202X一、前言演講人2025-12-15XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學影像診斷入門：急診消化道穿孔CT課件XXXX有限公司202001PART.前言前言我在急診工作的第十年，依然記得第一次獨立參與消化道穿孔患者搶救時的緊張與震撼。那是個冬夜，120送來了一位蜷縮在平車上的中年男性，雙手緊壓上腹部，額頭滲著冷汗，呻吟聲里帶著顫音：“大夫，我疼得快不行了……”后來我們才知道，他是因為應酬喝了半斤白酒，睡前還吃了頓辣火鍋，凌晨被刀割般的腹痛疼醒。那時我對消化道穿孔的認知還停留在教科書上的“板狀腹”“膈下游離氣體”，直到跟著帶教老師看了他的CT片——屏幕上那一抹游離于肝臟外緣的新月形氣體影，像一把尖銳的刻刀，瞬間把理論知識“砸”進了我的臨床記憶里。消化道穿孔是急診科最常見的急腹癥之一，80%以上由胃十二指腸潰瘍引起，其次是腫瘤、外傷或醫(yī)源性損傷。這類患者病情進展極快，從穿孔到彌漫性腹膜炎可能僅需6-8小時，若延誤診斷，死亡率可高達20%。而CT檢查，正是急診消化道穿孔診斷的“金標準”——它不僅能明確穿孔部位、判斷腹腔感染范圍，還能排除其他急腹癥（如急性胰腺炎、腸梗阻），為手術或保守治療提供關鍵依據。前言今天，我想以一個急診護士的視角，結合這些年經手的典型病例，和大家聊聊“急診消化道穿孔CT”的那些事兒。從病例到護理，從影像到臨床，希望能幫剛入行的年輕醫(yī)護建立更立體的診斷思維。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹記得去年春天那個夜班，凌晨2點，120送來一位52歲的男性患者，姓王，主訴“上腹部劇烈疼痛4小時，伴惡心嘔吐”。家屬說患者有10年胃潰瘍病史，近一周因工作壓力大沒按時吃藥，昨晚聚餐時喝了兩瓶啤酒，睡前還吃了冷粽子。接診時，王先生蜷曲著身體，呼吸淺促，面色蒼白，雙手死死壓著上腹部。測生命體征：體溫37.8℃，心率112次/分，血壓98/60mmHg（偏低），血氧飽和度96%。觸診腹部：全腹壓痛、反跳痛（+），肌緊張明顯，呈“板狀腹”；叩診肝濁音界縮?。宦犜\腸鳴音減弱（1次/分）。這些體征已經高度提示消化道穿孔，但為了明確診斷，我們立即安排了全腹CT平掃。病例介紹CT結果出來時，帶教醫(yī)生拍了拍我的肩膀：“小周，來看看這個典型的‘氣腹征’。”屏幕上，肝臟右葉前緣與腹壁之間可見一條清晰的新月形低密度影（游離氣體），胃竇部管壁局部增厚、毛糙，周圍脂肪間隙模糊，可見條索狀高密度影（提示炎癥滲出）；腹腔內還散在少量積液，以肝腎隱窩最明顯。結合病史和體征，確診為“胃竇部潰瘍急性穿孔，彌漫性腹膜炎”。30分鐘后，王先生被推進了手術室。術中證實胃竇前壁有一個0.8cm的穿孔，周圍組織水腫，腹腔內吸出約200ml渾濁液體，夾雜食物殘渣。術后病理回報：慢性潰瘍伴急性活動，未見癌變。這個病例像一面鏡子，照見了消化道穿孔的典型軌跡——基礎疾?。ㄎ笣儯?誘因（飲食刺激）+突發(fā)劇烈腹痛+典型CT表現(xiàn)。而CT的價值，不僅在于“確認穿孔”，更在于“精準定位”和“評估嚴重程度”，為后續(xù)治療贏得時間。XXXX有限公司202003PART.護理評估護理評估面對消化道穿孔患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住關鍵癥狀，又要結合CT影像細節(jié)，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據。結合王先生的病例，我總結了以下評估要點：病史與誘因評估01基礎疾病：是否有胃十二指腸潰瘍、腫瘤、炎癥性腸病病史？（王先生有10年胃潰瘍史）近期用藥：是否服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）、激素？是否規(guī)律服用抑酸藥？（王先生近一周未規(guī)律服藥）誘因：是否有暴飲暴食、飲酒、劇烈嘔吐、腹部外傷史？（王先生飲酒+進食冷粽子）0203癥狀與體征評估腹痛特點：部位（初始多在上腹，穿孔后擴散至全腹）、性質（刀割樣/燒灼樣）、程度（持續(xù)性劇痛）、放射（可向肩背部放射）；（王先生初始上腹痛，4小時后全腹劇痛）01伴隨癥狀：惡心嘔吐（胃內容物，穿孔后期可含膽汁）、發(fā)熱（早期低熱，感染加重后高熱）、休克表現(xiàn)（血壓下降、心率增快、皮膚濕冷）；（王先生有惡心嘔吐，血壓98/60mmHg，心率112次/分）02腹部體征：“板狀腹”（腹肌緊張如板）、壓痛反跳痛（+）、肝濁音界縮小或消失（氣體積聚膈下）、腸鳴音減弱或消失；（王先生全腹壓痛反跳痛，腸鳴音1次/分）03輔助檢查評估（重點CT影像）1氣腹征：最典型的CT表現(xiàn)，表現(xiàn)為膈下、肝周、脾周或腸管間的游離氣體（低密度影），形態(tài)可為新月形、條片狀或散在小氣泡；（王先生肝前緣可見新月形氣體）2穿孔部位：局部腸壁/胃壁增厚（>3mm）、連續(xù)性中斷，周圍脂肪間隙模糊（炎癥滲出）；（王先生胃竇部管壁增厚、毛糙）3腹腔感染范圍：腹腔積液（高密度，提示膿性）、網膜及系膜水腫（條索狀高密度影）；（王先生腹腔少量積液，脂肪間隙模糊）4排除其他疾?。喝缫认傺祝ㄒ认倌[脹、周圍滲出）、腸梗阻（腸管擴張伴氣液平）。5通過這三步評估，我們能快速判斷患者的病情嚴重程度（是否合并休克、感染范圍多大）、穿孔可能的原因（潰瘍/腫瘤），從而為后續(xù)護理和治療提供方向。XXXX有限公司202004PART.護理診斷護理診斷基于評估結果，消化道穿孔患者的護理診斷需要緊扣“急”和“?！眱蓚€核心。以王先生為例，我們列出了以下主要護理診斷：急性疼痛：與胃壁穿孔、腹腔感染刺激腹膜有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據：患者主訴“刀割樣腹痛”，VAS疼痛評分8分（0-10分），強迫體位，表情痛苦。依據：血壓98/60mmHg（偏低），心率112次/分（代償性增快），尿量30ml/h（正常應>40ml/h），皮膚彈性稍差。2.體液不足：與禁食、嘔吐、腹腔滲出、炎癥反應導致液體丟失有關潛在并發(fā)癥：感染性休克、腹腔膿腫、切口感染1依據：體溫37.8℃（低熱），腹腔積液（提示感染），手術創(chuàng)傷（開放性腹腔操作增加感染風險）。在右側編輯區(qū)輸入內容24.焦慮/恐懼：與突發(fā)劇烈疼痛、對手術及預后的未知有關依據：患者反復詢問“會不會死？”“手術風險大嗎？”，家屬攥著病歷的手在發(fā)抖，說話聲音發(fā)顫。知識缺乏：缺乏消化道潰瘍自我管理及穿孔預防的相關知識依據：患者自述“以為潰瘍不疼就不用吃藥”“不知道喝酒吃冷食會誘發(fā)穿孔”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛會加劇焦慮，體液不足若不及時糾正可能進展為休克，而感染則是貫穿始終的風險。護理時必須“多線作戰(zhàn)”，既要緩解癥狀，又要預防惡化。XXXX有限公司202005PART.護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，從急診接診到術后康復，每個環(huán)節(jié)都緊扣“穩(wěn)病情、防并發(fā)癥、促康復”。急性疼痛管理（目標：2小時內VAS評分≤4分）措施：①體位護理：協(xié)助患者取半臥位（減少腹腔滲出對膈肌的刺激，緩解疼痛）；②禁飲食+胃腸減壓：通過鼻胃管引出胃內容物，降低胃內壓力，減少消化液繼續(xù)流入腹腔（王先生插管后自述“上腹脹痛減輕了些”）；③鎮(zhèn)痛干預：遵醫(yī)囑使用哌替啶（杜冷丁）50mg肌注（注意觀察呼吸抑制等副作用）；④心理安撫：輕拍患者手背，輕聲說：“您現(xiàn)在胃腸減壓了，藥物很快起效，疼痛會慢慢緩解的，我們陪著您?！?.體液不足糾正（目標：4小時內血壓≥110/70mmHg，尿量≥40ml/h）措施：①快速補液：建立2條靜脈通路，一條輸注平衡鹽溶液（先快后慢，前30分鐘輸入500ml），另一條輸注膠體液（如羥乙基淀粉）補充血容量；②監(jiān)測指標：每15分鐘記錄血壓、心率、尿量（王先生2小時后血壓升至105/68mmHg，尿量45ml/h）；③動態(tài)評估：觀察口唇是否濕潤、皮膚彈性是否恢復（王先生4小時后皮膚彈性好轉，自述“口沒那么干了”）。急性疼痛管理（目標：2小時內VAS評分≤4分）3.潛在并發(fā)癥預防（目標：住院期間不發(fā)生感染性休克、腹腔膿腫）措施：①感染控制：遵醫(yī)囑早期使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑），覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌；②生命體征監(jiān)測：每30分鐘測體溫（王先生術后6小時體溫升至38.5℃，予物理降溫后降至37.9℃）；③腹腔引流管護理：保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性質、量（王先生術后第1天引流出約150ml淡紅色渾濁液體，第3天轉為淡黃色清亮液體，量<50ml/d）；④早期活動：術后6小時協(xié)助床上翻身，24小時后坐起，48小時后床邊活動（促進腸蠕動恢復，減少腹腔粘連）。焦慮/恐懼緩解（目標：術晨SAS焦慮量表評分≤50分）措施：①信息透明：向患者及家屬解釋病情（“您的穿孔位置在胃竇，手術是修補加腹腔清理，風險可控”）、手術流程（“麻醉師會全程監(jiān)測，您睡一覺就做完了”）；②情感支持：允許家屬陪伴（但限制人數，避免交叉感染），握住患者的手說：“我們科做過100多例類似手術，您配合治療，一定能好起來”；③環(huán)境干預：調暗病房燈光，減少噪音（關閉電視，降低監(jiān)護儀報警音量）。知識強化（目標：出院前能復述潰瘍管理要點）措施：①bedside教學：用圖卡解釋潰瘍穿孔的原因（“潰瘍就像胃壁上的小坑，不及時修補會越變越大，甚至破個洞”）；②重點強調：“按時吃藥（抑酸藥、胃黏膜保護劑）、戒煙酒、避免辛辣/生冷/堅硬食物、有腹痛加重及時就診”；③發(fā)放手冊：包含飲食清單（推薦軟食如粥、面條，禁忌如火鍋、冰飲）、用藥時間表（如奧美拉唑早餐前30分鐘服用）。這些措施不是“紙上談兵”——王先生術后第5天能半流質飲食，第7天拆線出院，出院時他拉著我的手說：“小周，我這回可記住了，藥得按時吃，酒說啥也不喝了！”XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理消化道穿孔最危險的并發(fā)癥是感染性休克和腹腔膿腫，而護理的關鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。感染性休克觀察要點：①生命體征：血壓持續(xù)下降（<90/60mmHg）、心率>120次/分、體溫驟升（>39℃）或驟降（<36℃）；②意識狀態(tài)：從煩躁到淡漠（王先生術后前3天我們每小時觀察一次，他始終清醒）；③末梢循環(huán)：四肢濕冷、指端發(fā)紺、毛細血管再充盈時間>2秒。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，加快補液（必要時中心靜脈置管），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），保持呼吸道通暢（高流量吸氧，必要時氣管插管）。腹腔膿腫觀察要點：①術后持續(xù)發(fā)熱（>38.5℃）、伴寒戰(zhàn)；②腹痛加重，局部有壓痛包塊；③實驗室指標：白細胞>15×10?/L，C反應蛋白>100mg/L；④CT復查：腹腔內局限性液性暗區(qū)（低密度影，周圍有包膜）。護理措施：協(xié)助醫(yī)生穿刺引流（超聲或CT引導下置管），記錄引流量（每日>50ml提示引流不暢），保持引流管固定（避免折疊、脫落），遵醫(yī)囑調整抗生素（根據藥敏結果）。切口感染觀察要點：切口紅腫、滲液（尤其是膿性滲液）、局部皮溫升高、患者主訴“切口跳痛”。護理措施：加強換藥（用碘伏消毒，覆蓋無菌紗布），滲液多時每日換藥2次；必要時取滲液做細菌培養(yǎng)；指導患者咳嗽時按壓切口（減少張力，避免裂開）。這些年我見過最兇險的一例，是位70歲的糖尿病患者，穿孔后6小時才送醫(yī)，CT顯示腹腔大量積液，術后第3天出現(xiàn)感染性休克——血壓70/40mmHg，意識模糊。好在我們每15分鐘監(jiān)測一次，及時補液+升壓+廣譜抗生素，硬是把他從鬼門關拉了回來。這讓我更深刻地體會到：并發(fā)癥的觀察，就是和時間賽跑。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育消化道穿孔的復發(fā)率高達10%-20%，健康教育不僅是“出院指導”，更是“生命教育”。我通常會分階段、用“患者能聽懂的話”講解：急性期（術前/術后1周）核心：“配合治療，避免加重”。內容：①飲食：嚴格禁飲食（胃腸減壓期間）→術后肛門排氣后試飲溫水→清流食（米湯、菜湯）→半流食（粥、面條）→軟食（逐步過渡，1個月內避免牛奶、豆?jié){等產氣食物）；②活動：臥床時多翻身（防壓瘡），術后24小時坐起（防肺不張），避免突然用力（防切口裂開）；③用藥：解釋抗生素、抑酸藥的作用（“抗生素是殺肚子里的細菌，抑酸藥是讓胃少分泌酸，幫助潰瘍愈合”）。2.恢復期（術后1-3個月）核心：“規(guī)律生活，預防復發(fā)”。急性期（術前/術后1周）內容：①飲食管理：“三餐定時定量，細嚼慢咽，不吃過燙/過冷/過硬的食物，少吃辣椒、咖啡、濃茶”；②用藥指導：“潰瘍藥要吃夠療程（通常4-8周），不能疼了才吃，不疼就停；如果需要長期吃阿司匹林，一定要咨詢醫(yī)生加用胃黏膜保護劑”；③自我監(jiān)測：“如果出現(xiàn)上腹痛、黑便、嘔吐（尤其是嘔吐隔夜食），立即來醫(yī)院”。長期管理（術后3個月以上）核心：“定期復查，防患未然”。內容：①復查胃鏡：術后3個月復查