202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：普外科機(jī)器人課件01前言前言我站在示教室的電子屏前，手指劃過屏幕上的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人三維成像系統(tǒng)界面。這已是我參與編寫普外科機(jī)器人護(hù)理課件的第27天。記得七年前第一次接觸機(jī)器人輔助手術(shù)時(shí)，我站在手術(shù)間角落，看著主刀醫(yī)生坐在操控臺(tái)前，機(jī)械臂精準(zhǔn)地完成胃腸吻合——那場(chǎng)景像在看一場(chǎng)精密的“人機(jī)共舞”。從那時(shí)起，我便意識(shí)到：隨著普外科機(jī)器人手術(shù)（如胃癌根治、結(jié)直腸癌切除、肝部分切除等）的普及，護(hù)理工作不再局限于傳統(tǒng)開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，必須建立一套適配機(jī)器人手術(shù)特點(diǎn)的護(hù)理體系。這些年，我參與了300余例普外科機(jī)器人手術(shù)的護(hù)理，見過患者術(shù)前攥著護(hù)士站的宣教單反復(fù)詢問“機(jī)器人會(huì)不會(huì)出錯(cuò)”，也見過術(shù)后第三天就能下床活動(dòng)的老人拉著我的手說“比我想象中輕松”。臨床中的真實(shí)需求推動(dòng)著我們：需要一本既包含技術(shù)細(xì)節(jié)，又充滿人文溫度的護(hù)理課件，讓年輕護(hù)士既能掌握機(jī)器人手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)，又能理解患者的恐懼與期待。02病例介紹病例介紹以2023年5月收治的患者王XX為例，這是一例典型的機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）病例，貫穿了普外科機(jī)器人手術(shù)護(hù)理的核心環(huán)節(jié)。患者男性，62歲，退休教師，因“上腹痛3月，加重1周”入院。胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌（cT3N1M0），CT評(píng)估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)MDT討論后決定行機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃+BillrothⅡ式吻合。患者既往體健，無糖尿病、心臟病史，但因長(zhǎng)期焦慮（子女在外地工作），術(shù)前睡眠質(zhì)量差，BMI21.3（輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）。手術(shù)由我院胃腸外科張主任主刀，使用第四代達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)。機(jī)械臂配置：1號(hào)臂（超聲刀）、2號(hào)臂（雙極鉗）、3號(hào)臂（分離鉗）、4號(hào)臂（吸引器）。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3小時(shí)15分鐘，術(shù)中出血約30ml，未輸血，放置腹腔引流管2根（文氏孔、吻合口旁），鼻胃管1根。術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后6小時(shí)恢復(fù)半臥位，24小時(shí)拔除導(dǎo)尿管，48小時(shí)肛門排氣，第7天出院。病例介紹這個(gè)病例之所以典型，在于它覆蓋了機(jī)器人手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：術(shù)前患者的心理狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)中體位與機(jī)械臂的配合、術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）的實(shí)施，以及并發(fā)癥的早期預(yù)警——這些都是年輕護(hù)士需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到王老師的病歷后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)前1天進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。評(píng)估分三部分展開：生理評(píng)估通過NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，王老師得分3分（存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）：雖BMI正常，但近3月體重下降3kg（占原體重4%），結(jié)合腫瘤消耗，需警惕術(shù)后吻合口愈合不良。疼痛評(píng)估（NRS評(píng)分）：靜息時(shí)2分，活動(dòng)時(shí)4分，提示需個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（Braden量表）：得分18分（輕度風(fēng)險(xiǎn)），但機(jī)器人手術(shù)需長(zhǎng)時(shí)間仰臥位（頭低腳高15），需重點(diǎn)關(guān)注骶尾部、足跟部皮膚。心理評(píng)估訪談中，王老師反復(fù)詢問：“機(jī)器人切得準(zhǔn)嗎？會(huì)不會(huì)比醫(yī)生手抖？”這反映出他對(duì)新技術(shù)的認(rèn)知偏差——多數(shù)患者將機(jī)器人等同于“完全自主操作”，而忽視了“醫(yī)生操控”的本質(zhì)。其子女雖通過視頻表達(dá)支持，但無法全程陪伴，王老師的孤獨(dú)感加重了焦慮（SAS焦慮自評(píng)量表得分52分，輕度焦慮）。手術(shù)相關(guān)評(píng)估機(jī)器人手術(shù)的特殊性在于：機(jī)械臂活動(dòng)范圍有限，需精準(zhǔn)擺放患者體位（如胃癌手術(shù)需暴露左上腹，需墊高左腰背部）；術(shù)中CO?氣腹（壓力12-14mmHg）可能影響呼吸循環(huán)，需監(jiān)測(cè)PetCO?及氣道壓；此外，機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷小但操作精細(xì)，術(shù)后早期可能因“感覺良好”而忽視活動(dòng)強(qiáng)度，需重點(diǎn)評(píng)估患者的依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)均對(duì)應(yīng)具體的臨床依據(jù)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腫瘤消耗、術(shù)前禁食有關(guān)：NRS-2002評(píng)分3分，血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L）。05潛在并發(fā)癥：出血/吻合口瘺與手術(shù)操作、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)：胃竇部腫瘤侵犯漿膜層（cT3），存在吻合口愈合風(fēng)險(xiǎn)。焦慮與缺乏機(jī)器人手術(shù)認(rèn)知、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)：SAS評(píng)分52分，主訴“夜里總想著手術(shù)畫面，睡不踏實(shí)”。疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、氣腹后膈肌刺激有關(guān)：術(shù)后6小時(shí)NRS評(píng)分4分（咳嗽時(shí)加重）。知識(shí)缺乏（特定的）與未接受過機(jī)器人手術(shù)相關(guān)指導(dǎo)有關(guān)：對(duì)術(shù)后活動(dòng)、飲食、引流管護(hù)理認(rèn)知不足。06護(hù)理診斷這些診斷并非孤立，而是相互關(guān)聯(lián)——焦慮可能影響食欲，加重營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)又直接關(guān)系吻合口愈合，進(jìn)而影響并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理時(shí)需“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，綜合干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程目標(biāo)與措施，核心是“精準(zhǔn)干預(yù)，人文關(guān)懷”。術(shù)前：建立信任，優(yōu)化狀態(tài)目標(biāo)：患者焦慮緩解（SAS≤50分），營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，完成機(jī)器人手術(shù)認(rèn)知教育。心理護(hù)理：我拿著達(dá)芬奇機(jī)器人的模型，坐在王老師床邊：“您看，這機(jī)械臂的關(guān)節(jié)比人手多3個(gè)方向，張主任的手指動(dòng)1毫米，機(jī)械臂只動(dòng)0.5毫米——比人手更穩(wěn)?！蓖瑫r(shí)播放本科室機(jī)器人手術(shù)的成功案例視頻（經(jīng)患者同意），重點(diǎn)展示術(shù)后3天患者在病房散步的畫面。每天晨間護(hù)理時(shí)多停留5分鐘，聽他聊退休前帶的班級(jí)，用“生活化”溝通替代程序化宣教。營(yíng)養(yǎng)支持：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“術(shù)前3天營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃”：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）每天500kcal（早、晚餐前30分鐘），術(shù)前1天晚8點(diǎn)飲用碳水化合物飲品（8%葡萄糖水400ml），既符合ERAS原則，又避免長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致的饑餓性焦慮。術(shù)前：建立信任，優(yōu)化狀態(tài)認(rèn)知教育：用“圖示+示范”講解手術(shù)流程：“您進(jìn)手術(shù)室后，我們會(huì)幫您擺一個(gè)‘大字型’體位，機(jī)械臂會(huì)從您身體兩側(cè)伸過來，就像醫(yī)生‘延長(zhǎng)的手’。術(shù)后肚子上會(huì)有5個(gè)0.5-1cm的小切口，比傳統(tǒng)手術(shù)少很多?！毙g(shù)中：配合精準(zhǔn)，保障安全目標(biāo)：確保體位安全，減少機(jī)械臂干擾，監(jiān)測(cè)氣腹影響。體位護(hù)理：我與巡回護(hù)士共同完成體位擺放：肩托墊軟枕（防臂叢神經(jīng)損傷），足跟部貼減壓貼（Braden評(píng)分18分），雙上肢外展不超過90（防過度牽拉）。因機(jī)器人手術(shù)需要穩(wěn)定的術(shù)野，我們用約束帶固定膝部（松緊以能伸入2指為宜），并在患者耳邊說：“可能有點(diǎn)緊，但能幫您保持體位，手術(shù)會(huì)更順利?！睓C(jī)械臂配合：主刀醫(yī)生啟動(dòng)機(jī)器人前，我再次檢查：機(jī)械臂與手術(shù)床間距≥30cm（避免碰撞），患者頭部距床頭≥15cm（防機(jī)械臂壓迫）。術(shù)中密切觀察機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)軌跡，若發(fā)現(xiàn)術(shù)者頻繁調(diào)整視角，及時(shí)提醒“是否需要調(diào)整頭低角度？”——這需要護(hù)士熟悉機(jī)器人系統(tǒng)的基本操作邏輯。術(shù)中：配合精準(zhǔn)，保障安全氣腹監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄一次PetCO?（維持35-45mmHg）、氣道壓（≤30cmH?O）。王老師術(shù)中PetCO?一度升至48mmHg，我立即提醒麻醉師調(diào)整呼吸參數(shù)（增加潮氣量），5分鐘后恢復(fù)正常。術(shù)后：加速康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)肛門排氣，疼痛NRS≤3分，無出血/吻合口瘺跡象。疼痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”：靜脈泵（氟比洛芬酯）+口服塞來昔布，術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者“咳嗽時(shí)用手輕壓切口”。王老師第一次咳嗽時(shí)皺著眉頭，我扶著他的肩膀說：“慢慢咳，我?guī)湍粗?，疼就喊停?！彼瘸鎏狄汉笏闪丝跉猓骸氨任蚁胂笾泻命c(diǎn)。”早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助半臥位（床頭抬高30），24小時(shí)在床邊坐立（雙腿下垂10分鐘），48小時(shí)扶走5米（家屬陪同）。我邊扶著他邊說：“您看，機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷小，早活動(dòng)能幫腸子‘醒過來’，排氣了就能喝米湯啦！”引流管護(hù)理：標(biāo)記兩根引流管的位置（文氏孔管：紅色標(biāo)簽；吻合口管：藍(lán)色標(biāo)簽），每小時(shí)觀察引流量、顏色。術(shù)后8小時(shí)，吻合口引流管引出淡紅色液體50ml（正常），術(shù)后24小時(shí)轉(zhuǎn)為淡黃色（量＜30ml/24h），這是吻合口愈合良好的信號(hào)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理機(jī)器人手術(shù)雖創(chuàng)傷小，但并非“零風(fēng)險(xiǎn)”。結(jié)合王老師的病例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：出血觀察要點(diǎn)：引流液突然增多（＞100ml/h）、顏色鮮紅，心率＞100次/分，血壓下降（收縮壓＜90mmHg）。王老師術(shù)后12小時(shí)引流液均為淡紅色（＜20ml/h），未觸發(fā)預(yù)警。護(hù)理措施：保持引流管通暢（避免打折、受壓），每2小時(shí)擠壓引流管（從近端向遠(yuǎn)端）。若懷疑出血，立即通知醫(yī)生，同時(shí)建立第二路靜脈通道（備血）。吻合口瘺觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-7天發(fā)熱（體溫＞38.5℃），引流液渾濁、有糞臭味，或腹腔引流管引流量突然增加（＞200ml/24h）。王老師術(shù)后第5天體溫37.8℃（可能與吸收熱有關(guān)），但引流液澄清，復(fù)查CT無腹腔積液，排除吻合口瘺。護(hù)理措施：保持低半臥位（利于引流），指導(dǎo)患者避免突然用力（如便秘時(shí)用開塞露）。若確診瘺，需禁食、胃腸減壓，必要時(shí)行腹腔沖洗（我曾參與過1例，每天用生理鹽水2000ml緩慢沖洗，需嚴(yán)格記錄出入量）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：下肢腫脹（雙側(cè)腿圍差＞2cm）、皮溫升高、Homan征陽性（足背屈時(shí)小腿疼痛）。機(jī)器人手術(shù)患者因體位固定時(shí)間長(zhǎng)（＞3小時(shí)），DVT風(fēng)險(xiǎn)高于傳統(tǒng)手術(shù)。護(hù)理措施：術(shù)后即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每2小時(shí)被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（屈髖、屈膝、踝泵）。王老師術(shù)后第2天開始主動(dòng)踝泵訓(xùn)練（每天3組，每組20次），出院時(shí)雙下肢無腫脹。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“持續(xù)的對(duì)話”。我們分三階段進(jìn)行：術(shù)前：消除未知恐懼“王老師，您明天手術(shù)，今天我們聊聊術(shù)后要注意的事——比如咳嗽時(shí)怎么保護(hù)肚子，您現(xiàn)在可以跟我練習(xí)嗎？”邊說邊示范：雙手交叉按壓切口，深吸氣后咳嗽。他跟著做了兩次，笑著說：“原來要這樣，我之前還怕咳破傷口呢。”術(shù)后：指導(dǎo)自我管理出院前1天，我拿著宣教單坐在他床邊：“您回家后，飲食要‘循序漸進(jìn)’——先喝米湯（每次100ml，每天6次），3天后改粥，1周后吃軟飯。如果出現(xiàn)‘肚子突然疼、發(fā)燒、引流口滲液’，要馬上來醫(yī)院?！边呎f邊用手機(jī)播放本科室的“飲食指導(dǎo)”視頻（配文字說明），方便他回家后查看。出院后：建立隨訪鏈接通過醫(yī)院公眾號(hào)為他綁定“術(shù)后隨訪系統(tǒng)”，每周推送一條提醒：“今天是術(shù)后第10天，您可以嘗試吃蒸雞蛋啦！”術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)，王老師說：“我每天看手機(jī)提醒，比自己記還準(zhǔn)?！?8總結(jié)總結(jié)合上課件的最后一頁，我想起王老師出院時(shí)塞給我的蘋果——“護(hù)士姑娘，這是我老伴兒種的，甜得很。”這或許就是護(hù)理工作的意義：我們不僅要掌握機(jī)器人手術(shù)的護(hù)理技巧，更要在“冰冷”的器械與“溫?zé)帷钡纳g架起橋梁。從傳統(tǒng)開放手術(shù)