202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：手術(shù)體位擺放課件01PARTONE前言前言我在手術(shù)室工作了12年，至今仍記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)手術(shù)體位擺放時的緊張——消毒鋪巾的器械碰撞聲里，我反復(fù)核對手術(shù)單上的體位要求，指尖觸到患者冰涼的皮膚時，甚至能聽見自己的心跳。那臺乳腺癌改良根治術(shù)的患者是位58歲的阿姨，麻醉后身體松軟，我一邊調(diào)整她的患側(cè)上肢外展角度，一邊想起帶教老師的話：“體位不是把人擺成個樣子，是給主刀開一扇精準(zhǔn)操作的窗，更是給患者筑一道安全的墻?！边@些年，我參與過腹腔鏡、骨科、神經(jīng)外科等各類手術(shù)的體位管理，愈發(fā)體會到：手術(shù)體位擺放是外科基本技能中最“無聲”卻最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。它不僅影響術(shù)野暴露的質(zhì)量，更直接關(guān)系患者術(shù)中安全——壓瘡、神經(jīng)損傷、血流動力學(xué)波動……每一個潛在風(fēng)險都藏在體位的細(xì)節(jié)里。今天，我想用科里上周剛完成的一例胃癌根治術(shù)的全流程護(hù)理，和大家聊聊這門“擺體位”的學(xué)問。02PARTONE病例介紹病例介紹患者王某某，男，62歲，因“上腹痛伴體重下降2月”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌，CT評估腫瘤未侵犯周圍臟器，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，擬行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）”?；颊呒韧?型糖尿病史5年，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L；BMI28.3kg/m2，屬于超重；右肩曾因外傷行肩關(guān)節(jié)固定術(shù)，活動度受限（外展<90）；自述“平時睡覺左側(cè)臥久了左腿會麻”。手術(shù)安排在上午9點(diǎn)，預(yù)計時長3-4小時。主刀醫(yī)生要求：“頭低腳高位（Trendelenburg位）15，充分暴露胃小彎及肝門區(qū)；雙上肢自然放于體側(cè)，避免外展；右側(cè)腰背部墊軟枕，防止術(shù)中體位滑動?！蹦玫绞中g(shù)通知單的那一刻，我在護(hù)理記錄單上畫了張體位草圖——患者的每一個個體特征，都可能成為體位風(fēng)險點(diǎn)：糖尿病影響皮膚修復(fù)、超重增加受壓部位壓力、右肩活動受限限制上肢擺放、術(shù)前下肢麻木提示神經(jīng)敏感……這臺手術(shù)的體位管理，注定要“量身定制”。03PARTONE護(hù)理評估患者個體評估生理狀態(tài)：年齡62歲，皮膚彈性減退；BMI28.3，皮下脂肪厚，受壓時局部血運(yùn)更易受阻；糖尿病史導(dǎo)致周圍神經(jīng)末梢感覺減退，即使受壓早期也可能無主訴；右肩活動度受限，提示上肢擺放需避免牽拉。既往史與主訴：左側(cè)臥下肢麻木史，提示坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)對壓力敏感；無靜脈血栓病史，但長時間固定體位仍需警惕血流緩慢。手術(shù)相關(guān)評估術(shù)式與時長：腹腔鏡胃癌根治術(shù)需頭低腳高位，此體位會增加膈肌上移，影響呼吸；手術(shù)時長3-4小時，超過2小時即進(jìn)入壓瘡高風(fēng)險時段。特殊要求：雙上肢體側(cè)位擺放（避免外展可減少臂叢神經(jīng)損傷風(fēng)險），但體側(cè)位需注意肘部、腕部的保護(hù)；腰背部墊枕需兼顧穩(wěn)定性與減壓。設(shè)備與環(huán)境評估手術(shù)床為電動調(diào)節(jié)床，可精準(zhǔn)控制頭低角度；備有硅膠減壓墊（骶尾部、足跟）、泡沫腋墊、約束帶（寬5cm，帶襯墊）、溫毯機(jī)（38℃）；室溫22℃（腹腔鏡手術(shù)需略低，但需兼顧患者保暖）。評估結(jié)束時，我在風(fēng)險清單上打了三個重點(diǎn)符號：皮膚壓瘡（骶尾、足跟、肩胛）、神經(jīng)損傷（臂叢、腓總）、低體溫（腹腔鏡CO?氣腹致體熱散失）。這些風(fēng)險點(diǎn)，將貫穿后續(xù)護(hù)理診斷與措施。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題：有皮膚完整性受損的危險（與長時間頭低腳高位導(dǎo)致骶尾部、足跟受壓，BMI超重致局部壓力增加，糖尿病影響皮膚修復(fù)有關(guān)）；有周圍神經(jīng)血管損傷的危險（與右肩活動受限致上肢擺放不當(dāng)牽拉臂叢神經(jīng)，頭低腳高位時腓總神經(jīng)受脛骨壓迫有關(guān)）；潛在并發(fā)癥：低體溫（與麻醉后體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、氣腹致體腔暴露散熱、室溫較低有關(guān)）；焦慮（與對手術(shù)體位不了解，擔(dān)心術(shù)中不適有關(guān)）。這些診斷不是孤立的——皮膚受壓可能加重神經(jīng)缺血，低體溫會減緩血液循環(huán)，進(jìn)一步增加壓瘡風(fēng)險。護(hù)理措施必須“多線作戰(zhàn)”，才能形成防護(hù)網(wǎng)。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)畢患者受壓部位皮膚無紅斑/破損（Braden評分術(shù)后≥18分）措施：術(shù)前預(yù)評估：用Braden量表評估壓瘡風(fēng)險（患者評分12分，屬高風(fēng)險），標(biāo)記骶尾部、雙側(cè)足跟、肩胛部為重點(diǎn)保護(hù)區(qū)域。體位墊選擇：骶尾部使用3cm厚硅膠減壓墊（分散壓力30%），足跟墊軟質(zhì)凝膠枕（避免與床欄直接接觸），肩胛部墊4cm泡沫墊（減少骨隆突處壓強(qiáng)）。動態(tài)調(diào)整：每60分鐘（手術(shù)30分鐘后開始）請巡回護(hù)士協(xié)助，在不影響術(shù)野的前提下，輕微抬起患者骶尾部（約2-3cm）10秒，促進(jìn)局部血運(yùn)（需提前與主刀醫(yī)生溝通）。目標(biāo)2：術(shù)后患者雙上肢活動無麻木/疼痛，雙下肢足背動脈搏動對稱，足趾活動正常措施：護(hù)理目標(biāo)與措施上肢擺放：右上肢因肩外展受限，僅外展45（<90安全閾值），肘下墊軟枕（高度3cm），腕部中立位，約束帶固定于前臂（避開肘窩），松緊度以能插入2指為宜；左上肢自然放于體側(cè)，手掌下墊小毛巾卷（維持功能位）。下肢保護(hù)：雙下肢腘窩下墊5cm厚泡沫墊（避免腘動脈受壓），膝關(guān)節(jié)稍屈曲（15），腓骨小頭處墊軟枕（重點(diǎn)保護(hù)腓總神經(jīng)，此處受壓30分鐘即可導(dǎo)致麻痹）；約束帶固定于大腿中1/3（避開髕骨），壓力均勻。目標(biāo)3：術(shù)中核心體溫維持在36.0-36.5℃（低體溫定義為<36℃）措施：預(yù)保暖：患者入手術(shù)室前30分鐘，開啟溫毯機(jī)（上層覆蓋），設(shè)置溫度38℃；建立靜脈通路后，輸入加溫至37℃的液體（避免大量低溫液體輸注）。護(hù)理目標(biāo)與措施氣腹管理：與麻醉醫(yī)生協(xié)作，控制CO?氣腹壓力在12-14mmHg（壓力過高會增加腹腔內(nèi)溫度散失）；氣腹機(jī)使用預(yù)熱功能（CO?經(jīng)37℃水浴加熱后再注入）。暴露控制：非術(shù)野區(qū)域用無菌單覆蓋，僅暴露腹部術(shù)區(qū)（減少體表面積散熱）。目標(biāo)4：患者術(shù)中焦慮評分（VAS）≤3分措施：術(shù)前訪視：提前1天到病房，用模型演示手術(shù)體位（“您術(shù)中會像這樣稍微頭低腳高，后背有軟枕墊著，就像半躺著”），解釋“為什么不能動”（“固定體位是為了讓醫(yī)生更精準(zhǔn)操作，我們會隨時檢查您的舒適度”）。術(shù)中溝通：麻醉誘導(dǎo)前，輕握患者手說：“我們現(xiàn)在要調(diào)整體位了，可能會稍微側(cè)一下，有不舒服就告訴我?！斌w位固定后，再次確認(rèn)：“腿上的約束帶不緊吧？后背的墊子軟嗎？”護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是機(jī)械執(zhí)行，而是需要“動態(tài)感知”——比如調(diào)整頭低角度時，我會用手扶住患者下頜，避免頸部過伸；約束帶固定后，反復(fù)觸摸足背動脈，確認(rèn)搏動有力；溫毯覆蓋時，特意把患者的手露在外面，讓他能感受到我的觸摸：“手暖嗎？不涼就好?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚壓瘡觀察：術(shù)中每30分鐘查看一次重點(diǎn)部位皮膚（通過無菌單縫隙輕壓后觀察回血）；術(shù)畢即刻用溫水清潔皮膚，仔細(xì)檢查骶尾、足跟（糖尿病患者皮膚發(fā)紅可能延遲出現(xiàn)，需標(biāo)記并交班）。處理：若發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅不褪），術(shù)后24小時內(nèi)避免受壓，使用水膠體敷料保護(hù)；Ⅱ期以上需聯(lián)系傷口?？谱o(hù)士會診。神經(jīng)損傷觀察：術(shù)后蘇醒期重點(diǎn)詢問：“手指能握我手嗎？腳趾能往上勾嗎？”記錄患者主訴（如“右手麻木”“左腿外側(cè)刺痛”）；觀察雙側(cè)肢體活動是否對稱。處理：若懷疑神經(jīng)受壓，立即解除局部壓力（如調(diào)整約束帶），術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（維生素B1、B12），指導(dǎo)康復(fù)鍛煉（如腓總神經(jīng)損傷者練習(xí)足背伸）。低體溫觀察：術(shù)中每15分鐘用體溫探頭監(jiān)測鼻咽溫（核心體溫最準(zhǔn)確）；注意患者有無寒戰(zhàn)（最早表現(xiàn)）、心率增快（代償反應(yīng)）。處理：體溫<36℃時，提高溫毯溫度至40℃（上限），覆蓋頭部（人體25%熱量從頭部散失）；必要時使用強(qiáng)制空氣加溫儀（覆蓋非術(shù)野）。這臺胃癌手術(shù)中，我們最擔(dān)心的壓瘡和神經(jīng)損傷都未發(fā)生——術(shù)畢查看，骶尾部皮膚僅輕微壓痕（5分鐘內(nèi)消退），患者蘇醒后能準(zhǔn)確完成“握手-松拳”“勾腳-伸腳”動作，第一句話是：“護(hù)士，我后背的墊子挺軟和的，沒覺得累?！蹦且豢?，所有的細(xì)節(jié)準(zhǔn)備都值了。07PARTONE健康教育健康教育手術(shù)體位的安全，從來不是手術(shù)室的“獨(dú)角戲”。我們針對患者和家屬做了分階段教育：術(shù)前教育（病房階段）體位目的：用通俗語言解釋：“手術(shù)時把您擺成頭低腳高，就像把胃‘托’起來，醫(yī)生能看得更清楚，切得更干凈?！迸浜弦c(diǎn)：指導(dǎo)患者練習(xí)“床上靜臥2小時”（模擬術(shù)中體位），感受受壓部位（“如果躺久了骶尾酸，您可以告訴我們，我們會調(diào)整墊子”）；提醒“不要自行移動肢體”（避免牽拉神經(jīng)）。術(shù)后教育（PACU/病房階段）皮膚觀察：告知家屬：“如果患者骶尾、腳后跟出現(xiàn)發(fā)紅，超過30分鐘不消退，要及時告訴護(hù)士。”肢體活動：指導(dǎo)術(shù)后6小時開始被動活動四肢（“從手腕、腳踝開始，慢慢往上到肘部、膝部，每次5分鐘，預(yù)防血栓”）；右肩避免過度外展（“至少2周內(nèi)不要提重物”）。出院前，我給患者留了張“體位小卡片”，畫著正確的臥床姿勢（“側(cè)臥位時，雙腿之間夾個枕頭；平躺時，足跟下墊軟毛巾”），附上我的電話：“有任何不舒服，隨時找我?！鄙现茈S訪，阿姨說：“他現(xiàn)在睡覺都記著墊枕頭，說‘護(hù)士交代的，不能馬虎’?！?8PARTONE總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我翻出了12年前的筆記本，第一頁記著帶教老師的話：“體位擺放是技術(shù)，更是溫度?！边@些年，從戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢調(diào)整一個角度，到現(xiàn)在能根據(jù)患者體型、病史“定制”體位方案，我愈發(fā)明白：手術(shù)體位不是“擺個樣子”，而是一場多學(xué)科的“生命協(xié)作”——主刀需要精準(zhǔn)的術(shù)野，麻醉需要穩(wěn)定的循環(huán)，護(hù)理需要周全的安全。它要求我們既要“懂解剖”（知道哪根神經(jīng)在哪個位置），又要“懂人心”（能感知患者的緊張與不適）。那臺胃癌手術(shù)的