一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科基本技能圖譜：皮膚外科微創(chuàng)課件01前言前言作為一名在皮膚外科工作了十余年的護理工作者，我見證了科室從傳統(tǒng)開放手術到微創(chuàng)技術普及的全過程。記得剛入職時，處理直徑3cm以上的皮膚腫瘤切除往往需要“開大切口、廣泛游離”，患者術后臥床時間長，拆線時看著他們肚皮或后背那道猙獰的瘢痕，總忍不住跟著揪心。而如今，隨著皮膚外科微創(chuàng)技術的成熟——小切口美容縫合、皮瓣轉移精細化設計、激光輔助切除等技術的應用，患者的創(chuàng)傷更小、恢復更快，連瘢痕都淡得像片“淡云”。但微創(chuàng)技術的“微創(chuàng)”，從來不是手術醫(yī)生的“獨角戲”。從患者入院時緊張的攥著病歷本，到術后第一天就能下床活動時眼里的光；從家屬反復詢問“會不會留疤”時的焦慮，到出院時握著我的手說“沒想到恢復這么好”——這些真實的互動讓我深刻體會到：微創(chuàng)護理是連接技術與人文的“軟支撐”。它需要我們更精準地評估患者需求，更細膩地處理每個護理細節(jié)，更主動地傳遞康復信心。前言今天，我想以一個真實的皮膚外科微創(chuàng)病例為線索，和大家分享我們團隊在微創(chuàng)護理中的實踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們收治了68歲的張阿姨。她因“右耳后皮膚腫物逐漸增大3年，近3月伴瘙癢、滲液”入院。張阿姨是退休教師，平時最在意儀表，總說“這疙瘩長在耳朵后面，頭發(fā)一遮別人看不見，但自己摸起來像塊‘硬石頭’，睡覺壓著疼”。?？茩z查顯示：右耳后腫物約2.5cm×2.0cm，邊界欠清，表面破潰約0.5cm×0.3cm，少量血性滲液，觸痛（+），周圍皮膚輕度紅腫。局部淋巴結未觸及腫大。皮膚鏡檢查提示“不典型增生，傾向基底細胞癌可能”。結合影像學檢查排除遠處轉移后，主治醫(yī)生制定了“微創(chuàng)擴大切除+局部皮瓣轉移修復術”方案——切口設計沿皮紋走行，僅3cm長，利用鄰近皮膚彈性游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，避免植皮帶來的供區(qū)損傷。術前談話時，張阿姨拉著我的手說：“閨女，我不怕手術疼，就怕臉上留個‘蜈蚣’，以后跳廣場舞都沒底氣?！边@句話像根針，扎在我心上——微創(chuàng)技術的目標不僅是生理上的“小創(chuàng)傷”，更是心理上的“無負擔”。03護理評估術前評估：精準識別風險點拿到張阿姨的病歷，我們首先啟動了“微創(chuàng)護理評估表”：生理評估：68歲，有高血壓病史5年（規(guī)律服藥，血壓控制在130/80mmHg左右），空腹血糖5.8mmol/L（正常），心肺功能未見異常。但老年患者皮膚彈性差、愈合能力弱，需關注術后皮瓣血運。心理評估：焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮是瘢痕外觀、手術效果及恢復時間。談話中她反復問：“皮瓣會不會壞死？”“拆線后能洗頭嗎？”社會支持：獨子在外地工作，由老伴陪同，老伴性格細致，但對醫(yī)學知識了解有限，需加強家屬教育。術后評估：動態(tài)跟蹤關鍵點術后第1天查房，張阿姨取半臥位，主訴切口“脹脹的，像被橡皮筋勒著”（VAS疼痛評分3分）。觀察術區(qū)：局部皮瓣顏色紅潤，皮溫與周圍皮膚一致，毛細血管反應（輕壓皮瓣后2秒內恢復血色）正常；切口敷料干燥，無滲血滲液；右耳無明顯腫脹，未觸及皮下波動感（提示無積血）。術后第3天，張阿姨自述疼痛緩解（VAS1分），但出現(xiàn)新問題：“晚上睡覺總怕壓著耳朵，翻個身就醒?！辈轶w見皮瓣邊緣稍發(fā)白（直徑約0.5cm），考慮與局部受壓有關；老伴反映她食欲下降，“只喝了小半碗粥”。這些動態(tài)變化提示我們：微創(chuàng)術后護理不是“按流程打卡”，而是需要像“監(jiān)測天氣”一樣，隨時捕捉細微變化，及時調整方案。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：皮瓣血運障礙/感染：與老年皮膚愈合能力弱、局部受壓風險有關（依據(jù)：術后3天皮瓣邊緣發(fā)白）。4營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與疼痛、焦慮導致食欲下降有關（依據(jù)：術后3天進食量減少50%）。5基于評估結果，我們梳理出4項主要護理診斷：1急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、皮瓣牽拉有關（依據(jù)：VAS評分3分，主訴“脹痛感”）。2焦慮：與擔心皮瓣存活、瘢痕形成及預后有關（依據(jù)：SAS評分52分，反復詢問風險問題）。305護理目標與措施目標1：術后72小時內疼痛控制在VAS≤2分措施：藥物干預：術后6小時予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用影響血小板功能的藥物，減少出血風險），疼痛加劇時（VAS≥4分）加用弱阿片類藥物（如曲馬多50mg），用藥后30分鐘評估效果。非藥物干預：指導張阿姨使用“耳穴壓豆”（取神門、皮質下、肝穴），我親手幫她貼上王不留行籽，教她“感覺疼的時候就輕輕按壓，像揉小豆子一樣”；調整臥位時用軟枕墊高右側肩部，減少耳后皮瓣張力；播放她喜歡的越劇選段（術前聊天得知她愛聽《梁山伯與祝英臺》），轉移注意力。目標1：術后72小時內疼痛控制在VAS≤2分（二）目標2：術前焦慮緩解（SAS評分≤45分），術后3天內建立康復信心措施：認知干預：用模型演示手術過程——“您看，醫(yī)生會沿著耳后自然皺紋切，就像畫一道弧線；皮瓣就像‘鄰居家借塊布’，從旁邊皮膚輕輕拉過來，血供特別好。”同時展示同類病例術后1個月、3個月的瘢痕照片（提前征得了患者同意），張阿姨盯著照片說：“這個疤真的不明顯，像條線?！鼻楦兄С郑盒g后第1天，我握著她的手說：“您看皮瓣紅紅的，和周圍皮膚一個顏色，說明‘小鄰居’活得可好了！”術后第3天皮瓣邊緣發(fā)白時，我沒有回避問題，而是解釋：“就像手指被壓久了會發(fā)白，咱們調整下睡覺姿勢，明天肯定能恢復?！碑斕煳疫€教她老伴如何用軟毛巾卷成“小枕頭”，墊在右側頸部，避免直接壓迫術區(qū)。目標1：術后72小時內疼痛控制在VAS≤2分（三）目標3：術后7天內皮瓣完全存活（顏色紅潤、無壞死），切口無感染措施：血運監(jiān)測：術后前3天每2小時觀察皮瓣顏色、皮溫、毛細血管反應，記錄“紅潤→淡紅→紅潤”的變化；發(fā)現(xiàn)邊緣發(fā)白后，立即調整體位，予局部保暖（用40℃暖水袋包裹毛巾，距離術區(qū)30cm照射，每次20分鐘，每日2次），3小時后復查皮溫回升，發(fā)白范圍縮小至0.3cm。感染防控：嚴格無菌換藥（術后第1天、第3天、第5天），用生理鹽水輕拭切口，觀察滲液性質（始終為淡血性，無膿性分泌物）；指導張阿姨“擦臉時避開術區(qū)，用棉簽蘸溫水輕擦周圍”，老伴負責幫忙洗頭（用防水敷貼保護切口）。目標1：術后72小時內疼痛控制在VAS≤2分（四）目標4：術后5天內進食量恢復至術前80%（約200g主食/日）措施：飲食指導：術后第1天予溫涼流質（米湯、藕粉），避免熱食加重局部充血；第2天過渡到半流質（肉末粥、雞蛋羹），特意讓食堂做了她愛吃的“山藥南瓜粥”；第3天鼓勵“吃點帶顏色的菜”（如番茄、胡蘿卜，補充維生素C促進愈合），張阿姨笑著說：“你們比我閨女還了解我口味?！奔覍賲⑴c：教老伴用“少食多餐”法（每日5餐，每餐1小碗），并準備她平時愛吃的話梅（開胃），但提醒“吃完漱口，別讓糖分留在嘴里”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚外科微創(chuàng)手術雖創(chuàng)傷小，但老年患者仍面臨三大并發(fā)癥風險，我們的應對經驗如下：皮瓣血運障礙：早發(fā)現(xiàn)是關鍵張阿姨術后3天出現(xiàn)的皮瓣邊緣發(fā)白，屬于“靜脈回流障礙早期”。我們總結出“三看一摸”法：看顏色（紅潤→暗紅→紫黑提示加重）、看腫脹（輕度腫脹正常，明顯隆起需警惕積血）、看滲液（血性滲液增多可能提示出血）；摸皮溫（低于周圍2℃以上需干預）。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即抬高術區(qū)（促進回流）、局部保暖（擴張血管），必要時聯(lián)系醫(yī)生使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)。切口感染：細節(jié)決定成敗老年患者皮膚屏障功能弱，滲液、出汗都是感染誘因。我們要求換藥時“三查”：查敷料是否潮濕（潮濕立即更換）、查切口周圍是否紅腫（觸痛+紅腫范圍＞2cm需做細菌培養(yǎng)）、查患者體溫（≥38.5℃警惕全身感染）。張阿姨術后體溫始終在36.5-37.2℃，切口周圍無紅腫，順利度過感染危險期。瘢痕增生：預防從術后開始微創(chuàng)的“美”最終要體現(xiàn)在瘢痕上。我們會在拆線后（術后7天）立即指導使用硅膠貼（每天貼12小時，持續(xù)3個月），并提醒“3個月內別暴曬，紫外線會讓瘢痕變黑”。張阿姨出院時，我特意給她寫了張“瘢痕護理卡”，上面畫著耳后位置圖，標注“硅膠貼要完全覆蓋切口，邊緣用膠布固定”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把知識種進患者心里”。針對張阿姨的需求，我們分三階段開展：術前：消除恐懼，建立信任重點講“三個放心”：放心手術時間（約1.5小時，局麻狀態(tài)下可隨時和醫(yī)生溝通）、放心疼痛管理（“疼了就說，我們有辦法”）、放心康復效果（“您現(xiàn)在最在意的瘢痕，我們和醫(yī)生一起幫您管”）。張阿姨術前一天拉著老伴說：“護士閨女把啥都講清楚了，我不慌。”術后：指導細節(jié)，避免誤區(qū)重點講“三個不能”：不能壓（睡覺朝左側，用軟枕固定頭部）、不能碰（1周內術區(qū)不沾水）、不能急（皮瓣恢復需要時間，“紅一點、腫一點別害怕”）。同時教老伴“觀察日記”——記錄每日進食量、睡眠時長、皮瓣變化，有異常及時拍照發(fā)護理群（我們科建立了“微創(chuàng)康復群”，護士24小時在線）。出院：延續(xù)護理，跟蹤效果01出院時發(fā)“康復手冊”，包含：02飲食：多吃魚肉、雞蛋（優(yōu)質蛋白），少吃辣椒、羊肉（發(fā)物）；03活動：1個月內避免劇烈轉頭（如快速接電話），3個月內不戴緊箍的帽子；04復診：術后2周、1個月、3個月來院復查（重點看瘢痕、皮瓣血運）；05應急：“如果切口突然變紫、流黃水，馬上聯(lián)系我們！”08總結總結回想起張阿姨出院那天，她特意化了淡妝，耳后頭發(fā)別了個小發(fā)夾，笑著說：“護士閨女，你看，根本看不見疤！”那一刻，我深刻體會到：皮膚外科微創(chuàng)護理的意義，不僅是“讓傷口小一點”，更是“讓患者活得體面一點”。從傳統(tǒng)到微創(chuàng)，變的是技術