一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：脊髓腫瘤影像課件前言01前言作為從事神經(jīng)外科護理工作十余年的臨床護士，我始終記得第一次接觸脊髓腫瘤患者時的震撼——那個年輕的中學(xué)教師，入院前三個月還在講臺上神采飛揚，如今卻因雙下肢麻木無力、行走不穩(wěn)被輪椅推進病房。他的MRI片子上，頸段脊髓內(nèi)一個2.5cm×1.8cm的異常信號灶像塊陰影，清晰地提示著“室管膜瘤可能”。那一刻我突然意識到，脊髓腫瘤的影像診斷不僅是放射科醫(yī)生的“讀片游戲”，更是連接患者生命狀態(tài)與臨床決策的關(guān)鍵橋梁。脊髓腫瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，可發(fā)生于脊髓內(nèi)、脊髓外硬脊膜下或硬脊膜外，病理類型多樣，臨床表現(xiàn)隱匿且易與頸椎病、腰椎病混淆。對于護理工作而言，精準識別影像特征（如腫瘤位置、邊界、強化方式）能幫助我們預(yù)判患者可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能損傷程度，從而制定更有針對性的護理方案。前言比如，髓內(nèi)腫瘤常早期出現(xiàn)感覺分離（痛溫覺喪失而觸覺保留），而髓外硬膜下腫瘤多表現(xiàn)為根性疼痛；MRI的T1WI低信號、T2WI高信號、明顯均勻強化，往往提示室管膜瘤，這類患者術(shù)后更易出現(xiàn)脊髓水腫……這些影像知識，是我們理解患者癥狀、評估護理風(fēng)險的“隱形地圖”。今天，我想結(jié)合一例典型的脊髓髓內(nèi)室管膜瘤病例，從護理視角帶大家走進脊髓腫瘤的影像世界——不是生硬的影像術(shù)語堆砌，而是用臨床真實場景，講清楚“影像如何指導(dǎo)護理”“護理如何回應(yīng)影像提示的風(fēng)險”。病例介紹02病例介紹2023年5月，我們科收治了42歲的王老師（化名）。他是市重點中學(xué)的數(shù)學(xué)老師，主訴“雙下肢麻木伴行走不穩(wěn)2月，加重1周”。追問病史，他2月前無誘因出現(xiàn)左足底麻木，未重視；1月前麻木感向上蔓延至大腿，同時出現(xiàn)行走時“踩棉花感”；近1周雙下肢肌力明顯下降，需扶墻行走，且出現(xiàn)排尿費力。門診MRI檢查（圖1）顯示：C4-T1水平脊髓增粗，髓內(nèi)見類圓形異常信號灶，T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，增強掃描可見明顯均勻強化，邊界較清，周圍可見輕度水腫帶。結(jié)合病史及影像，初步診斷為“脊髓髓內(nèi)室管膜瘤”。入院時查體：神清，雙側(cè)C5-T1節(jié)段痛溫覺減退（觸覺保留），雙下肢肌力4級（近端稍弱于遠端），肌張力正常，腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征（+）。ASIA神經(jīng)功能分級：D級（不完全損傷，保留運動功能）。病例介紹王老師的妻子是小學(xué)教師，兩人有個10歲的兒子。入院后他反復(fù)問：“我還能站在講臺上嗎？”“手術(shù)風(fēng)險有多大？”能看出，這個平日自信的“教書匠”此刻被恐懼和對未來的不確定感籠罩著。護理評估03護理評估面對王老師這樣的脊髓腫瘤患者，護理評估必須“多維度、細顆?！薄纫P(guān)注影像提示的腫瘤位置、周圍水腫對神經(jīng)功能的影響，也要捕捉患者的心理狀態(tài)和社會支持系統(tǒng)。生理評估：緊扣影像“線索”影像顯示腫瘤位于C4-T1髓內(nèi)，這提示我們重點評估頸胸段脊髓支配區(qū)域的功能：感覺功能：患者主訴痛溫覺減退（符合髓內(nèi)腫瘤“感覺分離”特征），需用棉簽（觸覺）、冷熱水管（痛溫覺）分段測試，標記感覺減退平面（王老師為C5-T1），并動態(tài)觀察是否上移（警惕腫瘤進展或術(shù)后水腫加重）。運動功能：雙下肢肌力4級（MRC分級），需評估近端（髂腰?。┡c遠端（脛前肌、踇背伸?。┘×Σ町?，記錄步態(tài)（是否搖晃、步幅縮?。?。反射與病理征：腱反射活躍、巴氏征（+）提示脊髓受壓導(dǎo)致的上運動神經(jīng)元損傷，需每日觀察反射是否亢進或減弱（減弱可能提示脊髓休克或水腫加重）。二便功能：王老師排尿費力，需評估殘余尿量（超聲測殘余尿約150ml），詢問排便頻率（3天/次，質(zhì)硬），警惕神經(jīng)源性膀胱/直腸。心理評估：從“影像恐懼”到“角色喪失”王老師拿到MRI報告時說：“我以為只是頸椎病，片子上那個‘瘤子’太嚇人了。”他的焦慮源于對“腫瘤”的認知偏差（談瘤色變）、對手術(shù)風(fēng)險的未知（擔(dān)心癱瘓），以及對教師職業(yè)的強烈認同（“不能上課我就廢了”）。其妻子表面冷靜，但偷偷問過我：“手術(shù)萬一做壞了，他后半輩子怎么辦？”這提示家庭支持系統(tǒng)雖存在，但壓力應(yīng)對能力較弱。社會評估：職業(yè)需求與康復(fù)目標的關(guān)聯(lián)王老師的職業(yè)需要長時間站立、書寫板書，對雙下肢肌力、手部精細動作（持粉筆、操作教具）要求高。這意味著他的康復(fù)目標不僅是“能行走”，更要“恢復(fù)精細運動功能”，護理措施需針對性設(shè)計。護理診斷04護理診斷基于評估，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有脊髓功能障礙加重的風(fēng)險與腫瘤壓迫、術(shù)后脊髓水腫有關(guān)依據(jù)：影像顯示腫瘤周圍水腫，術(shù)后24-72小時是脊髓水腫高峰期；患者目前肌力4級，存在進一步下降可能。疼痛（神經(jīng)根性）與腫瘤壓迫神經(jīng)根、脊髓牽拉有關(guān)依據(jù)：患者雖未主訴劇烈疼痛，但入院后夜間偶有“背部刺痛”，VAS評分2-3分（靜息時），咳嗽時加重（符合神經(jīng)根刺激征）。軀體活動障礙與脊髓受壓導(dǎo)致雙下肢肌力下降有關(guān)依據(jù)：雙下肢肌力4級，行走需扶墻，日常生活（如上下床、如廁）需部分協(xié)助。焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、職業(yè)功能喪失有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問手術(shù)成功率、康復(fù)時間，睡眠質(zhì)量差（入睡困難，夜間易醒）。5.潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、切口感染、深靜脈血栓（DVT）依據(jù)：髓內(nèi)腫瘤手術(shù)需切開硬脊膜，存在腦脊液漏風(fēng)險；頸胸段手術(shù)切口長，術(shù)后出汗多易污染；患者活動減少，DVT風(fēng)險增加（Caprini評分3分，中危）。護理目標與措施05護理目標與措施護理目標需緊扣“降低神經(jīng)功能損傷風(fēng)險”“促進功能恢復(fù)”“緩解心理壓力”三大核心，措施則要“分階段、個性化”。階段一：術(shù)前（入院至手術(shù)日）目標1：患者神經(jīng)功能無進一步惡化，能配合完成術(shù)前準備。措施：軸線翻身（30側(cè)翻）：每2小時協(xié)助翻身，保持頭、頸、軀干在同一平面（髓內(nèi)腫瘤患者脊髓脆弱，不當翻身可能加重損傷），翻身后墊軟枕固定。感覺運動監(jiān)測：每日晨晚間用神經(jīng)功能量表（如ASIA）評估，重點觀察感覺平面是否上移（如從T1升至C4提示水腫進展）、肌力是否下降（如4級→3級需立即報告醫(yī)生）。呼吸功能訓(xùn)練：因腫瘤位于頸胸段（影響肋間?。?，指導(dǎo)腹式呼吸、吹氣球訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），預(yù)防術(shù)后肺不張。目標2：患者焦慮評分（GAD-7）從入院時12分（中度焦慮）降至≤7分（輕度）。措施：階段一：術(shù)前（入院至手術(shù)日）“影像-癥狀”可視化教育：用王老師的MRI片子，結(jié)合示意圖解釋“腫瘤位置（脊髓內(nèi)部）、與神經(jīng)的關(guān)系（未侵犯脊髓全層）、手術(shù)方式（顯微鏡下全切）”，強調(diào)“水腫是可逆的，術(shù)后配合治療能恢復(fù)”。成功病例共情：邀請1位術(shù)后3月恢復(fù)教學(xué)的同類患者視頻交流，王老師看到對方在講臺上寫板書的樣子，眼眶紅了：“他能行，我應(yīng)該也可以?！奔覍偻礁深A(yù)：單獨與王師母溝通，教她“傾聽＞安慰”，比如王老師說“我怕癱瘓”，她可以回應(yīng)“我知道你現(xiàn)在很害怕，我們一起了解手術(shù)細節(jié)”，而不是急著說“不會的，醫(yī)生說沒問題”。階段二：術(shù)后（手術(shù)日至術(shù)后7天）目標1：脊髓水腫高峰期（術(shù)后3天）神經(jīng)功能穩(wěn)定，無新發(fā)感覺運動障礙。階段一：術(shù)前（入院至手術(shù)日）措施：生命體征與神經(jīng)功能監(jiān)測：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘測血壓、心率（低血壓會加重脊髓缺血），每1小時評估肌力（如雙下肢肌力從4級降至3級，立即通知醫(yī)生予甘露醇脫水）、感覺平面（用棉簽輕劃皮膚，標記異常區(qū)域）。體位管理：術(shù)后24小時去枕平臥（預(yù)防腦脊液漏），24小時后予頸胸段軟枕固定（保持脊柱中立位），禁止扭曲軀干。藥物護理：遵醫(yī)囑予甲強龍（減輕水腫）、神經(jīng)營養(yǎng)劑（甲鈷胺），觀察激素副作用（如胃黏膜損傷，予奧美拉唑預(yù)防）。目標2：疼痛控制在VAS≤3分（靜息時），不影響睡眠。措施：階段一：術(shù)前（入院至手術(shù)日）多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼），聯(lián)合非甾體類抗炎藥（帕瑞昔布），避免單一用藥劑量過大。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)王老師聽輕音樂（他喜歡古典樂）、冥想（想象在課堂上講課的場景），轉(zhuǎn)移疼痛注意力。目標3：軀體活動能力逐步提升，術(shù)后7天能獨立行走10米（需輔助器）。措施：早期康復(fù)介入：術(shù)后48小時（生命體征平穩(wěn)）開始床上康復(fù)：①直腿抬高訓(xùn)練（30，每側(cè)10次，3組/日）；②踝泵運動（背伸、跖屈，10次/組，5組/日）；③核心肌群訓(xùn)練（仰臥位，雙下肢伸直，緩慢抬頭，保持5秒，10次/組）。漸進式站立：術(shù)后5天，在治療師輔助下坐于床沿（30分鐘/次，2次/日），無頭暈后扶助行器站立（1-2分鐘/次，逐漸延長）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理脊髓腫瘤術(shù)后并發(fā)癥往往“來勢快、后果重”，護理的關(guān)鍵是“早識別、早干預(yù)”。腦脊液漏觀察要點：術(shù)后2-3天，若切口敷料滲液增多（呈淡黃色、清亮），按壓頸靜脈（Queckenstedt試驗）后滲液增加，需警惕腦脊液漏。王老師術(shù)后第3天，我們發(fā)現(xiàn)其切口輔料有2cm×2cm滲液，測葡萄糖含量＞1.6mmol/L（符合腦脊液特征）。護理措施：立即通知醫(yī)生，予頭低腳高位（床尾抬高15），保持切口干燥（及時更換敷料，避免加壓包扎）；指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、排便（予緩瀉劑杜密克預(yù)防便秘）；觀察是否出現(xiàn)頭痛（低顱壓性頭痛，坐位加重，平臥緩解），必要時予靜脈補液（生理鹽水1000ml/日）。王老師經(jīng)上述處理，5天后滲液停止，未出現(xiàn)頭痛。切口感染觀察要點：術(shù)后3-5天，切口紅腫、壓痛，滲液呈膿性，體溫＞38.5℃，血常規(guī)白細胞＞10×10?/L。護理措施：嚴格無菌換藥（每日1次），觀察滲液性質(zhì)；保持床單位清潔（每日更換床單），指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)病號服（減少摩擦）；高熱時予物理降溫（冰袋敷大血管處），避免酒精擦浴（刺激皮膚）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑差＞2cm（髕骨上15cm、下10cm測量），局部皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homan征（+）（足背伸時小腿疼痛）。護理措施：術(shù)后24小時開始氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；指導(dǎo)踝泵運動（每小時5分鐘）；王老師Caprini評分3分，予低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次），監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后3天從1.2μg/ml降至0.8μg/ml）。健康教育07健康教育健康教育不是“發(fā)一張單子”，而是“分階段、個體化”的知識傳遞，要讓患者從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”。術(shù)前教育（重點：消除恐懼，配合準備）用模型演示手術(shù)過程：“醫(yī)生會在你后頸部開一個4cm的切口，像剝洋蔥一樣逐層分離肌肉，在顯微鏡下把腫瘤從脊髓里‘摘’出來，就像從豆腐里挑出小石子，盡量不損傷周圍神經(jīng)?！斌w位訓(xùn)練：教王老師練習(xí)“俯臥位耐受”（術(shù)前3天，每日2次，從10分鐘逐漸延長至30分鐘），避免術(shù)中因體位不適影響手術(shù)。術(shù)后教育（重點：功能康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥）健康教育飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時進流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時改半流質(zhì)（粥、面條），逐步過渡至高蛋白（魚、蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食（預(yù)防便秘）。活動禁忌：告知“3個月內(nèi)避免彎腰提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽”（減少脊髓牽拉）。出院教育（重點：長期管理，回歸社會）康復(fù)計劃：制定“3個月康復(fù)表”——術(shù)后1月：每日行走2次，每次10分鐘；術(shù)后2月：增加手部精細訓(xùn)練（捏豆子、握筆）；術(shù)后3月：嘗試寫板書（每次5分鐘，逐漸延長）。復(fù)診提醒：術(shù)后1月復(fù)查MRI（評估腫瘤切除情況、有無復(fù)發(fā)），3月查肌電圖（評估神經(jīng)恢復(fù)），有“肢體麻木加重、排尿困難”立即就診。心理支持：推薦加入“脊髓腫瘤患者互助群”，王老師出院時說：“群里有個老師術(shù)后6個月就回去上課了