一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診創(chuàng)傷影像評估流程課件01ONE前言

前言作為急診室工作了十年的護(hù)理組長，我常說：“急診創(chuàng)傷的黃金搶救時間，是從患者被推進(jìn)門的第一秒開始計算的。”這句話背后，藏著無數(shù)次與死神賽跑的記憶——記得去年冬天的一個夜班，120送來一位被貨車撞擊的中年男性，面色蒼白、意識模糊，身上多處擦傷滲血，家屬攥著CT申請單的手直抖：“醫(yī)生，他會不會……”當(dāng)時我心里清楚，能否快速明確損傷部位、判斷傷情輕重，直接決定著后續(xù)搶救方案的選擇。而這一切，都離不開醫(yī)學(xué)影像評估這條“隱形的生命線”。急診創(chuàng)傷患者的傷情往往復(fù)雜且隱匿：肋骨骨折可能合并血胸，肢體腫脹可能掩蓋骨筋膜室綜合征，看似清醒的頭部外傷者可能存在硬膜下血腫……傳統(tǒng)的體格檢查受限于體表可見損傷，而醫(yī)學(xué)影像（X線、CT、超聲、MRI）能穿透皮膚，直觀呈現(xiàn)骨骼、臟器、血管的損傷程度。

前言對我們護(hù)理人員而言，掌握影像評估流程不僅是配合醫(yī)生的基礎(chǔ)，更是早期識別危重信號、提前干預(yù)的關(guān)鍵能力。今天，我想以一個真實(shí)病例為線索，和大家一起梳理急診創(chuàng)傷影像評估的全流程，希望能讓剛?cè)胄械哪贻p護(hù)士少走些彎路，也讓經(jīng)驗豐富的同事們溫故知新。02ONE病例介紹

病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的病例：2023年9月15日22:10，急診大廳沖進(jìn)一陣急促的腳步聲——38歲男性患者李某，主因“車禍致全身多處疼痛1小時”由120送入。據(jù)目擊者描述，患者騎電動車與右轉(zhuǎn)貨車相撞，身體左側(cè)著地，未戴頭盔，被彈出約3米。入院時生命體征：BP95/58mmHg（偏低），HR112次/分（代償性增快），R24次/分（淺快），T36.8℃，SpO?92%（未吸氧）；意識狀態(tài)：嗜睡（GCS評分13分：睜眼3分，語言4分，運(yùn)動6分），呼之能應(yīng)但回答簡短；左側(cè)額顳部可見5cm頭皮裂傷，滲血不多；左側(cè)胸廓壓痛（+），呼吸動度減弱；左上肢腫脹畸形，活動受限；腹部平軟，左季肋區(qū)壓痛（+），無反跳痛；骨盆擠壓分離試驗（+）；雙下肢無明顯畸形，足背動脈可觸及。

病例介紹首診醫(yī)生立即開具檢查：急診全腹+盆腔CT（平掃）、胸部CT（平掃）、左上肢X線、頭顱CT（平掃）。15分鐘后影像結(jié)果陸續(xù)回報：胸部CT示左側(cè)第4-6肋骨骨折（錯位），左側(cè)胸腔積液（約300ml）；頭顱CT未見明顯出血及顱骨骨折；左上肢X線示左肱骨中段粉碎性骨折；全腹CT示脾包膜下血腫（約5cm×4cm），盆腔少量積液（考慮出血）。這個病例幾乎涵蓋了急診創(chuàng)傷的常見問題：多發(fā)傷（頭、胸、腹、四肢）、隱匿性損傷（脾包膜下血腫）、生命體征不穩(wěn)定。接下來，我們就以這個病例為模板，展開后續(xù)的評估與護(hù)理。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對創(chuàng)傷患者，護(hù)理評估需要“快而不亂”。我常和年輕護(hù)士說：“你的眼睛要像掃描儀，從上到下、從外到內(nèi)，不漏過任何一個細(xì)節(jié)?！本唧w到影像評估流程中，護(hù)理評估可分為四個層面：

一般情況與創(chuàng)傷機(jī)制評估首先要了解“怎么受傷的”——創(chuàng)傷機(jī)制直接提示可能的損傷部位。比如本例患者是“左側(cè)著地+被撞擊”，需重點(diǎn)關(guān)注左側(cè)軀體（胸、腹、上肢）；若為高處墜落，需警惕脊柱、跟骨損傷；方向盤撞擊傷則要考慮胰腺、十二指腸損傷。同時記錄受傷時間、是否有制動（如是否固定了患肢）、是否有昏迷史（本例患者無明確昏迷，但嗜睡需警惕遲發(fā)性顱腦損傷）。

癥狀與體征評估通過“視觸叩聽”快速識別體表及潛在損傷：視診：觀察呼吸頻率、胸廓起伏是否對稱（本例左側(cè)呼吸動度減弱，提示肋骨骨折或氣胸）；皮膚有無瘀斑（左季肋區(qū)瘀斑提示脾損傷可能）；肢體有無畸形（左上肢腫脹畸形提示骨折）。觸診：重點(diǎn)檢查壓痛部位（左胸廓、左季肋區(qū)壓痛）、骨擦感（左上肢可觸及）、皮溫（四肢皮溫偏低提示休克早期）。叩診：胸部叩診濁音（左側(cè)胸腔積液）、腹部叩診移動性濁音（本例不明顯，但CT提示盆腔積液）。聽診：雙肺呼吸音是否對稱（左側(cè)呼吸音減弱，與胸腔積液相關(guān)）；腸鳴音是否減弱（腹腔出血可能抑制腸蠕動）。

影像學(xué)檢查前的風(fēng)險評估并非所有患者都能直接做影像檢查！比如本例患者BP95/58mmHg、HR112次/分，存在休克早期表現(xiàn)，需優(yōu)先判斷是否有活動性出血（如脾破裂、骨盆骨折出血），再決定是否轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室。我們當(dāng)時的處理是：建立2條靜脈通路（上肢粗直靜脈），快速輸注復(fù)方氯化鈉500ml，同時聯(lián)系CT室開通綠色通道，由護(hù)士全程陪同，備齊搶救藥品（腎上腺素、紅細(xì)胞懸液），確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測生命體征。

影像學(xué)結(jié)果的動態(tài)解讀拿到影像報告后，護(hù)士需能“看懂”關(guān)鍵信息：腹部CT：實(shí)質(zhì)臟器（脾、肝）是否有血腫（包膜下血腫可能進(jìn)展為破裂）；空腔臟器（腸管）是否有積氣、積液（提示破裂）。胸部CT：肋骨骨折數(shù)量、是否錯位（本例3根錯位骨折，需警惕連枷胸）；胸腔積液量（>300ml可能影響呼吸）。骨骼影像：骨折類型（粉碎性骨折更易合并血管神經(jīng)損傷）、移位程度（影響固定方式）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于上述評估，本例患者的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項（按優(yōu)先級排序）：

組織灌注不足與脾包膜下血腫、骨盆出血有關(guān)依據(jù)：BP偏低（95/58mmHg），HR增快（112次/分），四肢皮溫涼，尿量減少（入院1小時僅30ml）。

低效性呼吸型態(tài)與肋骨骨折、胸腔積液有關(guān)依據(jù)：呼吸淺快（24次/分），SpO?92%（未吸氧），左側(cè)呼吸動度減弱，呼吸時訴胸痛加劇。

急性疼痛與肋骨骨折、肱骨骨折有關(guān)依據(jù)：患者呻吟不止，疼痛評分（NRS）7分（靜息時），活動時加重。

有皮膚完整性受損的危險與頭皮裂傷、肢體腫脹有關(guān)依據(jù)：左側(cè)額顳部5cm頭皮裂傷，左上肢腫脹明顯（張力性水腫）。

焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會殘疾”，家屬頻繁踱步、詢問病情。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對本例患者，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：（一）目標(biāo)1：2小時內(nèi)改善組織灌注，維持BP≥100/60mmHg，HR≤100次/分措施：高流量吸氧（4-6L/min），維持SpO?≥95%（改善全身氧供）。建立兩條靜脈通路（一條用于快速補(bǔ)液，一條用于輸血），先輸注晶體液（復(fù)方氯化鈉）1000ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速（本例30分鐘內(nèi)輸完500ml后BP升至102/65mmHg）。密切監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），目標(biāo)8-12cmH?O（提示血容量是否充足）。每30分鐘記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），本例患者2小時尿量達(dá)120ml（達(dá)標(biāo)）。

護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：4小時內(nèi)呼吸型態(tài)改善，呼吸頻率≤20次/分，SpO?≥98%（吸氧狀態(tài)）措施：協(xié)助患者取半坐臥位（減少膈肌上抬，增加肺容積）。指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（手放腹部，深吸氣時鼓起，呼氣時收縮），減輕胸痛對呼吸的影響。胸部固定：用多頭胸帶加壓包扎左側(cè)胸廓（限制骨折端活動，減少疼痛）。動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治觯ū纠朐?小時血?dú)猓簆H7.35，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg，提示輕度低氧，繼續(xù)吸氧后4小時復(fù)查PaO?95mmHg）。

護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)疼痛評分降至4分以下，2小時內(nèi)維持≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑靜脈注射帕瑞昔布40mg（非甾體類，減少出血風(fēng)險），15分鐘后患者主訴“沒那么疼了”，評分降至5分；30分鐘后加用地佐辛5mg（阿片類，針對中重度疼痛），1小時后評分3分。非藥物鎮(zhèn)痛：冷敷左上肢腫脹處（減輕局部炎癥反應(yīng)），播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力（患者喜歡聽民歌，我們調(diào)了《茉莉花》）。

目標(biāo)4：24小時內(nèi)頭皮裂傷無感染，左上肢皮膚無壓瘡措施：頭皮裂傷處理：無菌生理鹽水沖洗，碘伏消毒，蝶形膠布固定（傷口較淺，無需縫合），每8小時換藥1次。左上肢護(hù)理：抬高30（促進(jìn)靜脈回流），使用軟枕墊高，每2小時檢查皮膚顏色、溫度（本例無發(fā)紅、水皰）。觀察腫脹程度：用記號筆標(biāo)記腫脹范圍，測量臂圍（入院時左上肢中點(diǎn)周徑32cm，2小時后33cm，提示仍有滲液，繼續(xù)抬高）。

目標(biāo)5：1小時內(nèi)緩解患者及家屬焦慮，表現(xiàn)為能配合治療措施：主動溝通：“李大哥，您現(xiàn)在的情況我們已經(jīng)掌握了，肋骨骨折和胳膊骨折我們會請骨科會診，脾的問題需要觀察，您放心，我們24小時守著您?！保ㄓ猛ㄋ渍Z言解釋病情）。家屬教育：單獨(dú)和患者妻子說：“現(xiàn)在最關(guān)鍵的是讓他保持情緒穩(wěn)定，您可以拉著他的手，和他說說話，但別問太多問題。”（給予家屬參與感）。環(huán)境支持：減少病房人員走動，調(diào)暗燈光（模擬家庭氛圍），降低監(jiān)護(hù)儀報警音量（避免刺激）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷患者的病情如“天氣”——看似平穩(wěn)，可能突然惡化。本例患者存在脾包膜下血腫、多發(fā)肋骨骨折、粉碎性骨折，需重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：

失血性休克（最危急）觀察要點(diǎn)：BP持續(xù)下降（<90/60mmHg）、HR>120次/分、意識模糊（GCS<8分）、尿量<0.5ml/kg/h、四肢濕冷、甲床發(fā)紺。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即加快補(bǔ)液（羥乙基淀粉500ml快速靜滴），通知醫(yī)生急查血常規(guī)（血紅蛋白<70g/L需輸血），準(zhǔn)備急診手術(shù)（脾切除術(shù)或動脈栓塞）。本例患者入院4小時后BP突然降至88/52mmHg，復(fù)查CT提示脾血腫增大至7cm×5cm，立即送手術(shù)室行脾動脈栓塞術(shù)，術(shù)后BP回升至110/70mmHg。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：進(jìn)行性呼吸困難（呼吸>30次/分）、頑固性低氧（SpO?<90%，高流量吸氧無效）、雙肺廣泛濕啰音。護(hù)理：早期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)（CPAP模式，壓力8-10cmH?O），限制晶體液輸入（避免肺水腫），必要時氣管插管機(jī)械通氣。本例患者因胸腔積液量少（300ml），未發(fā)展為ARDS。

骨筋膜室綜合征（左上肢）觀察要點(diǎn)：患肢進(jìn)行性腫脹、疼痛加?。ū粍訝坷种笗r疼痛）、感覺減退（麻木）、橈動脈搏動減弱（“5P征”：疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。護(hù)理：一旦懷疑，立即松解所有外固定（如本例的三角巾），禁止抬高患肢（避免加重缺血），通知醫(yī)生行筋膜切開減壓術(shù)。本例患者左上肢腫脹在術(shù)后24小時逐漸消退，未出現(xiàn)此并發(fā)癥。07ONE健康教育

健康教育創(chuàng)傷患者的康復(fù)是“一場接力賽”，急診護(hù)理的終點(diǎn)是后續(xù)治療的起點(diǎn)。我們針對本例患者及家屬，制定了分階段的健康教育：

急性期（住院1-3天）體位指導(dǎo)：繼續(xù)半坐臥位（利于呼吸和腹腔引流），左上肢用三角巾懸吊（減輕腫脹）。1飲食指導(dǎo)：暫禁食（脾栓塞術(shù)后需觀察消化道反應(yīng)），待腸鳴音恢復(fù)（>4次/分）后逐步過渡到流質(zhì)（米湯）、半流質(zhì)（粥）。2活動指導(dǎo)：絕對臥床（避免脾血腫破裂），可做下肢踝泵運(yùn)動（預(yù)防深靜脈血栓）。3

恢復(fù)期（住院4天至出院）21功能鍛煉：骨科會診后，指導(dǎo)左上肢“鐘擺運(yùn)動”（彎腰讓手臂自然下垂，左右擺動），每日3次，每次10分鐘（避免骨折移位）。藥物指導(dǎo)：口服碳酸鈣D3（促進(jìn)骨折愈合）、奧美拉唑（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍），避免服用阿司匹林（抗血小板，增加出血風(fēng)險）。復(fù)查提醒：出院后1周復(fù)查腹部超聲（觀察脾血腫吸收情況）、胸部X線（看肋骨骨痂生長）、左上肢X線（骨折對位情況）。3

長期預(yù)防安全宣教：“李大哥，以后騎電動車一定要戴頭盔，遵守交規(guī)，轉(zhuǎn)彎的貨車視野盲區(qū)大，盡量離遠(yuǎn)一點(diǎn)?！保ㄓ镁唧w場景強(qiáng)化記憶）。心理支持：“您現(xiàn)在最擔(dān)心的可能是胳膊能不能恢復(fù)，其實(shí)粉碎性骨折只要固定得當(dāng)，3個月后就能慢慢做輕體力活，我們有個患者和您情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)回去開超市了?！保ㄓ贸晒Π咐鰪?qiáng)信心）。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起李某出院時，他握著我的手說：“護(hù)士，多虧你們當(dāng)