2026年病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.2026版《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，首次病程記錄必須在患者入院后多少小時內(nèi)完成？（）A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：D2.對“主訴”書寫要求，下列哪項符合新規(guī)？（）A.可用診斷術(shù)語代替癥狀描述B.字數(shù)不得超過15個漢字C.須用患者自述語氣并加雙引號D.應(yīng)突出最主要痛苦及其持續(xù)時間答案：D3.關(guān)于“現(xiàn)病史”時間順序，2026版規(guī)范強調(diào)：（）A.先寫既往診療經(jīng)過，再寫本次起病B.以“時間軸”表格呈現(xiàn)，精確到小時C.按“倒敘”方式書寫，先寫入院前24小時D.只需寫近1個月情況答案：B4.對電子病歷修改痕跡管理，下列做法正確的是：（）A.上級醫(yī)師可直接覆蓋下級醫(yī)師記錄B.采用“雙簽名+區(qū)塊鏈哈?！绷艉跜.允許夜間批量刪除空白行D.病程記錄可事后統(tǒng)一補記并隱藏痕跡答案：B5.2026版首次提出“病歷微表情記錄”，其適用場景為：（）A.所有門診病人B.兒科及精神科須記錄C.僅用于科研病歷D.由AI自動生成，無需人工確認答案：B6.對“過敏史”書寫，新規(guī)要求：（）A.只寫“否認過敏”即可B.須用紅筆在紙質(zhì)病歷首頁頂格標(biāo)注C.以結(jié)構(gòu)化字段“藥物-癥狀-分級-時間”四要素呈現(xiàn)D.可放在家族史段落末尾答案：C7.下列哪項屬于“首次上級醫(yī)師查房記錄”必備要素？（）A.患者飲食喜好B.對診斷與治療的量化評價指標(biāo)C.護士長簽名D.患者對護士滿意度評分答案：B8.關(guān)于“搶救記錄”補記時限，2026版規(guī)定：（）A.搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)B.2小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.次日晨會前答案：A9.對“死亡記錄”書寫，下列哪項不符合規(guī)范？（）A.死亡時間精確到分鐘B.采用24小時制C.允許使用“約”“左右”等模糊詞D.須記錄死亡前48小時生命體征趨勢圖答案：C10.2026版新增“環(huán)境暴露史”字段，需重點詢問：（）A.近1周寵物接觸B.近2年室內(nèi)裝修C.近5年旅游史D.近10年吸煙史答案：B11.對“胎膜早破”術(shù)語書寫，下列正確的是：（）A.可寫“早破水”B.可用英文縮寫“PROM”C.須寫“胎膜早破（prematureruptureofmembranes，PROM）”D.寫“破水”即可答案：C12.電子病歷系統(tǒng)“智能糾錯”提示出現(xiàn)“低鉀血癥≥2.5mmol/L”，醫(yī)師應(yīng)：（）A.忽略提示繼續(xù)書寫B(tài).必須修改數(shù)值C.在括號內(nèi)說明復(fù)核過程并雙簽名D.截屏后報信息科答案：C13.對“臨床路徑變異記錄”，2026版要求：（）A.只記錄負變異B.用“△”符號標(biāo)注C.采用“變異-原因-處置-結(jié)局”四段式D.由護士單獨記錄答案：C14.下列哪項不是“手術(shù)安全核查表”必須同步到病歷的內(nèi)容？（）A.手術(shù)部位標(biāo)記圖B.麻醉醫(yī)師語音指紋C.手術(shù)用物清點二維碼D.術(shù)后抗生素皮試結(jié)果答案：D15.對“日間手術(shù)”出院評估，2026版引入“PADSS評分”，其記錄位置在：（）A.首頁背面B.麻醉記錄單右上角C.出院記錄單獨段落D.護理記錄單末頁答案：C16.關(guān)于“中醫(yī)病歷”舌脈象描述，新規(guī)強調(diào)：（）A.可用“正常”代替B.須彩圖附舌象并AI比對C.只寫“舌紅苔黃”即可D.由患者自拍上傳答案：B17.對“多學(xué)科會診（MDT）記錄”，2026版要求保存：（）A.紙質(zhì)簽名復(fù)印件B.4K全景錄像及語音識別文字C.僅保存結(jié)論D.由醫(yī)務(wù)科封存5年答案：B18.下列哪項屬于“長期醫(yī)囑”書寫錯誤？（）A.每日兩次寫成BIDB.用法寫在劑量前C.取消醫(yī)囑用紅色“DC”并雙簽名D.系統(tǒng)自動帶入藥品規(guī)格答案：B19.對“新生兒出生記錄”體重書寫，正確的是：（）A.保留一位小數(shù)，單位克B.保留兩位小數(shù)，單位千克C.保留三位小數(shù)，單位克D.用市斤記錄答案：C20.2026版規(guī)定“病歷首頁”診斷編碼采用：（）A.ICD-9B.ICD-10-CMC.ICD-11-MMSD.自定義編碼答案：C21.對“AI輔助診斷”記錄，下列做法正確的是：（）A.不提及AI，只寫結(jié)論B.在診斷后括號注明AI模型版本及置信度C.由AI自動生成簽名D.用斜體隱藏答案：B22.下列哪項屬于“病程記錄”時間戳違規(guī)？（）A.08:05系統(tǒng)記錄，08:10醫(yī)師簽名B.08:05手寫補記，08:06簽名C.08:05記錄，08:30簽名并注明“補記”D.08:05記錄，次日08:06簽名答案：D23.對“臨床試驗病歷”，2026版要求：（）A.用鉛筆書寫便于修改B.采用區(qū)塊鏈時間戳C.可事后粘貼化驗單D.由申辦方保存原件答案：B24.對“輸血同意書”，新規(guī)強調(diào)：（）A.可電子簽名B.必須手寫“我已知情”全文C.用紅色墨水簽名D.由家屬代簽無需授權(quán)答案：A25.對“日間化療”病歷，下列哪項必須每日記錄？（）A.患者體重變化≥0.1kgB.患者睡眠時長C.患者飲食照片D.患者步數(shù)答案：A26.對“電子病歷打印版本”，2026版要求頁眉必須包含：（）A.醫(yī)院LOGOB.打印時間精確到秒C.患者支付寶二維碼D.醫(yī)師職稱答案：B27.對“病歷質(zhì)量評級”，下列哪項屬于丙級病歷？（）A.缺手術(shù)記錄B.首次病程超時限10分鐘C.主訴未用患者自述D.過敏史缺分級答案：A28.對“AI語音錄入”，2026版要求識別率低于多少必須人工校對？（）A.85%B.90%C.95%D.98%答案：C29.對“遠程會診病歷”，下列哪項必須保存？（）A.會診醫(yī)師生活照B.網(wǎng)絡(luò)延遲截圖C.高清音視頻及關(guān)鍵幀D.會診醫(yī)師手寫草稿答案：C30.對“病歷封存”，2026版規(guī)定封存后多少小時內(nèi)不可解封？（）A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：C二、共用題干單選題（每題2分，共20分。以下提供三個案例，每案例下設(shè)2-3問，請選最佳答案）【案例一】患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2026-03-1209:15入院。入院診斷：急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死。擬行急診PCI。31.首診醫(yī)師在09:20完成首份心電圖，應(yīng)在何處記錄？（）A.護理記錄單B.急診病歷首頁“輔助檢查”欄C.病程記錄首段并附截圖D.檢查申請單備注答案：C32.09:45患者突發(fā)室顫，搶救成功后，搶救記錄補記時限為：（）A.09:50B.10:15C.10:45D.12:45答案：B33.術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU，上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在：（）A.術(shù)后即刻B.術(shù)后2小時C.術(shù)后6小時D.次日08:00前答案：B【案例二】患者女性，29歲，G2P1，孕39+3周，2026-04-0114:00入院待產(chǎn)。15:30自然破膜，羊水Ⅲ°污染。34.破膜記錄須精確到分鐘，并同步至：（）A.產(chǎn)程圖+護理記錄+電子病歷時間戳B.僅產(chǎn)程圖C.僅分娩記錄D.僅新生兒記錄答案：A35.新生兒出生1分鐘Apgar6分，5分鐘9分，記錄要求：（）A.只寫1分鐘評分B.用表格列出1、5、10分鐘評分并附復(fù)蘇措施C.寫“輕度窒息”即可D.由助產(chǎn)士單獨記錄答案：B【案例三】患者男性，7歲，因“血尿1天”入院。既往有“過敏性紫癜”史。入院查尿常規(guī)：RBC滿視野/HP。36.對“過敏性紫癜”既往史書寫，2026版要求：（）A.寫“既往同前”B.用紅筆突出C.以“疾病-時間-治療-結(jié)局”結(jié)構(gòu)化呈現(xiàn)D.放在個人史答案：C37.患兒家長拒絕腎穿刺，應(yīng)在何處體現(xiàn)？（）A.病程記錄+知情拒絕書+區(qū)塊鏈時間戳B.僅護理記錄C.僅出院記錄D.僅醫(yī)囑備注答案：A三、多項選擇題（每題2分，共20分。每題至少有兩個正確答案，多選少選均不得分）38.2026版規(guī)定“出院記錄”必須包含：（）A.住院號二維碼B.入院時主要癥狀NFT圖C.住院期間所有醫(yī)囑截圖D.出院帶藥結(jié)構(gòu)化字段E.隨訪二維碼入口答案：A、D、E39.下列哪些屬于“手術(shù)風(fēng)險評估表”必填項？（）A.ASA分級B.NNIS分級C.手術(shù)部位感染風(fēng)險評分D.麻醉醫(yī)師血型E.術(shù)前抗菌藥物選擇依據(jù)答案：A、B、C、E40.對“電子病歷系統(tǒng)”區(qū)塊鏈存證功能，下列說法正確的是：（）A.每次修改生成哈希值B.哈希值保存于國家衛(wèi)健委節(jié)點C.可篡改但需雙簽名D.支持第三方司法核驗E.僅用于科研病歷答案：A、B、D41.2026版新增“患者自述”段落，可包含：（）A.對疾病的認知B.對治療的期望C.對醫(yī)院伙食評價D.對醫(yī)師信任度評分E.對醫(yī)保報銷擔(dān)憂答案：A、B、D、E42.對“日間手術(shù)病歷”，下列哪些記錄必須≤24小時完成？（）A.術(shù)前討論B.手術(shù)記錄C.術(shù)后首次病程D.出院評估E.30天隨訪答案：A、B、C、D43.下列哪些屬于“丙級病歷”單項否決項？（）A.缺手術(shù)安全核查表B.缺死亡討論C.缺輸血同意書D.缺首次病程E.缺出院記錄答案：A、C、D、E44.對“AI輔助影像報告”，病歷中必須體現(xiàn)：（）A.AI模型名稱及版本B.訓(xùn)練數(shù)據(jù)集來源C.置信度閾值D.醫(yī)師復(fù)核意見E.患者對AI信任度答案：A、C、D45.2026版規(guī)定“門診病歷”可采用的媒介包括：（）A.紙質(zhì)B.電子墨水屏C.區(qū)塊鏈?zhǔn)謾C端D.智能手環(huán)NFCE.語音元宇宙答案：A、B、C、D46.對“兒科病歷”，下列哪些屬于必須記錄的生長發(fā)育指標(biāo)？（）A.身高精確到0.1cmB.體重精確到1gC.頭圍精確到0.1cmD.胸圍精確到1cmE.骨齡AI評估值答案：A、C、E47.對“中醫(yī)辨證”記錄，2026版要求：（）A.舌象彩圖B.脈象波形圖C.證型編碼D.治則治法結(jié)構(gòu)化E.醫(yī)師指紋簽名答案：A、B、C、D四、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）48.2026版允許用“↑”“↓”符號代替文字描述生命體征變化。（）答案：×49.電子病歷系統(tǒng)可自動將“青霉素”替換為“Penicillin”，無需醫(yī)師確認。（）答案：×50.搶救記錄可使用語音輸入，但須同步生成文字并雙簽名。（）答案：√51.死亡記錄可由實習(xí)醫(yī)師書寫，但須由帶教老師雙簽名。（）答案：√52.2026版規(guī)定所有病歷頁碼必須采用區(qū)塊鏈時間戳自動生成。（）答案：√53.門診病歷可省略過敏史記錄，因藥房系統(tǒng)已關(guān)聯(lián)。（）答案：×54.手術(shù)名稱可用英文縮寫，但首次出現(xiàn)須附中文全稱。（）答案：√55.日間化療病歷可合并護理記錄與病程記錄，但須標(biāo)明“合并記錄”。（）答案：√56.2026版允許患者使用電子簽名拒絕某項治療。（）答案：√57.中醫(yī)病歷可不寫“西醫(yī)診斷”。（）答案：×五、填空題（每空1分，共20分）58.2026版首次提出“病歷_________”概念，指通過可穿戴設(shè)備實時采集的生命體征自動寫入病歷。答案：微數(shù)據(jù)流59.對“主訴”書寫，癥狀持續(xù)時間單位統(tǒng)一用_________，如“2小時30分”。答案：小時制60.電子病歷修改后，系統(tǒng)生成_________位哈希值用于司法存證。答案：6461.新生兒出生體重記錄精確到_________克。答案：162.對“AI輔助診斷”，病歷中須記錄模型_________及置信度。答案：版本號63.2026版規(guī)定“門診病歷”保存期限不少于_________年。答案：1564.對“日間手術(shù)”患者，出院評估采用_________評分。答案：PADSS65.中醫(yī)病歷舌象須附_________圖并AI比對。答案：彩66.對“多學(xué)科會診”，保存的音視頻分辨率不低于_________K。答案：467.搶救記錄補記時限為搶救結(jié)束后_________分鐘。答案：3068.死亡記錄時間精確到_________。答案：分鐘69.2026版規(guī)定病歷首頁診斷編碼采用ICD-_________-MMS。答案：1170.對“長期醫(yī)囑”取消，用紅色“_________”并雙簽名。答案：DC71.對“輸血同意書”，可采用_________簽名。答案：電子72.對“臨床試驗病歷”，采用_________時間戳。答案：區(qū)塊鏈73.對“遠程會診”，保存的關(guān)鍵幀間隔不超過_________秒。答案：3074.對“病歷封存”，封存后_________小時內(nèi)不可解封。答案：4875.對“AI語音錄入”，識別率低于_________%必須人工校對。答案：9576.對“門診病歷”，可采用_________屏展示。答案：電子墨水77.對“兒科病歷”，頭圍記錄精確到_________cm。答案：0.1六、簡答題（每題10分，共30分）78.簡述2026版對“電子病歷區(qū)塊鏈存證”的技術(shù)要求與臨床意義。答案：技術(shù)要求：1.采用國密SM3算法生成64位哈希，每修改一次即產(chǎn)生新哈希；2.哈希值同步至國家衛(wèi)健委、司法、醫(yī)院三方節(jié)點，形成不可篡改鏈；3.支持第三方司法核驗接口，0.3秒內(nèi)完成比對；4.系統(tǒng)提供可視化溯源樹，可回溯至字節(jié)級變化。臨床意義：1.解決醫(yī)患糾紛時“誰改了哪一字”的舉證難題；2.提升醫(yī)師修改謹慎度，降低丙級病歷率；3.為醫(yī)保、商保提供可信數(shù)據(jù)，減少欺詐；4.為AI訓(xùn)練提供高質(zhì)量、無臟數(shù)據(jù)，提升模型可信度；5.實現(xiàn)跨機構(gòu)病歷共享時的數(shù)據(jù)完整性校驗，保障患者連續(xù)性醫(yī)療安全。79.試述“日間化療病歷”2026版新增結(jié)構(gòu)化字段及其對腫瘤質(zhì)控的價值。答案：新增字段：1.化療前ECOG評分（0-5整數(shù)）；2.體重變化≥0.1kg自動觸發(fā)預(yù)警；3.化療藥物劑量按mg/m2、AUC、mg/kg三單位同時呈現(xiàn)；4.急性毒性按CTCAE6.0分級，下拉菜單強制選擇；5.院外口服止吐藥掃碼依從性（二維碼打卡）；6.48小時中性粒細胞預(yù)測曲線AI版；7.患者報告結(jié)局（PRO）語音錄入，NLP轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)化；8.隨訪二維碼入口，自動推送7天、14天、30天問卷。對質(zhì)控價值：1.實現(xiàn)劑量強度實時監(jiān)控，降低劑量下調(diào)漏報；2.體重預(yù)警聯(lián)合AI預(yù)測，提前48小時識別中性粒細胞減少高風(fēng)險患者，降低住院率；3.PRO與毒性數(shù)據(jù)閉環(huán)，提升癥狀管理及時性；4.二維碼依從性數(shù)據(jù)進入?yún)^(qū)塊鏈，避免患者回憶偏倚；5.為腫瘤單病種質(zhì)控提供分鐘級動態(tài)數(shù)據(jù)，助力DRG精準(zhǔn)支付。80.結(jié)合2026版規(guī)范，說明“AI輔助影像報告”在病歷中的嵌入方式及法律邊界。答案：嵌入方式：1.報告標(biāo)題下另起一行“AI輔助：模型名稱V2.3，置信度92%，訓(xùn)練集來源TCIA公開庫+本院3000例增強CT”；2.影像描述段落后以“AI觀點：……”獨立段落，字體藍色；3.醫(yī)師復(fù)核意見以“醫(yī)師復(fù)核：……”紅色段落，形成藍紅對比；4.關(guān)鍵圖像附AI熱圖，DICOM頭信息寫入“AI=1”標(biāo)簽；5.整份報告生成雙哈希，AI與醫(yī)師段落分別哈希，合并后再生成總哈希上鏈。法律邊界：1.AI結(jié)論不作為最終診斷，必須經(jīng)具備資質(zhì)醫(yī)師復(fù)核；2.醫(yī)師對AI錯誤承擔(dān)首責(zé)，AI廠商承擔(dān)產(chǎn)品責(zé)任；3.患者知情權(quán)：告知AI參與并簽署“AI輔助知情同意”；4.司法舉證時，AI模型版本、訓(xùn)練集、權(quán)重文件須可復(fù)現(xiàn)；5.禁止AI直接簽名，最終報告簽字欄必須為醫(yī)師電子簽名+CA證書；6.如AI置信度<9