202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：術(shù)后胃管護(hù)理課件01PARTONE前言前言站在護(hù)士站的玻璃窗前，看著23床王大爺正皺著眉頭揪著鼻根處的胃管，我輕輕走過(guò)去。這是他術(shù)后第3天，胃癌根治術(shù)后留置的胃管讓他喉嚨發(fā)緊、鼻咽部火辣辣地疼，他小聲嘟囔：“這管子啥時(shí)候能拔？比手術(shù)還遭罪?！蔽叶紫聛?lái)，一邊調(diào)整他鼻前庭的膠布，一邊想起自己剛上班時(shí)第一次給患者插胃管的場(chǎng)景——手抖得連石蠟油都擠多了，帶教老師拍著我肩膀說(shuō)：“胃管不是冰冷的管子，它是連接患者術(shù)后康復(fù)的‘生命線’?！毙g(shù)后胃管護(hù)理，看似是基礎(chǔ)操作，實(shí)則是外科護(hù)理中“細(xì)節(jié)決定成敗”的典型。從食管癌到胃癌，從胰十二指腸切除到腹部外傷術(shù)后，胃腸減壓是降低吻合口瘺、預(yù)防腹脹、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我曾見過(guò)因胃管固定不牢導(dǎo)致脫管后緊急重插的手忙腳亂，也見證過(guò)因每日認(rèn)真沖洗胃管避免了堵管的順利康復(fù)。今天，我想用臨床真實(shí)案例為線索，和大家聊聊這根“小管子”背后的“大文章”。02PARTONE病例介紹病例介紹先從上個(gè)月我管過(guò)的一位患者說(shuō)起。68歲的李阿姨，因“進(jìn)展期胃竇癌”于2024年3月15日行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)+畢Ⅱ式吻合”，術(shù)中留置16號(hào)硅膠胃管（復(fù)爾凱鼻胃管），末端接負(fù)壓吸引器。術(shù)后返回病房時(shí)，患者意識(shí)清醒，主訴“喉嚨痛、惡心”，鼻前庭可見少量滲液，胃管固定膠布邊緣卷起，引流袋內(nèi)有淡血性液體約80ml。術(shù)后第1天，李阿姨出現(xiàn)腹脹，聽診腸鳴音弱（1-2次/分），胃管引流液為草綠色，量約350ml；術(shù)后第2天，她因翻身時(shí)牽拉胃管，導(dǎo)致管道滑出約5cm，經(jīng)評(píng)估未完全脫出，但固定處皮膚發(fā)紅；術(shù)后第4天，腸鳴音恢復(fù)至4次/分，引流液轉(zhuǎn)為清亮淡黃色，量200ml，符合拔管指征，順利拔管后當(dāng)日試飲水無(wú)不適。這個(gè)病例貫穿了術(shù)后胃管護(hù)理的核心問(wèn)題：如何判斷胃管有效性？如何預(yù)防脫管、堵管？如何評(píng)估患者舒適度并干預(yù)？接下來(lái)，我們就從護(hù)理評(píng)估開始拆解。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的“指南針”。面對(duì)留置胃管的患者，我習(xí)慣從“三層面、五維度”系統(tǒng)評(píng)估——層面：患者整體狀態(tài)生命體征：血壓、心率是否穩(wěn)定？術(shù)后早期若出現(xiàn)心率增快、血壓下降，需警惕是否因胃腸液大量丟失導(dǎo)致低血容量（正常每日胃液分泌約1500-2500ml，胃管引流過(guò)多可能引發(fā)電解質(zhì)紊亂）。意識(shí)與配合度：清醒患者能主訴不適（如咽痛、惡心），但老年患者或術(shù)后鎮(zhèn)痛患者可能表達(dá)模糊，需觀察非語(yǔ)言信號(hào)（如皺眉、吞咽頻繁）。第二層面：胃管本身狀態(tài)位置驗(yàn)證：這是最容易被忽視卻最關(guān)鍵的一步！我曾見過(guò)外院轉(zhuǎn)來(lái)的患者，胃管誤入肺內(nèi)未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)——術(shù)后常規(guī)用“三種方法”驗(yàn)證：①抽吸胃液（最可靠）；②聽氣過(guò)水聲（50ml空氣快速注入，胃部聞及氣過(guò)水聲）；③胸片（金標(biāo)準(zhǔn)，但非必要不頻繁使用）。李阿姨術(shù)后返回病房時(shí)，我立即回抽見淡血性液體，確認(rèn)在胃內(nèi)。層面：患者整體狀態(tài)固定情況：觀察膠布是否松脫、鼻翼處皮膚有無(wú)壓紅（硅膠胃管雖柔軟，但持續(xù)壓迫仍可能導(dǎo)致壓瘡）。李阿姨術(shù)后第2天膠布卷起，就是因?yàn)槌龊购笳承韵陆?。引流情況：看顏色（術(shù)后早期淡血性→草綠色膽汁→清亮淡黃色）、量（正常每日200-500ml，突然增多可能提示梗阻，突然減少需警惕堵管或脫管）、性質(zhì)（有無(wú)咖啡渣樣物質(zhì)提示出血，有無(wú)食物殘?jiān)崾疚概趴照系K）。第三層面：患者主觀感受“管子磨得喉嚨疼”“總想吐”是最常見主訴。需評(píng)估疼痛程度（用數(shù)字評(píng)分法，李阿姨咽痛評(píng)分3分）、惡心頻率（是否與體位改變相關(guān)）、是否影響睡眠。這些信息直接關(guān)系到后續(xù)舒適度護(hù)理的調(diào)整。層面：患者整體狀態(tài)通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，我們才能發(fā)現(xiàn)：李阿姨術(shù)后第1天的腹脹，可能與胃管引流不暢（引流液量雖達(dá)標(biāo)，但胃內(nèi)積氣未完全排出）有關(guān)；術(shù)后第2天的脫管傾向，與固定方法不當(dāng)（普通膠布未采用“高舉平臺(tái)法”）有關(guān)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，術(shù)后胃管患者常見的護(hù)理診斷可歸納為四類：無(wú)效性胃腸減壓與胃管堵塞、位置不當(dāng)或負(fù)壓不足有關(guān)依據(jù)：李阿姨術(shù)后第1天腹脹，腸鳴音弱，胃管引流液雖為草綠色但量未達(dá)預(yù)期（正常應(yīng)＞300ml），經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引器壓力不足（正確負(fù)壓應(yīng)為-15至-20mmHg，當(dāng)時(shí)僅-10mmHg）。舒適度改變：咽喉部疼痛、鼻咽部不適與胃管刺激黏膜、頻繁吞咽有關(guān)依據(jù)：患者主訴咽痛評(píng)分3分，可見咽部充血，鼻前庭皮膚發(fā)紅（胃管反復(fù)摩擦所致）。有體液不足的危險(xiǎn)與胃液持續(xù)丟失、攝入不足有關(guān)依據(jù)：術(shù)后前3天患者禁食，每日胃管引流約300-400ml，需警惕低鉀、低氯性堿中毒（需結(jié)合血電解質(zhì)結(jié)果）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏胃管自我護(hù)理知識(shí)與疾病認(rèn)知不足、首次留置胃管有關(guān)依據(jù)：李阿姨術(shù)后第2天翻身時(shí)未保護(hù)胃管導(dǎo)致滑出，詢問(wèn)后發(fā)現(xiàn)她不了解“翻身時(shí)需用手固定胃管”的注意事項(xiàng)。這些診斷不是孤立的，比如“無(wú)效性胃腸減壓”可能加重“舒適度改變”（腹脹引發(fā)惡心，惡心又導(dǎo)致頻繁吞咽，加重咽痛），而“知識(shí)缺乏”可能誘發(fā)“脫管”這一并發(fā)癥。因此，護(hù)理措施需要環(huán)環(huán)相扣。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“3+2”護(hù)理目標(biāo)（3個(gè)短期目標(biāo)，2個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)），并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施：短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)胃管引流通暢，每日引流量維持在300-500ml，腹脹緩解（腸鳴音≥3次/分）。目標(biāo)2：患者咽痛評(píng)分≤2分，鼻前庭皮膚無(wú)破損。目標(biāo)3：患者及家屬掌握“翻身時(shí)固定胃管”“報(bào)告異常引流”的方法。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后4-7天）目標(biāo)1：胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣），符合拔管指征（引流液清亮、量＜200ml/日、腸鳴音活躍）。目標(biāo)2：拔管后無(wú)誤吸、腹脹等并發(fā)癥，順利過(guò)渡到經(jīng)口飲食。具體護(hù)理措施：保障胃腸減壓有效性——“三查兩調(diào)”短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）查位置：每班用回抽胃液法驗(yàn)證（避免頻繁注氣增加患者不適），發(fā)現(xiàn)無(wú)胃液抽出時(shí)，先調(diào)整患者體位（半臥位→左側(cè)臥位），再緩慢向外輕拉1-2cm（禁止暴力回抽）。查通暢：每4小時(shí)用20ml生理鹽水低壓沖洗（壓力過(guò)大可能損傷胃黏膜），沖洗時(shí)觀察是否有阻力（李阿姨術(shù)后第1天沖洗時(shí)阻力大，回抽見少量食物殘?jiān)?，沖洗后引流液量增加至400ml，腹脹緩解）。查負(fù)壓：每2小時(shí)檢查吸引器壓力，確保在-15mmHg左右（壓力過(guò)低無(wú)法有效引流，過(guò)高可能導(dǎo)致胃黏膜吸附堵塞管腔）。調(diào)體位：協(xié)助患者取半臥位（30-45），利用重力促進(jìn)胃內(nèi)容物引流，同時(shí)減少反流風(fēng)險(xiǎn)。短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）調(diào)長(zhǎng)度：標(biāo)記胃管插入深度（李阿姨插入深度為55cm，在鼻翼處用記號(hào)筆標(biāo)記，發(fā)現(xiàn)滑出5cm后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，評(píng)估是否需重插）。改善舒適度——“潤(rùn)、松、換”三步法潤(rùn)：每日3次用生理鹽水棉球濕潤(rùn)口唇、鼻腔，咽喉部疼痛明顯時(shí)，用噴霧型含漱液（如復(fù)方氯己定）噴咽（李阿姨使用后咽痛評(píng)分從3分降至2分）。松：固定胃管時(shí)采用“高舉平臺(tái)法”（3M膠布先在鼻梁處粘成“橋”，再將胃管固定于“橋”上），避免膠布直接壓迫皮膚；每日更換膠布1次，更換時(shí)用液體敷料涂抹鼻前庭（預(yù)防壓瘡，李阿姨鼻前庭皮膚3天后紅腫消退）。換：胃管材質(zhì)選擇很重要！硅膠胃管（如復(fù)爾凱）比橡膠管更柔軟、生物相容性好，可減少黏膜刺激（李阿姨使用的就是硅膠管，比我之前管過(guò)的橡膠管患者咽痛程度輕）。短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）預(yù)防體液不足——“量出為入，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（胃管引流量+尿量+嘔吐量=出量；靜脈輸液量=入量），每日評(píng)估出入量是否平衡（李阿姨術(shù)后前3天入量3000ml，出量2800ml，基本平衡）。遵醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血氯），發(fā)現(xiàn)低鉀（＜3.5mmol/L）時(shí)及時(shí)補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，尿量＞40ml/h時(shí)靜脈補(bǔ)鉀）。健康指導(dǎo)——“示范+反述”強(qiáng)化記憶示范：我握著李阿姨的手，演示翻身時(shí)如何用左手固定胃管（距鼻翼5cm處），右手扶床欄轉(zhuǎn)身；咳嗽時(shí)如何用手按壓胃管（避免沖擊性牽拉）。短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）反述：讓李阿姨復(fù)述“如果引流液變成紅色/突然變多，要立即叫護(hù)士”，確認(rèn)她理解后，在床頭貼“胃管護(hù)理”提示卡（內(nèi)容包括：勿自行拔管、翻身時(shí)固定、異常情況報(bào)告）。這些措施實(shí)施后，李阿姨術(shù)后第3天腸鳴音恢復(fù)至4次/分，引流液清亮，第4天順利拔管——這不是偶然，而是每個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)的“量變”積累成的“質(zhì)變”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后胃管護(hù)理中，最讓護(hù)士緊張的就是并發(fā)癥。我總結(jié)了“四大常見并發(fā)癥”的觀察要點(diǎn)和處理對(duì)策，這些都是從臨床教訓(xùn)中“長(zhǎng)”出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)：堵管——最常見的“小麻煩”表現(xiàn)：引流液突然減少或無(wú)引流，沖洗時(shí)阻力大，患者腹脹加重。原因：胃內(nèi)容物（如食物殘?jiān)?、血塊）堵塞管腔，或胃管打折、扭曲。處理：先調(diào)整體位（左側(cè)臥位），再用20ml生理鹽水緩慢沖洗（可重復(fù)2-3次）；若仍不通，可能需要更換胃管（避免暴力沖洗導(dǎo)致胃黏膜損傷）。李阿姨術(shù)后第1天就遇到堵管，及時(shí)沖洗后解決，這提醒我們“定時(shí)沖洗”比“堵了再?zèng)_”更有效。脫管——最危險(xiǎn)的“意外”表現(xiàn)：胃管滑出長(zhǎng)度＞5cm，或完全脫出，患者主訴“喉嚨突然輕松”。原因：固定不牢（膠布松脫）、患者躁動(dòng)（疼痛、失眠）、翻身時(shí)牽拉。處理：若部分脫出（滑出＜10cm），需立即報(bào)告醫(yī)生，評(píng)估是否在胃內(nèi)（回抽胃液確認(rèn)）；若完全脫出，禁止自行回插（可能損傷吻合口），需醫(yī)生重新評(píng)估是否需要重插。我曾遇到一位患者夜間自行拔管，當(dāng)時(shí)他因疼痛躁動(dòng)，家屬未及時(shí)制止——這提示我們：躁動(dòng)患者需適當(dāng)約束（經(jīng)家屬同意），并加強(qiáng)夜間巡視。反流誤吸——最致命的“隱藏風(fēng)險(xiǎn)”表現(xiàn)：患者突然嗆咳、呼吸急促，聽診肺部有濕啰音，嚴(yán)重時(shí)發(fā)紺。原因：胃管位置過(guò)高（未達(dá)胃竇部）、負(fù)壓不足、患者平臥位。處理：立即將患者頭偏向一側(cè)，清理口腔分泌物，必要時(shí)吸痰；高流量吸氧，通知醫(yī)生；預(yù)防措施包括：保持半臥位、確保胃管在胃內(nèi)（插入深度：前額發(fā)際至劍突，約45-55cm）、避免一次性沖洗液過(guò)多（≤20ml/次）。鼻黏膜損傷——最易被忽視的“慢性傷害”表現(xiàn)：鼻前庭皮膚發(fā)紅、破損，甚至出血，患者主訴“鼻子疼”。原因：胃管反復(fù)摩擦、膠布過(guò)敏、固定過(guò)緊。處理：每日用生理鹽水清潔鼻腔，涂抹水膠體敷料（如安普貼）保護(hù)皮膚；更換為低敏膠布（如3M透氣膠布）；調(diào)整胃管固定張力（以能插入1指為宜）。這些并發(fā)癥就像“地雷”，但只要我們“眼勤、手勤、嘴勤”（勤觀察、勤調(diào)整、勤指導(dǎo)），90%以上都能預(yù)防。07PARTONE健康教育健康教育拔管不是護(hù)理的終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。健康教育要“分階段、個(gè)性化”，我習(xí)慣用“拔管前-拔管時(shí)-拔管后”三段式指導(dǎo)：拔管前（1-2天）告訴患者：“明天可能拔管，拔管時(shí)會(huì)讓您深吸氣，然后快速拔出，可能有點(diǎn)喉嚨癢，不要咳嗽?！睖p少焦慮（李阿姨拔管前一直擔(dān)心“會(huì)不會(huì)疼”，提前解釋后她放松了很多）。指導(dǎo)家屬：“拔管后2小時(shí)內(nèi)不要吃東西，先喝溫水（每次5-10ml），沒(méi)有嗆咳再慢慢加量?！卑喂軙r(shí)操作中與患者溝通：“現(xiàn)在深吸一口氣……好，慢慢呼氣，管子出來(lái)了！”（李阿姨拔管后笑著說(shuō)：“比插的時(shí)候舒服多了！”）拔管后（1-3天）飲食指導(dǎo)：從溫水→米湯→半流食（如粥、蛋羹）→軟食過(guò)渡，避免產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){）、刺激性食物（如辣椒）。異常信號(hào)提醒：“如果出現(xiàn)腹脹、嘔吐、發(fā)熱，一定要及時(shí)告訴醫(yī)生?！保ɡ畎⒁贪喂芎蟮?天吃了少量面條，無(wú)不適，第3天開始吃軟米飯，恢復(fù)順利）。健康教育的關(guān)鍵是“讓患者成為自己的護(hù)士”，只有他們理解了胃管的意義，才能主動(dòng)配合護(hù)理——這比我們“被動(dòng)處理問(wèn)題”更有效。08PARTONE總結(jié)總結(jié)站在李阿姨的病床前，看她握著家屬的手喝著小米粥，我想起帶教老師的話：“胃管護(hù)理，護(hù)的是管子，更是人心。”從評(píng)