一、前言演講人2025-12-15

01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“住院”到“出院”的全程陪伴08總結(jié)目錄

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：食管癌CT診斷課件01ONE前言

前言作為一名從事影像診斷與臨床護(hù)理工作十余年的從業(yè)者，我常被年輕醫(yī)護(hù)問到：“食管癌的CT診斷到底該看什么？”這個(gè)問題看似簡單，實(shí)則關(guān)聯(lián)著從影像特征到臨床護(hù)理的全鏈條思維。食管癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率在消化道腫瘤中居第二位，死亡率更是位列前五。早期診斷與精準(zhǔn)評估直接影響患者的治療方案選擇和預(yù)后——而CT檢查，正是目前評估食管癌浸潤深度、周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的“核心工具”。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著一張模糊的CT片說：“食管是根‘軟管子’，藏在縱隔里，胃鏡能看黏膜，卻摸不清外侵；超聲內(nèi)鏡穿透深度有限，而CT能‘切開’胸腔，讓我們看到腫瘤與主動(dòng)脈、氣管的關(guān)系，這對手術(shù)可行性判斷太重要了?！边@句話我記了十幾年。如今，隨著多排螺旋CT和三維重建技術(shù)的普及，我們不僅能清晰顯示食管壁增厚的范圍（正常食管壁厚度≤3mm，超過5mm就要警惕），還能通過增強(qiáng)掃描觀察腫瘤血供、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至預(yù)判放化療效果。

前言但影像診斷從來不是“看圖說話”，它需要與臨床護(hù)理、患者個(gè)體情況緊密結(jié)合。今天，我們就通過一個(gè)真實(shí)病例，從CT影像特征出發(fā)，串聯(lián)起護(hù)理評估、診斷及全程照護(hù)的邏輯，希望能幫大家建立“影像-臨床-護(hù)理”的整體思維。02ONE病例介紹

病例介紹2023年3月，我在胸外科參與護(hù)理的62歲患者王師傅，是個(gè)典型的食管癌病例。他是河南安陽人，一輩子愛吃熱湯面、腌菜，半年前開始覺得“吃飯堵”，起初是吃饅頭噎，后來喝粥也得慢慢咽，體重3個(gè)月掉了15斤。家屬說他“脾氣越來越躁，夜里總翻來覆去嘆氣”。門診胃鏡提示：食管中段見一5cm×4cm潰瘍型腫物，活檢病理為鱗狀細(xì)胞癌。為進(jìn)一步評估腫瘤分期，我們?yōu)樗隽诵馗共吭鰪?qiáng)CT（層厚0.625mm，動(dòng)脈期+靜脈期掃描）。當(dāng)我在影像科電腦前調(diào)出CT圖像時(shí)，屏幕上的細(xì)節(jié)讓我倒吸一口涼氣：食管中段管壁明顯增厚（最厚處約1.2cm），呈不均勻強(qiáng)化（腫瘤血供豐富區(qū)強(qiáng)化明顯，壞死區(qū)呈低密度），管腔狹窄成一條細(xì)縫；更關(guān)鍵的是，腫瘤外膜模糊，

病例介紹與左側(cè)主支氣管后壁分界不清——這提示腫瘤可能突破食管外膜，侵犯鄰近氣管（T4a期）；縱隔內(nèi)（4R區(qū)、7區(qū)）可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)（最大短徑1.1cm），呈環(huán)形強(qiáng)化（轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)典型表現(xiàn)）；肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶。結(jié)合CT結(jié)果，多學(xué)科會診（MDT）認(rèn)為腫瘤局部晚期（cT4aN1M0），直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，建議先做新輔助放化療，再評估手術(shù)可能。這個(gè)病例像一把“鑰匙”，讓我們從CT影像中讀出了腫瘤的“侵略性”，也為后續(xù)護(hù)理重點(diǎn)（如營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防）提供了關(guān)鍵依據(jù)。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對王師傅這樣的患者，護(hù)理評估不能只看“病”，更要關(guān)注“人”。我們從“生理-心理-社會”三個(gè)維度展開，而CT提示的腫瘤分期與侵犯范圍，是評估的重要線索。

生理評估癥狀與體征：王師傅主訴“進(jìn)食哽咽感進(jìn)行性加重”，目前僅能進(jìn)流質(zhì)飲食，偶有胸骨后隱痛（與腫瘤侵犯食管壁神經(jīng)相關(guān)）；查體見體重指數(shù)（BMI）18.2（偏低），皮膚彈性差，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大（但CT已提示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；營養(yǎng)狀況：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示中度營養(yǎng)不良（與腫瘤消耗、進(jìn)食減少直接相關(guān)）；呼吸與循環(huán)：腫瘤鄰近氣管，需警惕氣道壓迫；患者無咳嗽、呼吸困難，但CT顯示腫瘤與氣管分界不清，需密切觀察呼吸頻率（目前18次/分，正常）、有無刺激性咳嗽；基礎(chǔ)疾病：王師傅有20年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），無糖尿病、心臟病史。

心理評估門診時(shí)，王師傅攥著胃鏡報(bào)告的手一直在抖：“護(hù)士，我是不是沒幾天活頭了？”他的妻子抹著眼淚說：“他平時(shí)最要強(qiáng)，現(xiàn)在連碗都端不動(dòng)，夜里偷偷哭?！蔽覀兺ㄟ^焦慮自評量表（SAS）評估，得分為58分（輕度焦慮），主要焦慮源是“疾病預(yù)后”“拖累家人”“治療痛苦”。

社會支持王師傅是家里的“頂梁柱”，兒子在外地打工，女兒剛生完孩子，老伴兒身體不好但堅(jiān)持陪護(hù)。經(jīng)濟(jì)方面，有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但新輔助治療費(fèi)用（約8萬元）仍讓家庭有壓力。這些評估結(jié)果，像一張“護(hù)理地圖”，讓我們明確了：營養(yǎng)支持是當(dāng)務(wù)之急，心理疏導(dǎo)需貫穿全程，而腫瘤侵犯氣管的潛在風(fēng)險(xiǎn)，要求我們時(shí)刻警惕并發(fā)癥。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：BMI＜18.5，血清白蛋白、前白蛋白降低，每日攝入能量僅約800kcal（目標(biāo)需1500-1800kcal）。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、吞咽困難導(dǎo)致攝入不足有關(guān)

焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療費(fèi)用壓力有關(guān)4.知識缺乏：缺乏食管癌治療、護(hù)理相關(guān)知識與信息獲取不足有關(guān)依據(jù)：患者多次詢問“放化療有多疼？”“做完能手術(shù)嗎？”，對治療流程不了解。3.潛在并發(fā)癥：食管-氣管瘺、肺部感染與腫瘤侵犯氣管、放化療導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)依據(jù)：CT提示腫瘤與氣管分界不清，放化療可能損傷食管及氣管黏膜。依據(jù)：SAS評分58分，患者自述“整夜睡不著”，家屬反映其情緒低落。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)橥鯉煾抵贫?周短期目標(biāo)（如改善營養(yǎng)、減輕焦慮）和3個(gè)月長期目標(biāo)（如完成新輔助治療、為手術(shù)創(chuàng)造條件），措施則緊扣診斷，兼顧個(gè)體化。

營養(yǎng)支持：從“吃不下”到“吃得夠”目標(biāo)：2周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L，每日攝入能量達(dá)1200kcal以上。措施：飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科合作制定“高蛋白流質(zhì)食譜”（如魚泥粥、豆腐腦、勻漿膳），指導(dǎo)家屬用破壁機(jī)將食物打成2-3mm顆粒（避免堵塞食管）；腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充：經(jīng)鼻胃管輸注整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如能全素），從50ml/h起始，逐步增加至100ml/h（總量1500ml/d），輸注時(shí)抬高床頭30，避免反流；監(jiān)測與調(diào)整：每日記錄24小時(shí)出入量，每周測體重（目標(biāo)每周增加0.5kg），每3天復(fù)查血清白蛋白，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。

心理護(hù)理：讓“焦慮”有處安放目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)陪王師傅聊10分鐘（從“老家的湯面”“女兒的孩子”切入），讓他感受到“被關(guān)注”；認(rèn)知干預(yù)：用CT圖像+通俗語言解釋病情（“腫瘤像藤蔓，現(xiàn)在在食管和氣管之間長，但我們先用藥‘修剪’它，再手術(shù)切除”），播放同類患者治療成功的視頻（經(jīng)家屬同意）；家庭支持：單獨(dú)與王師傅兒子溝通，建議他每周視頻通話2次，老伴兒則教會她“傾聽比安慰更重要”（如“我知道你難受，我陪著你”）。

并發(fā)癥預(yù)防：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)觀察”目標(biāo)：住院期間不發(fā)生食管-氣管瘺、嚴(yán)重肺部感染。措施：食管-氣管瘺監(jiān)測：重點(diǎn)觀察有無“飲水嗆咳”（最早期信號）、發(fā)熱（可能提示感染）、咳出食物殘?jiān)ǒ浀佬纬桑幻咳章犜\雙肺呼吸音，若出現(xiàn)局限性濕啰音，立即報(bào)告醫(yī)生；肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出），每日2次霧化吸入（生理鹽水+布地奈德），協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次）；放化療期間監(jiān)測白細(xì)胞（低于3×10?/L時(shí)保護(hù)性隔離）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理食管癌患者，尤其是CT提示腫瘤外侵的病例，并發(fā)癥往往“來勢洶洶”。在王師傅的治療過程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下兩類并發(fā)癥，也積累了一些“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”。

食管-氣管瘺：CT預(yù)判下的“精準(zhǔn)防御”王師傅完成第2次化療后，某天早餐喝牛奶時(shí)突然劇烈咳嗽，面紅耳赤，咳出少量白色泡沫痰。這讓我立刻警覺——CT提示腫瘤侵犯氣管，而“飲水嗆咳”正是瘺道形成的早期表現(xiàn)！我們立即暫停經(jīng)口進(jìn)食，改為全腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻空腸管），急查胸部CT：食管中段與氣管間可見0.3cm瘺口，周圍少許滲出。護(hù)理上，我們采取“三管齊下”：體位管理：保持半臥位（床頭抬高45），避免胃內(nèi)容物反流入食管；瘺口護(hù)理：指導(dǎo)患者勿用力咳嗽（減少瘺口壓力），咳嗽時(shí)按壓上腹部減輕震動(dòng)；感染控制：遵醫(yī)囑使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染，每日查C反應(yīng)蛋白（從85mg/L降至12mg/L，提示感染控制）。

放射性食管炎：“看不見的損傷”需細(xì)心呵護(hù)王師傅開始放療第10天，主訴“吞咽時(shí)胸口像火燒”，進(jìn)食流質(zhì)也皺眉。這是放射性食管炎的典型表現(xiàn)（食管黏膜充血、水腫）。我們的應(yīng)對措施包括：藥物緩解：餐前含服“黏膜保護(hù)劑”（康復(fù)新液+2%利多卡因），形成保護(hù)膜并緩解疼痛；飲食調(diào)整：改為“低溫流質(zhì)”（30-35℃，避免刺激），避免酸性（橙汁）、辛辣食物；心理安撫：告訴王師傅“這是放療的正常反應(yīng)，堅(jiān)持2周會慢慢減輕”，并給他準(zhǔn)備了冰棒（少量含服，緩解灼燒感）。07ONE健康教育：從“住院”到“出院”的全程陪伴

健康教育：從“住院”到“出院”的全程陪伴健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是根據(jù)患者治療階段動(dòng)態(tài)調(diào)整。王師傅出院前，我們圍繞“飲食、復(fù)查、心理”做了詳細(xì)指導(dǎo)，用他能聽懂的“大白話”：

飲食：“細(xì)、軟、慢”是關(guān)鍵“回家后還是吃流質(zhì)或半流質(zhì)（比如粥、蛋羹），每口飯嚼20下再咽，別著急；01.飯后別立刻躺下，坐30分鐘再活動(dòng)，避免反酸；02.要是突然嗆咳、發(fā)燒，趕緊來醫(yī)院，別硬扛。”03.

復(fù)查：“CT不是‘拍完就扔’”“2周后來做增強(qiáng)CT，看看腫瘤有沒有縮小（我們指著之前的CT片：‘現(xiàn)在這里厚1.2cm，要是能薄到0.5cm，手術(shù)機(jī)會就大了’）；每月查一次血常規(guī)、肝腎功能，放化療后白細(xì)胞低容易感染，家里備個(gè)體溫計(jì)，發(fā)燒超過38℃馬上聯(lián)系我們。”

心理：“家人的笑比藥管用”拉著王師傅老伴兒的手說：“他要是鬧脾氣，您就說‘咱閨女視頻說孫子會叫爺爺了’，比勸‘別難過’強(qiáng)；讓兒子周末盡量回來，陪他在小區(qū)遛遛彎，曬曬太陽，心情好了，病也好得快。”08ONE總結(jié)

總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我特意翻出王師傅最近的CT片——經(jīng)過3個(gè)月的新輔助治療，腫瘤厚度從1.2cm縮至0.4cm，與氣管分界清晰，上周剛做完食管癌根治術(shù)，現(xiàn)在在康復(fù)科練吞咽。他老伴兒發(fā)微信說：“昨天他喝了半碗小米粥，沒嗆，還笑呢。”從CT片上的“一團(tuán)陰影”到病床上的“一聲