一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：電擊傷脫離電源課件01前言O(shè)NE前言我在急診重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年，見(jiàn)過(guò)太多因意外受傷的患者，但每次遇到電擊傷病例，總讓我神經(jīng)緊繃——電流看不見(jiàn)、摸不著，卻能在瞬間摧毀人體的正常功能。記得有位老主任曾說(shuō)：“電擊傷的急救，第一步不是心肺復(fù)蘇，而是讓患者真正‘脫離電源’。這一步做不好，后續(xù)所有搶救都是徒勞?！边@些年，我參與過(guò)建筑工地工人被漏電腳手架擊中的急救，也處理過(guò)兒童誤觸插座的險(xiǎn)情。逐漸明白：“脫離電源”絕非簡(jiǎn)單的“拉開(kāi)關(guān)”或“拽電線”，它需要施救者快速判斷電源類型、選擇安全工具、避免二次傷害，更考驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)急協(xié)調(diào)能力。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的搶救案例為線索，和大家聊聊電擊傷急救中最關(guān)鍵的“脫離電源”技能，以及圍繞這一步展開(kāi)的整體護(hù)理流程。02病例介紹ONE病例介紹去年7月的一個(gè)傍晚，急診室的電話突然響起：“120派車，XX工地有工人被電擊，意識(shí)不清！”我和同事帶著急救箱沖下樓時(shí)，還能聞到空氣中彌漫的焦糊味。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，32歲的王師傅趴在腳手架旁，右手緊握著一根裸露的電線——后來(lái)才知道，他正用手持電鉆作業(yè)，電鉆線路老化漏電，電流順著金屬鉆頭直入右手。工友試圖用手拽他，結(jié)果自己也被“彈”開(kāi)，好在反應(yīng)快沒(méi)造成連鎖傷害。我湊近觀察：王師傅雙眼半睜，呼之不應(yīng)，右手掌中心有硬幣大小的焦黑創(chuàng)面，邊緣皮膚紅白相間；左手背貼在金屬腳手架上，有片狀的灼傷，衣物在右肩處被電流擊穿，露出暗紅色的皮下組織。觸摸頸動(dòng)脈，搏動(dòng)微弱（約120次/分）；胸廓起伏不規(guī)律，呼吸淺快（30次/分）。最危險(xiǎn)的是——那根電線還在滋滋冒火星，王師傅的身體仍與電源連通！“快！先斷電！”我大喊一聲?，F(xiàn)場(chǎng)電工沖過(guò)去拉總閘，但工地臨時(shí)用電箱在50米外，等他跑到，王師傅可能已多承受數(shù)秒電流。這時(shí)候，必須爭(zhēng)分奪秒。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)電擊傷患者，護(hù)理評(píng)估必須分“現(xiàn)場(chǎng)”“全身”“局部”三個(gè)層面同步進(jìn)行，而“能否安全脫離電源”是所有評(píng)估的前提。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：先保施救者安全首先判斷電源類型：王師傅接觸的是220V民用交流電（電鉆常見(jiàn)電壓），但電流通過(guò)金屬腳手架形成了“傳導(dǎo)路徑”，導(dǎo)致他身體成為導(dǎo)體。此時(shí)，電線仍帶電，若直接用手觸碰患者或電線，施救者也會(huì)觸電。接著評(píng)估環(huán)境危險(xiǎn)因素：工地地面有積水（剛下過(guò)小雨），金屬工具散落，增加了電流擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)；患者周圍3米內(nèi)有其他工人，需立即疏散，避免連鎖觸電。全身評(píng)估：警惕“表面輕傷，內(nèi)臟重創(chuàng)”1電擊傷的可怕之處在于“入口小、損傷深”。王師傅雖然意識(shí)不清，但并非單純“昏迷”——電流穿過(guò)右手→胸腔→左手（經(jīng)腳手架導(dǎo)出），可能已損傷心臟、脊髓和內(nèi)臟。2生命體征：心率120次/分（竇性心動(dòng)過(guò)速），血壓90/55mmHg（低血容量或心肌受損），血氧飽和度88%（可能肺損傷或通氣不足）；3意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分8分（睜眼2分，語(yǔ)言2分，運(yùn)動(dòng)4分），提示中重度腦損傷；4體表燒傷：右手掌（入口）焦痂中心，周圍有“電流標(biāo)記”（紅白相間的樹(shù)枝狀花紋）；左手背（出口）呈片狀淺II度燒傷，皮膚起水皰；5潛在損傷：患者左下肢肌力0級(jí)（無(wú)法自主活動(dòng)），懷疑脊髓損傷；心前區(qū)聽(tīng)診有早搏（每分鐘3-5次），提示心肌電活動(dòng)紊亂。局部評(píng)估：精準(zhǔn)定位電流路徑電流入口多為“致密組織”（如手掌、足底），出口多在“接觸導(dǎo)體處”（如本例的左手背接觸腳手架）。觀察入口創(chuàng)面：中心碳化（黑色），周圍因電流熱效應(yīng)形成凝固性壞死（白色），最外層是充血帶（紅色），這三層結(jié)構(gòu)是典型的“電流燒傷三聯(lián)征”。出口創(chuàng)面則更彌散，因?yàn)殡娏鲾U(kuò)散時(shí)能量減弱，但損傷范圍可能更大（本例左手背燒傷面積約3%TBSA）。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：心律失常、急性腎損傷、肢體壞死（與心肌細(xì)胞損傷、肌紅蛋白尿、血管內(nèi)血栓形成有關(guān)）。皮膚完整性受損（與電流燒傷導(dǎo)致表皮、真皮缺損有關(guān)）；急性疼痛（與電流熱損傷、組織壞死有關(guān)）；低效性呼吸型態(tài)（與電流損傷呼吸中樞或肋間肌有關(guān)）；有繼續(xù)觸電的危險(xiǎn)（與未完全脫離帶電物體、環(huán)境存在導(dǎo)電介質(zhì)有關(guān)）；基于評(píng)估結(jié)果，王師傅的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)，其中“有繼續(xù)觸電的危險(xiǎn)”是最緊急的優(yōu)先項(xiàng)：EDCBAF05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE首要目標(biāo)：30秒內(nèi)安全脫離電源措施：斷電優(yōu)先：立即呼叫現(xiàn)場(chǎng)電工切斷總電源（本例因電箱遠(yuǎn)，同步進(jìn)行下一步）；絕緣分離：用干燥的木棍（現(xiàn)場(chǎng)找到的腳手架木板）從王師傅右手下方插入，將電線“撬”離手掌（注意：不能用金屬或潮濕工具）；轉(zhuǎn)移體位：確認(rèn)電源切斷后，戴絕緣手套（或用干燥衣物包裹手部），將患者平移至干燥地面，避免身體與其他金屬接觸；環(huán)境隔離：在患者周圍設(shè)置警戒帶，標(biāo)注“高壓危險(xiǎn)”，防止無(wú)關(guān)人員靠近。這一步我至今記憶猶新：當(dāng)木棍撬動(dòng)電線的瞬間，王師傅的右手掌發(fā)出“滋啦”一聲，焦痂脫落了一小塊，露出下面滲血的創(chuàng)面——如果晚10秒，電流可能已深入破壞他的屈指肌腱。短期目標(biāo)（0-2小時(shí)）：穩(wěn)定生命體征措施：呼吸支持：立即開(kāi)放氣道（仰頭提頦法，清除口腔分泌物），高流量吸氧（6L/min），若呼吸暫停則行球囊面罩通氣（本例呼吸淺快，未達(dá)插管指征）；循環(huán)支持：建立兩條靜脈通路（上肢未燒傷處），快速補(bǔ)液（乳酸林格液1000ml/h），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）維持在8-12cmH?O，預(yù)防低血容量性休克；心臟監(jiān)護(hù)：連接除顫儀（本例心電圖顯示頻發(fā)室性早搏，未出現(xiàn)室顫，予利多卡因50mg靜脈推注）；創(chuàng)面處理：用無(wú)菌紗布覆蓋燒傷部位（不強(qiáng)行剝離焦痂），避免感染；左手背水皰用無(wú)菌注射器低位抽吸（保留皰皮）。長(zhǎng)期目標(biāo)（24-72小時(shí)）：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)措施：神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估肢體肌力、感覺(jué)（本例左下肢肌力逐漸恢復(fù)至2級(jí)，提示脊髓損傷為可逆性）；腎功能保護(hù)：監(jiān)測(cè)尿量（保持≥0.5ml/kg/h），堿化尿液（靜脈滴注5%碳酸氫鈉），預(yù)防肌紅蛋白堵塞腎小管；疼痛管理：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛（本例最高7分），予芬太尼靜脈泵注（2μg/kg/h），聯(lián)合非藥物干預(yù)（音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練）；心理支持：王師傅清醒后反復(fù)說(shuō)“手廢了，沒(méi)法干活”，我們聯(lián)系其家屬陪伴，邀請(qǐng)康復(fù)師現(xiàn)場(chǎng)演示手部功能鍛煉，幫助他建立信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電擊傷的并發(fā)癥往往“潛伏”在看似穩(wěn)定的表象下，需要護(hù)士“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。心律失常：最兇險(xiǎn)的“隱形殺手”王師傅入院后第3小時(shí)，心電圖突然出現(xiàn)“R-on-T”現(xiàn)象（室性早搏落在T波上），這是室顫的前兆！我們立即推注胺碘酮150mg，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（每15分鐘記錄1次）。后來(lái)才知道，電流直接損傷了他的心肌細(xì)胞，導(dǎo)致復(fù)極異常。護(hù)理要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)≥72小時(shí)（即使入院時(shí)心電圖正常）；準(zhǔn)備除顫儀、急救藥品（利多卡因、胺碘酮）在床旁；避免患者情緒激動(dòng)（疼痛、焦慮會(huì)誘發(fā)心律失常）。急性腎損傷：被“忽略”的危機(jī)電流破壞肌肉組織會(huì)釋放大量肌紅蛋白，若未及時(shí)處理，會(huì)堵塞腎小管。王師傅入院后6小時(shí)，尿量降至20ml/h，尿色呈“茶色”（肌紅蛋白尿）。我們立即加快補(bǔ)液（200ml/h），并靜脈輸注甘露醇（125mlq8h）利尿，3天后尿量恢復(fù)正常。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測(cè)尿色、尿比重；遵醫(yī)囑堿化尿液（維持尿pH≥6.5）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。感染：從創(chuàng)面到全身的“連鎖反應(yīng)”王師傅右手掌焦痂下有滲液（入院48小時(shí)后），細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌。我們每天用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面，覆蓋銀離子敷料（抑制細(xì)菌生長(zhǎng)），并抬高患肢（促進(jìn)血液回流）。幸運(yùn)的是，他沒(méi)有發(fā)展為敗血癥。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格無(wú)菌操作（換藥時(shí)戴手套、口罩）；觀察創(chuàng)面是否紅腫、滲液、異味；監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（體溫>38.5℃或WBC>12×10?/L需警惕）。07健康教育ONE健康教育電擊傷的“可預(yù)防性”遠(yuǎn)高于“可治愈性”。在王師傅康復(fù)出院前，我們針對(duì)他、工友和家屬做了分層健康教育。普通公眾：防患于未“觸”家庭用電：不用濕手拔插插頭，不私拉亂接電線，定期檢查插座（特別是老舊房屋）；兒童防護(hù)：將插座安裝在兒童夠不到的位置，使用防觸電保護(hù)蓋；意外應(yīng)對(duì)：發(fā)現(xiàn)有人觸電，先喊“別碰他！”，再找絕緣工具（干燥木棍、塑料椅）挑開(kāi)電線，或立即斷電。030102高危職業(yè)（如建筑工人）：安全操作是底線設(shè)備檢查：作業(yè)前檢查電鉆、電焊機(jī)等工具的電線是否破損（用絕緣膠布包裹無(wú)效，必須更換）；環(huán)境防護(hù)：雨天避免在潮濕環(huán)境使用電動(dòng)工具，金屬腳手架需接地（本例就是因未接地導(dǎo)致電流擴(kuò)散）；培訓(xùn)演練：每季度進(jìn)行“觸電急救”模擬訓(xùn)練（重點(diǎn)練習(xí)“絕緣分離”“斷電流程”）?；颊呒凹覍伲嚎祻?fù)期的“細(xì)節(jié)管理”王師傅出院時(shí)，我們給他一張“康復(fù)提醒卡”：01創(chuàng)面護(hù)理：避免抓撓，每日用生理鹽水清洗（痂皮自然脫落，不強(qiáng)行撕脫）；02功能鍛煉：右手從“握拳-放松”開(kāi)始（每日3組，每組10次），逐步增加握力球訓(xùn)練；03復(fù)診指標(biāo)：若出現(xiàn)胸痛、少尿、肢體麻木，立即就診（可能是遲發(fā)性心肌損傷或神經(jīng)損傷）。0408總結(jié)ONE總結(jié)回想起王師傅出院那天，他舉著右手說(shuō)：“護(hù)士，我能捏起筷子了！”那一刻，我更深刻理解了“脫離電源”這一步的重量——它不僅是急救的起點(diǎn)，更是患者能否