202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：燒傷外科微創(chuàng)課件01PARTONE前言前言我從事燒傷外科護理工作已逾十年，見證了這個領(lǐng)域從“大張植皮”“廣泛切痂”到“微創(chuàng)修復(fù)”的技術(shù)革新。記得剛?cè)胄袝r，面對大面積燒傷患者，最常聽到的是醫(yī)生說“先保命，再談功能”——那時的治療往往以控制感染、糾正休克為主，創(chuàng)面修復(fù)多依賴傳統(tǒng)植皮，患者承受著“拆東墻補西墻”的二次損傷，愈合后瘢痕增生、關(guān)節(jié)攣縮的問題更是普遍。而如今，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，燒傷治療的邏輯正在被改寫：從“以刀代藥”到“精準(zhǔn)修復(fù)”，從“犧牲供區(qū)”到“微創(chuàng)取皮”，從“關(guān)注生存”到“追求功能與外觀”。作為一線護理人員，我深刻體會到，微創(chuàng)技術(shù)不僅是醫(yī)生手術(shù)臺上的“巧功夫”，更需要護理團隊在評估、干預(yù)、康復(fù)全程提供精細化支持。前言這份課件的靈感，便來自去年參與的一例典型病例。患者是位32歲的機械工人，因車間爆燃導(dǎo)致軀干及雙上肢深度燒傷。從入院時的休克期管理，到創(chuàng)面微創(chuàng)修復(fù)的全程配合，再到后期功能康復(fù)，每個環(huán)節(jié)都滲透著“微創(chuàng)”理念對護理工作的革新。接下來，我將以這個病例為線索，結(jié)合臨床實踐，系統(tǒng)梳理燒傷外科微創(chuàng)治療中的護理要點。02PARTONE病例介紹病例介紹2022年7月15日，急診電話響起：“準(zhǔn)備接收一名火焰燒傷患者，男性，32歲，傷后2小時，面積約35%TBSA（軀干20%，雙上肢15%），深Ⅱ度至Ⅲ度?！蔽彝浦杰嚊_向搶救室時，遠遠就聽見患者壓抑的呻吟——他半蜷著身體，上衣已被剪開，胸腹部、雙臂布滿水皰和紅白相間的創(chuàng)面，部分區(qū)域皮膚焦黑，滲出液正順著床單往下滴?；颊呙欣顜煾担羌依锏捻斄褐?，上有年邁父母，下有3歲的女兒。送醫(yī)途中已建立靜脈通道補液，但因疼痛和恐懼，血壓仍偏低（95/58mmHg），心率120次/分。接診醫(yī)生快速判斷：患者處于休克早期，需立即抗休克治療；創(chuàng)面以深Ⅱ度為主，部分Ⅲ度，尤其雙上肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)部位，需警惕深度燒傷導(dǎo)致的血管神經(jīng)損傷。“這次我們試試微粒皮移植聯(lián)合MEBT（濕潤燒傷膏暴露療法）?！敝鞴茚t(yī)生在術(shù)前討論時說，“傳統(tǒng)大張植皮需要從大腿取皮，供區(qū)創(chuàng)傷大；而微粒皮只需要取5%的自體皮，在體外擴增成100倍面積，供區(qū)損傷小，更適合他這種青壯年?！辈±榻B這是我第一次全程參與微粒皮移植的護理配合。從休克期液體復(fù)蘇到創(chuàng)面預(yù)處理，從術(shù)中體位固定到術(shù)后微循環(huán)觀察，每個步驟都需要護理團隊與醫(yī)生“同頻”——微創(chuàng)技術(shù)的“微創(chuàng)”，不僅體現(xiàn)在手術(shù)操作上，更體現(xiàn)在對患者整體狀態(tài)的精準(zhǔn)把控中。03PARTONE護理評估護理評估面對李師傅這樣的燒傷患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我習(xí)慣用“生理-心理-社會”三維框架，結(jié)合燒傷?？频奶禺愋灾笜?biāo)，逐步梳理問題。生理評估燒傷面積與深度：采用中國九分法估算，軀干（前13%+后7%）共20%，雙上肢（每側(cè)7.5%）共15%，總計35%TBSA。深度判斷：軀干以深Ⅱ度為主（水皰小、基底紅白相間、痛覺遲鈍），雙上肢腕背側(cè)、肘窩可見Ⅲ度焦痂（皮革樣、無彈性、痛覺消失）。12創(chuàng)面狀態(tài)：滲出量約200ml/h（根據(jù)無菌巾滲透情況估算），創(chuàng)面周圍可見炎性充血帶（寬約2cm），雙上肢因焦痂束縛，遠端手指皮溫偏低（32℃）、毛細血管充盈時間延長（4秒），需警惕“焦痂環(huán)縮綜合征”。3生命體征：入院時T37.8℃（燒傷應(yīng)激反應(yīng)），P120次/分（休克代償期），R22次/分（呼吸增快），BP95/58mmHg（偏低），SpO?97%（未合并吸入性損傷）。生理評估并發(fā)癥風(fēng)險：休克（燒傷后48小時內(nèi)最危險）、感染（創(chuàng)面開放+免疫抑制）、應(yīng)激性潰瘍（燒傷應(yīng)激導(dǎo)致胃酸分泌增加）、深靜脈血栓（制動+血液高凝）。心理評估李師傅意識清楚，但情緒高度緊張。他反復(fù)問：“我還能干活嗎？會不會留疤？”妻子在一旁抹淚，說女兒昨天還吵著要爸爸抱。我們用PAD量表（疼痛焦慮抑郁量表）評估，他的焦慮得分22分（中度焦慮），主要源于對預(yù)后的不確定和家庭責(zé)任的擔(dān)憂。社會評估家庭支持系統(tǒng)良好：妻子全職照顧，父母雖年邁但能協(xié)助；經(jīng)濟壓力較大：李師傅是主要收入來源，后續(xù)治療費用（微粒皮移植、康復(fù)訓(xùn)練）預(yù)計需8-10萬元，已申請職工醫(yī)保和社會救助。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了6項核心護理診斷，其中前3項是急性期重點，后3項需貫穿全程：01急性疼痛與創(chuàng)面神經(jīng)末梢暴露、炎性介質(zhì)釋放有關(guān)：VAS評分（視覺模擬評分）6分（中度疼痛），影響休息和配合度。03有感染的危險與創(chuàng)面開放、中性粒細胞功能抑制有關(guān)：燒傷后48-72小時滲出液回吸收，是感染高發(fā)期。05體液不足與燒傷后毛細血管通透性增加、大量滲出有關(guān)：患者傷后2小時入院，處于休克高危期，需重點監(jiān)測液體平衡。02皮膚完整性受損與熱力損傷導(dǎo)致表皮、真皮層破壞有關(guān)：35%TBSA創(chuàng)面，存在感染、瘢痕增生風(fēng)險。04護理診斷焦慮與擔(dān)心預(yù)后、家庭經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)：需動態(tài)評估心理狀態(tài)，及時干預(yù)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)：燒傷后代謝率可升高50%-100%，需早期營養(yǎng)支持。05PARTONE護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標(biāo)和分層措施，尤其注重與微創(chuàng)治療的協(xié)同——比如微粒皮移植要求創(chuàng)面微環(huán)境穩(wěn)定（溫度32-34℃、濕度70%-80%），護理措施需圍繞“創(chuàng)造適宜修復(fù)條件”展開。（一）體液不足：目標(biāo)是48小時內(nèi)維持尿量≥0.5ml/kg/h，CVP（中心靜脈壓）6-12cmH?O液體復(fù)蘇：按國內(nèi)常用公式（燒傷后第1個24小時補液量=體重×燒傷面積×1.5ml+2000ml基礎(chǔ)水分），李師傅體重70kg，35%TBSA，第1個24小時需補液70×35×1.5+2000=5675ml。其中晶體:膠體=2:1，前8小時補1/2量（2837.5ml），后16小時補1/2量。護理目標(biāo)與措施動態(tài)監(jiān)測：每小時記錄尿量（目標(biāo)≥35ml/h）、CVP（每2小時測1次），觀察口渴程度、皮膚彈性（李師傅入院2小時后尿量28ml/h，提示補液不足，調(diào)整速度后4小時尿量升至40ml/h）。急性疼痛：目標(biāo)是48小時內(nèi)VAS評分≤3分，能安靜入睡藥物鎮(zhèn)痛：按階梯給藥，急性期予芬太尼靜脈泵注（0.1μg/kg/min），換藥前30分鐘加用酮咯酸氨丁三醇（30mg靜推）。非藥物干預(yù)：播放患者喜歡的評書（他說平時干活愛聽《三國演義》），指導(dǎo)妻子握他未受傷的手（觸覺安撫），創(chuàng)面暴露時用溫?zé)舯Ｅp少冷刺激引發(fā)的疼痛）。（三）皮膚完整性受損：目標(biāo)是微粒皮移植后72小時內(nèi)成活率≥80%，供區(qū)（大腿取皮區(qū)）7天內(nèi)愈合創(chuàng)面預(yù)處理：術(shù)前用生理鹽水+0.5%聚維酮碘輕柔清洗創(chuàng)面（避免用力擦拭損傷基底），剪去游離水皰皮（保留貼附良好的水皰皮作為生物敷料）。雙上肢焦痂處用無菌針頭穿刺放液（降低張力），并標(biāo)記“焦痂環(huán)縮”區(qū)域（腕部、肘部），每2小時觸診遠端動脈搏動（橈動脈、尺動脈）。急性疼痛：目標(biāo)是48小時內(nèi)VAS評分≤3分，能安靜入睡微創(chuàng)技術(shù)配合：微粒皮移植術(shù)中，協(xié)助醫(yī)生固定供區(qū)（大腿內(nèi)側(cè)）體位，確保取皮刀勻速推進（厚度0.2-0.3mm）；取皮后供區(qū)立即覆蓋生物敷料（豬皮膜），減少滲出；微粒皮移植后，創(chuàng)面覆蓋凡士林油紗+無菌紗布，外層用彈力繃帶適度加壓（避免移位），并調(diào)節(jié)保溫?zé)艟嚯x（保持創(chuàng)面溫度33℃）。（四）感染防控：目標(biāo)是7天內(nèi)體溫≤38.5℃，創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陰性環(huán)境管理：入住層流病房（空氣菌落數(shù)≤500cfu/m3），限制探視（每天僅妻子1人，穿隔離衣、戴口罩）。創(chuàng)面觀察：每4小時查看敷料滲出情況（若滲出呈黃綠色、有異味，立即報告醫(yī)生）；微粒皮存活標(biāo)志是創(chuàng)面出現(xiàn)散在紅點（新生毛細血管），術(shù)后3天紅點覆蓋率需≥50%（李師傅術(shù)后48小時紅點覆蓋率約60%，提示存活良好）。手衛(wèi)生：接觸創(chuàng)面前后用速干手消毒劑（含75%酒精），換藥器械嚴格一人一用一滅菌。急性疼痛：目標(biāo)是48小時內(nèi)VAS評分≤3分，能安靜入睡（五）焦慮干預(yù)：目標(biāo)是1周內(nèi)焦慮評分≤15分（輕度焦慮），能主動詢問康復(fù)計劃信息透明：每天用圖文結(jié)合的方式講解病情（比如用手機展示微粒皮移植的原理動畫），告知“今天尿量達標(biāo)，休克風(fēng)險降低”“微粒皮開始存活，創(chuàng)面正在長新皮”。家庭參與：指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)簡單的創(chuàng)面觀察（如“如果紗布上的滲液變渾濁，要馬上叫護士”），鼓勵她帶女兒的視頻給李師傅看（“寶寶今天會叫‘爸爸加油’了”）。（六）營養(yǎng)支持：目標(biāo)是1周內(nèi)每日攝入熱量≥2500kcal，血清前白蛋白≥150mg/L早期腸內(nèi)營養(yǎng)：傷后6小時開始鼻飼（避免腸道黏膜萎縮），先用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），從50ml/h起始，逐漸增至100ml/h（李師傅第3天耐受良好，無腹脹、腹瀉）。急性疼痛：目標(biāo)是48小時內(nèi)VAS評分≤3分，能安靜入睡經(jīng)口補充：待胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣后），鼓勵進食高蛋白飲食（雞蛋羹、魚肉泥），搭配維生素C（獼猴桃汁）促進膠原合成。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理燒傷并發(fā)癥如同“隱形的敵人”，稍不留意就可能逆轉(zhuǎn)病情。在李師傅的治療中，我們重點防范了以下4類并發(fā)癥：休克觀察要點：除了尿量、CVP，還要注意意識變化（從煩躁到淡漠可能是休克加重）、皮膚色澤（蒼白→發(fā)紺提示微循環(huán)障礙）。李師傅入院6小時后曾出現(xiàn)煩躁、尿量25ml/h，CVP5cmH?O，立即加快補液速度（晶體液從100ml/h調(diào)至150ml/h），30分鐘后尿量回升至40ml/h，意識轉(zhuǎn)平靜。感染觀察要點：體溫≥39℃或≤36℃（低體溫更危險）、白細胞計數(shù)>15×10?/L或<4×10?/L、創(chuàng)面周圍紅腫范圍擴大（>3cm）。李師傅術(shù)后第5天體溫38.8℃，創(chuàng)面滲出增多，取分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（對萬古霉素敏感），立即加強換藥（每日2次），并配合醫(yī)生局部使用銀離子敷料（抑制細菌黏附），3天后體溫降至37.5℃。ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察要點：呼吸頻率>30次/分、SpO?<95%（面罩吸氧下）、胸片示雙肺斑片狀陰影。李師傅雖無吸入性損傷，但大面積燒傷仍需警惕。我們每2小時聽診雙肺呼吸音（早期可聞及細濕啰音），監(jiān)測血氣分析（重點看PaO?/FiO?比值），始終維持SpO?≥97%，未發(fā)生ARDS。應(yīng)激性潰瘍觀察要點：胃管引出咖啡樣液體、黑便、血紅蛋白下降。傷后即予奧美拉唑（40mg靜推Bid）抑酸，李師傅鼻飼期間未出現(xiàn)嘔血，大便隱血試驗陰性，未發(fā)生潰瘍。07PARTONE健康教育健康教育燒傷康復(fù)是“三分治療，七分護理”，健康教育必須貫穿全程，從急性期的“配合治療”到恢復(fù)期的“自我管理”，再到康復(fù)期的“功能重建”，每個階段都需要護士“手把手”指導(dǎo)。急性期（傷后1-2周）重點是“避免二次損傷”。我們告訴李師傅：“您現(xiàn)在創(chuàng)面還很脆弱，要盡量保持平臥位（軀干創(chuàng)面），雙上肢用軟枕墊高（促進血液回流）；不要自己抓撓創(chuàng)面（指甲里有細菌），感覺癢的時候可以讓家屬輕輕拍一拍；吃飯要細嚼慢咽，鼻飼管不要自己拔（我們每天會用溫水沖管）。”恢復(fù)期（傷后2-6周）微粒皮存活后，創(chuàng)面進入“上皮爬行期”，此時要“保護新生皮膚”。我們教李師傅：“新生皮膚很薄，像紙一樣，洗澡時水溫不能超過38℃（用手腕試溫），不要用肥皂（堿性刺激）；外出要戴防曬袖套（紫外線會加重色素沉著）；雙肘關(guān)節(jié)每天要做‘伸-屈’動作（每次10下，每天3次），防止瘢痕攣縮?！笨祻?fù)期（傷后6周-6個月）重點是“瘢痕管理與功能鍛煉”。李師傅創(chuàng)面愈合后，雙上肢出現(xiàn)增生性瘢痕（高出皮膚2mm，色紅質(zhì)硬），我們指導(dǎo)他：“每天佩戴壓力衣18小時以上（洗澡時取下，清潔后晾干再穿）；瘢痕處涂抹硅膠貼（睡前貼，早上取下）；肘關(guān)節(jié)要做‘抗阻訓(xùn)練’（用彈力帶拉抻），每次15分鐘，逐漸增加強度?！背鲈呵埃覀兘o李師傅發(fā)了“康復(fù)手冊”，里面有創(chuàng)面護理流程圖、功能鍛煉視頻二維碼，還有護士的聯(lián)系方式（“有問題隨時發(fā)微信，我們24小時在線”）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起李師傅出院那天，他站在護士站門口，雙上肢雖還有淡紅色瘢痕，但已經(jīng)能輕松抬起給女兒舉高高——這是微創(chuàng)技術(shù)帶來的“功能奇跡”，更是多學(xué)科協(xié)作的成果。01這份課件記錄的不僅是一個病例的護理過程，更是燒傷外科“微創(chuàng)理念”對護理實踐的重塑——它提醒我們：微創(chuàng)，不僅是手術(shù)切口