬍常罕苊馍洹⑿晾保ń档湍c道刺激），增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、豆制品）支持免疫細胞再生；1運動：每天30分鐘低強度活動（散步、太極拳），避免過度勞累（免疫激活期需“休養(yǎng)生息”）；2用藥：禁用布洛芬（可能加重胃腸道反應(yīng)），如需用其他藥物（如感冒藥），需提前咨詢主管醫(yī)生（避免干擾免疫應(yīng)答）。3“心理怎么調(diào)適”指導(dǎo)患者及家屬使用“情緒日記”：每天記錄3件“小確幸”（如“女兒今天視頻時笑了”“早上看到花開了”），用正向反饋對抗焦慮。張敏出院時說：“我現(xiàn)在每天寫完日記，都覺得這一天沒白過?！笨偨Y(jié)08總結(jié)站在2024年的春天，看著張敏完成第6周期治療后復(fù)查的CT——腹股溝淋巴結(jié)縮小至1.2cm，S100降至0.8μg/L，我常想起剛?cè)朐簳r她眼里的迷茫。免疫治療的成功，從來不是“藥到病除”的神話，而是“醫(yī)療-護理-患者”三方的精密配合：醫(yī)生制定方案，護士把控細節(jié)，患者積極參與。在這個過程中，我們既是“監(jiān)測者”（盯著每一個生命體征的波動），也是“