202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學人文與溝通：精神障礙溝通課件XXXX有限公司202001PART.前言前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭那間半開的病房門，我總想起三年前第一次接觸精神障礙患者時的無措。那時的我捧著厚厚的《精神科護理學》，背熟了“共情”“開放式提問”“非暴力溝通”的理論，卻在面對張阿姨（化名）的尖叫時，手指攥得發(fā)白——她蜷縮在墻角，渾身發(fā)抖，嘴里喊著“他們要殺我”，而我連一句完整的“別怕”都說不利索。后來帶教老師拍了拍我的肩：“小周，你手里的不是教科書，是一個人破碎的世界?！边@句話像一把鑰匙，打開了我對“精神障礙溝通”的重新認知。醫(yī)學人文不是浮于表面的“溫柔”，而是用專業(yè)托住患者搖搖欲墜的安全感，用共情接住他們被誤解的痛苦，用耐心重建被疾病摧毀的人際聯(lián)結(jié)。今天，我想用一個真實的案例，和大家聊聊——當我們與精神障礙患者溝通時，我們到底在溝通什么。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年10月，47歲的李女士（化名）被家屬緊急送來我們科室。她是我管床的患者，入院時的場景至今清晰：她穿著皺巴巴的條紋睡衣，頭發(fā)蓬亂，被丈夫和兒子架著胳膊，雙腳在地上拖出刺耳的摩擦聲?！搬t(yī)生，她瘋了！”丈夫紅著眼眶吼，“昨天拿著菜刀要砍我，說我在她飯里下毒！”李女士突然掙扎著抬頭，眼神像受驚的貓：“你才下毒！你們聯(lián)合起來害我！”這是典型的精神分裂癥急性發(fā)作。追溯病史，李女士5年前因“憑空聞人語、堅信被監(jiān)視”首次確診，此后間斷服藥，3個月前自行停藥（“藥吃多了腦子笨”）。近1個月癥狀加重：夜間不寐，說窗外有“黑衣人”監(jiān)視；拒絕進食，認為飯菜有“怪味”；上周將前來勸她服藥的女兒推下樓梯，聲稱“她是間諜”。病例介紹初見時，我蹲在她面前，試圖平視她的眼睛：“李阿姨，我是小周護士，想和你說說話，可以嗎？”她別過臉：“別裝好人，你們都是一伙的?！蹦且豢?，我聞到她身上淡淡的餿味——家屬說她已經(jīng)3天沒洗澡了。疾病不僅啃噬她的精神，更讓她失去了基本的生活尊嚴。XXXX有限公司202003PART.護理評估護理評估面對李女士，我們的護理評估必須像剝洋蔥一樣，層層深入。1.生理評估：生命體征平穩(wěn)（BP130/85mmHg，HR88次/分），但存在明顯睡眠障礙（近1周日均睡眠＜3小時）、營養(yǎng)失調(diào)（體重較3個月前下降6kg）、藥物副作用（既往服用奧氮平后曾出現(xiàn)便秘，此次入院未規(guī)律用藥）。2.心理評估：認知層面，存在被害妄想（堅信家屬、醫(yī)護聯(lián)合迫害）、幻聽（主訴“總聽見有人說我壞話”）；情感反應不協(xié)調(diào)，談及“被下毒”時憤怒，提及女兒受傷時卻冷漠；自知力完全缺失，否認患病，拒絕治療。3.社會評估：家庭支持系統(tǒng)脆弱：丈夫是出租車司機，長期早出晚歸；女兒在外地上大學，僅假期回家；李女士病前是社區(qū)網(wǎng)格員，性格要強，病后社會角色完全喪失，常被鄰居議論“瘋女人”。入院時丈夫反復說：“我們也沒辦法，總不能被她砍死吧？”言語間既護理評估有無奈，也有愧疚。這些評估不是冰冷的指標，而是拼湊李女士“破碎世界”的拼圖：她曾是社區(qū)里熱心的“李姐”，現(xiàn)在卻成了家人的負擔；她的“暴力”背后，是被幻聽、妄想折磨到極限的恐懼；她的抗拒治療，是害怕“變笨”后徹底失去自我價值。XXXX有限公司202004PART.護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了核心護理診斷：1.有暴力行為的危險（針對他人）：與被害妄想、幻聽導致的恐懼攻擊反應有關依據(jù)：入院前1周內(nèi)有2次攻擊家屬行為（推女兒下樓梯、持菜刀威脅丈夫），目前仍堅信“醫(yī)護要害她”，對接觸者保持高度警覺。思維過程改變：與精神分裂癥所致的妄想、幻聽有關依據(jù)：主訴“窗外有黑衣人”“飯菜有毒”，無法通過現(xiàn)實檢驗糾正錯誤認知。社交障礙：與病后社會角色喪失、家庭支持不足有關依據(jù)：病前主動參與社區(qū)活動，病后拒絕與鄰居、朋友接觸；入院后回避與醫(yī)護、病友交流，僅在憤怒時爆發(fā)言語攻擊。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與拒絕進食、睡眠障礙導致的代謝紊亂有關依據(jù)：體重3個月下降6kg，入院時血紅蛋白102g/L（正常115-150g/L），血清白蛋白34g/L（正常35-55g/L）。XXXX有限公司202005PART.護理目標與措施護理目標與措施護理目標的設定必須“跳一跳夠得著”，既要針對急性癥狀，也要為長期康復打基礎。我們與醫(yī)生、家屬共同制定了“2周短期目標+3個月長期目標”。短期目標（入院2周內(nèi)）暴力行為發(fā)生率降至0次；每日主動進食量≥1500kcal（約1碗米飯+2兩肉類+500g蔬菜）；能與責任護士進行5分鐘以上平靜對話。030102具體措施建立安全信任：暴力行為的預防與干預環(huán)境調(diào)整：將李女士安置在單間病房（避免多人環(huán)境加劇妄想），移除銳器、繩索等危險物品；墻面貼溫馨的風景畫（非抽象圖案，減少刺激）；每日固定由我和另一名護士負責照護（減少陌生面孔引發(fā)的恐懼）。溝通技巧：首次接觸時，我沒有強行靠近，而是搬了把椅子坐在離她1米遠的地方，把護理盤放在她視線可及處（避免“偷偷操作”的懷疑）：“李阿姨，我知道你現(xiàn)在很害怕，我坐這兒，你要是想說話，我就聽著；不想說，我就陪你待會兒?！鼻?天，她一句話沒說，但我堅持每天上午10點、下午3點準時出現(xiàn)，有時帶杯溫水（“我剛泡了點枸杞水，你要是不嫌棄，喝兩口？”），有時遞塊軟面包（“這個沒味道，你嘗嘗，餓肚子更難受”）。第4天，她終于接了面包，小聲說：“別放糖?！本唧w措施改善思維紊亂：認知行為干預幻聽應對：當她突然側(cè)耳傾聽時，我不會說“那是假的”（會被當作“否定”），而是問：“你現(xiàn)在聽到什么聲音了？是男聲還是女聲？聽起來遠嗎？”她愣?。骸澳恪苈犚?？”我搖搖頭：“我聽不見，但我想知道這個聲音讓你有多害怕?！彼聊蹋骸笆莻€男的，說‘她活不長了’?！蔽依^續(xù)：“如果這個聲音是個壞朋友，總說嚇唬你的話，你想不想試試趕跑它？比如打開電視，或者和我一起數(shù)窗戶上的格子？”后來，她開始主動說：“小周，那個聲音又來，你陪我數(shù)數(shù)吧?！蓖爰m偏：對于“被下毒”的妄想，我沒有直接反駁，而是帶她參與配餐過程：“李阿姨，今天的飯是我和食堂阿姨一起打的，你看，這是你的飯盒，我給你貼上名字了。你要是不放心，我們可以一起吃，我吃一口，你吃一口？”第7天，她盯著我吃完半口米飯，猶豫著咬了一小口，低聲說：“好像…沒怪味?！本唧w措施促進社會聯(lián)結(jié)：家庭與病友支持家屬教育：單獨和李女士丈夫溝通時，我沒有指責他“不夠耐心”，而是說：“大叔，您之前說‘沒辦法’，其實我特別理解——換作是我，被最親的人舉著刀，也會害怕。但李阿姨現(xiàn)在的‘壞’，不是她本來的樣子，是病在作怪?！蔽医趟谩笆聦?感受”的方式溝通：“別再說‘你瘋了’，可以說‘昨天你拿菜刀時，我嚇得腿都軟了，我害怕失去你’?！彼t著眼點頭：“我試試?！辈∮鸦樱喊才潘鸵晃徊∏榉€(wěn)定的阿姨（同樣有被害妄想史，已康復3年）一起做手工（疊紙鶴）?？祻桶⒁陶f：“我以前也總覺得有人害我，后來慢慢知道，那是病?，F(xiàn)在我能疊紙鶴，還能幫護士分藥，多好？”李女士沒說話，但悄悄跟著疊了一只藍色紙鶴，塞給我：“給你?！盭XXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理精神障礙患者的護理，就像走鋼絲——既要控制癥狀，又要警惕并發(fā)癥的“暗礁”。藥物副作用的觀察李女士入院后予奧氮平2.5mg起始，逐漸加量至10mg/日。我們重點監(jiān)測：錐體外系反應：第5天，她主訴“脖子發(fā)僵”，查體見輕度肌強直，立即報告醫(yī)生，予苯海索2mgbid，3天后癥狀緩解；代謝綜合征：每周測體重（2周內(nèi)增長1.5kg），指導她餐后在走廊慢走15分鐘，調(diào)整飲食（減少主食，增加蔬菜）；便秘：既往服藥后有此問題，每日評估排便情況，第3天未排便，予腹部按摩（順時針繞臍周）、飲用蜂蜜水，第4天排便通暢。自傷/自殺風險的預防盡管李女士以攻擊行為為主，但隨著自知力恢復（約第10天），她可能因病恥感產(chǎn)生消極情緒。我們重點觀察：情緒變化：她開始說“我是不是給家里添麻煩了”，立即回應：“生病不是你的錯，就像感冒要吃藥一樣，你現(xiàn)在努力配合治療，就是在保護家人?！碑惓Ｐ袨椋和蝗徽硪挛?、頻繁問“什么時候能出院”，需警惕“偽裝改善”。我們增加了巡視頻次，鼓勵她表達真實想法：“你是不是擔心出院后大家還會用異樣眼光看你？”她哭著說：“我怕女兒嫌我丟人?！本苁车膭討B(tài)干預前3天她拒絕進食，我們沒有強行鼻飼（會加劇妄想），而是：調(diào)整進食環(huán)境：允許她在病房單獨吃（避免“被監(jiān)視”感），我坐在門外，通過玻璃窗觀察；提供多種選擇：“今天有粥、面條、饅頭，你選一樣？”她選了面條；正向強化：她吃了小半碗，我豎起大拇指：“李阿姨今天真棒，胃里有東西，腦子才有力氣趕跑壞想法！”XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“授人以漁”——讓患者和家屬成為“康復合伙人”?；颊呓逃褐亟ㄗ晕夜芾砟芰?疾病認知：用比喻代替術語：“你的大腦就像手機中了病毒，幻聽、妄想是病毒彈出的‘垃圾短信’，藥就是殺毒軟件，需要堅持用才能徹底清除?！?藥物依從性：制作“服藥提醒卡”（標注每日服藥時間、劑量），教她用手機設置鬧鐘；強調(diào)“不能自行停藥”：“就像救火，剛澆滅苗頭就停水，火還會燒起來。”3癥狀監(jiān)測：列出“復發(fā)預警信號”（睡眠變差、懷疑鄰居議論、拒絕進食），告訴她：“如果這些情況出現(xiàn)3天以上，一定要告訴家人或醫(yī)生。”家屬教育：打破“病恥感”與“無助感”溝通技巧：教家屬用“我信息”表達關心（“你不吃飯時，我很擔心你的身體”而非“你怎么又不吃”），避免否定性語言（“別瞎想”“那都是假的”）；家庭支持：建議丈夫調(diào)整工作時間（如早晚班輪換），女兒每周視頻通話2次（“媽媽，我今天上課學了做蛋糕，等你出院，我們一起做”）；社會資源鏈接：推薦加入社區(qū)精神康復小組，聯(lián)系疾控中心申請“嚴重精神障礙患者管理服務”（免費隨訪、用藥指導）。出院前一天，李女士拉著我的手：“小周，我記著你說的，要是又覺得有人害我，就數(shù)窗戶格子?！彼煞蛟谂赃叴晔郑骸拔覀冊诩乙矔嗪退f話，不惹她生氣?！蹦且豢?，我忽然想起剛?cè)肼殨r的無措——原來最好的溝通，從來不是“我說你聽”，而是“我懂你怕，你信我護”。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從李女士的案例中，我更深切地體會到：精神障礙溝通的本質(zhì)，是“用專業(yè)守護人性”。它需要我們：01蹲下來看世界：放下“醫(yī)者權威”，站在患者的恐懼里，理解“被害妄想”不是“無理取鬧”，而是被疾病扭曲的生存本能；02用耐心織信任：一句“我陪你待會兒”比“你要配合治療”更有力量，一次“一起數(shù)格子”比“那是假的”更能打破隔閡；03讓家庭成后盾：家屬不是“麻煩制造者”，而是最需要被賦能的