肺血栓栓塞癥的護(hù)理CONTENTS目錄01

肺血栓栓塞癥概述02

護(hù)理評(píng)估03

護(hù)理措施04

個(gè)案護(hù)理展示05

并發(fā)癥護(hù)理06

健康教育肺血栓栓塞癥概述01疾病定義

醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)定義指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙綜合征，其中肺血栓栓塞最常見(jiàn)，占比超90%。

臨床特征界定以突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血為典型表現(xiàn)，2023年國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示誤診率曾達(dá)38%，需結(jié)合影像學(xué)確診。

病理生理本質(zhì)因血栓阻塞肺血管致肺血流減少，引發(fā)低氧血癥和右心功能不全，如長(zhǎng)期臥床患者術(shù)后2周內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)升高3倍。發(fā)病原因

靜脈血栓形成長(zhǎng)期臥床患者因下肢活動(dòng)減少，血流緩慢易形成血栓，如骨科術(shù)后患者臥床1周血栓發(fā)生率可達(dá)20%-30%。

血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，胰腺癌患者肺栓塞發(fā)生率較普通人群高5-7倍，需警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)。

血管內(nèi)皮損傷外科手術(shù)中血管壁受到創(chuàng)傷，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。流行病學(xué)情況全球發(fā)病率與死亡率全球每年約1000萬(wàn)人發(fā)病，住院患者死亡率達(dá)15%，美國(guó)每年因肺血栓栓塞癥死亡超10萬(wàn)人，居心血管疾病第三位。高危人群分布骨科大手術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病率達(dá)40%-60%，長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，腫瘤患者年發(fā)病率約1%。地區(qū)與年齡差異我國(guó)肺血栓栓塞癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，40歲以上人群風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)顯著增加，80歲以上人群發(fā)病率是40歲人群的8倍。護(hù)理評(píng)估02病史采集

基礎(chǔ)疾病史詢問(wèn)患者是否有高血壓、糖尿病、冠心病等病史，如糖尿病患者血糖控制不佳易引發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)，需詳細(xì)記錄病程及用藥情況。

近期手術(shù)與創(chuàng)傷史了解患者近3個(gè)月內(nèi)是否有骨折、關(guān)節(jié)置換等手術(shù)史，例如下肢骨折術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者，肺血栓栓塞癥發(fā)生率顯著增高。

血栓相關(guān)既往史詢問(wèn)患者是否曾發(fā)生過(guò)深靜脈血栓、肺栓塞等，有案例顯示，既往血栓史患者再次發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高3-5倍。身體評(píng)估

生命體征監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，如出現(xiàn)血壓驟降、心率>100次/分、SpO2<90%需立即報(bào)告醫(yī)生。

呼吸系統(tǒng)檢查聽(tīng)診雙肺呼吸音，若聞及哮鳴音或濕啰音，結(jié)合患者突發(fā)胸痛、咯血癥狀，警惕肺栓塞進(jìn)展。

循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估觀察患者有無(wú)下肢腫脹、周徑增粗（測(cè)量髕骨上15cm或下10cm處腿圍，兩側(cè)相差>1cm有意義），警惕深靜脈血栓形成。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

血漿D-二聚體檢測(cè)患者疑似肺血栓栓塞時(shí)，常先檢測(cè)血漿D-二聚體，若其水平低于500μg/L，可基本排除急性血栓形成可能。

肺動(dòng)脈CT血管造影臨床常用肺動(dòng)脈CT血管造影確診，能清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓位置、形態(tài)，如某患者造影見(jiàn)右下肺動(dòng)脈充盈缺損。

放射性核素肺通氣/灌注顯像通過(guò)靜脈注射顯像劑，若出現(xiàn)通氣正常而灌注缺損的“不匹配”現(xiàn)象，有助于診斷肺栓塞，尤其適用于腎功能不全者。心理社會(huì)評(píng)估

情緒狀態(tài)評(píng)估急性發(fā)病患者常出現(xiàn)恐懼焦慮，如某35歲肺栓塞患者因突發(fā)胸痛、呼吸困難，入院時(shí)頻繁詢問(wèn)“我會(huì)不會(huì)死”，心率達(dá)120次/分。

家庭支持系統(tǒng)評(píng)估調(diào)查顯示60%肺栓塞患者依賴家屬照護(hù)，某患者子女因工作繁忙僅周末探視，導(dǎo)致其治療依從性下降，抗凝治療中斷2次。

經(jīng)濟(jì)壓力評(píng)估肺栓塞平均住院費(fèi)用約3-5萬(wàn)元，某農(nóng)村患者因無(wú)醫(yī)保，擔(dān)憂治療費(fèi)用拒絕使用低分子肝素，選擇療效較差的普通肝素。護(hù)理措施03一般護(hù)理體位護(hù)理急性期患者需絕對(duì)臥床，抬高床頭15-30度，指導(dǎo)患者避免突然改變體位，以防血栓脫落引發(fā)再栓塞。吸氧護(hù)理根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，一般2-4L/min，維持血氧飽和度≥95%，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及發(fā)紺改善情況。飲食護(hù)理給予低脂、高蛋白、高纖維飲食，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜，每日飲水量保持1500-2000ml，預(yù)防便秘減少腹壓升高。病情觀察生命體征監(jiān)測(cè)

每小時(shí)測(cè)量患者血壓、心率、呼吸頻率，如發(fā)現(xiàn)血氧飽和度突然下降至90%以下，立即報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備吸氧。呼吸困難程度評(píng)估

觀察患者呼吸形態(tài)，記錄靜息及活動(dòng)后氣促情況，如出現(xiàn)端坐呼吸、口唇發(fā)紺，需警惕病情惡化。胸痛性質(zhì)觀察

詢問(wèn)患者胸痛部位、性質(zhì)（如壓榨樣、針刺樣），記錄發(fā)作時(shí)間及緩解因素，結(jié)合心電圖排查心肌缺血。用藥護(hù)理抗凝藥物劑量精準(zhǔn)把控對(duì)急性肺血栓栓塞癥患者使用低分子肝素時(shí)，需依據(jù)體重計(jì)算劑量，如60kg患者每日皮下注射4000IU，密切監(jiān)測(cè)APTT值調(diào)整用藥。溶栓藥物用藥過(guò)程監(jiān)護(hù)為大面積肺栓塞患者靜脈滴注rt-PA時(shí)，需控制在2小時(shí)內(nèi)勻速輸注，期間每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率，觀察有無(wú)牙齦出血等出血傾向。藥物副作用觀察與處理患者服用華法林期間，若出現(xiàn)皮膚瘀斑，需立即檢查INR值，當(dāng)INR＞3.0時(shí)遵醫(yī)囑停用并給予維生素K1拮抗治療。氧療護(hù)理氧療方式選擇根據(jù)患者血氧飽和度，Ⅰ型呼吸衰竭選鼻導(dǎo)管吸氧（流量2-4L/min），Ⅱ型選面罩吸氧，如某院病例中血氧85%者用文丘里面罩。氧療效果監(jiān)測(cè)每30分鐘監(jiān)測(cè)血氧、呼吸頻率，記錄SpO2維持在90%-92%，某患者吸氧后2小時(shí)SpO2從88%升至93%，呼吸困難緩解。氧療并發(fā)癥預(yù)防濕化氧氣避免呼吸道干燥，每日更換濕化瓶，某患者因未濕化出現(xiàn)鼻腔黏膜出血，調(diào)整后癥狀改善。溶栓及抗凝護(hù)理

溶栓藥物用藥護(hù)理使用阿替普酶溶栓時(shí)，需在10分鐘內(nèi)靜脈泵入，監(jiān)測(cè)患者有無(wú)牙齦出血、血尿等出血傾向，每30分鐘測(cè)一次凝血功能。

抗凝治療監(jiān)測(cè)使用低分子肝素皮下注射時(shí)，選擇臍周2cm外區(qū)域，捏皮垂直進(jìn)針，注射后按壓5分鐘，觀察注射部位有無(wú)瘀斑。

出血并發(fā)癥護(hù)理某患者溶栓后出現(xiàn)嘔血，立即停用抗凝藥，遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿400ml，監(jiān)測(cè)血壓、血紅蛋白變化直至平穩(wěn)。安全護(hù)理

體位安全管理患者臥床期間，每2小時(shí)協(xié)助翻身，使用防壓瘡氣墊床，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫下肢靜脈，降低血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。

用藥安全監(jiān)測(cè)應(yīng)用抗凝藥物期間，需每日監(jiān)測(cè)凝血功能，如某患者使用低分子肝素后出現(xiàn)皮下瘀斑，及時(shí)調(diào)整劑量并觀察出血情況。

活動(dòng)安全指導(dǎo)恢復(fù)期患者首次下床時(shí)，需在床邊坐立5分鐘無(wú)頭暈后再站立，由護(hù)理人員攙扶緩慢行走，預(yù)防體位性低血壓?？祻?fù)護(hù)理

早期活動(dòng)指導(dǎo)患者術(shù)后24小時(shí)，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10次，預(yù)防下肢深靜脈血栓再發(fā)。

呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器，每日3次，每次15分鐘，改善肺通氣，提升血氧飽和度至95%以上。

心理支持干預(yù)針對(duì)焦慮患者，通過(guò)傾聽(tīng)、鼓勵(lì)及放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松法，每周3次，緩解心理壓力。個(gè)案護(hù)理展示04病例介紹

基本信息患者男性，68歲，因“右下肢骨折術(shù)后10天，突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時(shí)”入院，既往有高血壓病史5年，長(zhǎng)期口服降壓藥。

主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、氣促，休息后無(wú)緩解，血氧飽和度88%，急診行CTPA示肺動(dòng)脈主干栓塞。

輔助檢查結(jié)果入院后查D-二聚體12.5mg/L（正常<0.5mg/L），血?dú)夥治鍪綪aO?58mmHg，PaCO?32mmHg，心電圖呈SⅠQⅢTⅢ改變。護(hù)理診斷氣體交換受損患者因肺血栓導(dǎo)致肺泡血流灌注不足，表現(xiàn)為血氧飽和度88%，呼吸急促（28次/分），聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱。急性疼痛：胸痛患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，NRS評(píng)分6分，深呼吸時(shí)加重，被迫取半臥位，止痛藥物效果欠佳?；顒?dòng)無(wú)耐力患者臥床3天后嘗試床邊站立，出現(xiàn)頭暈、心慌，心率升至110次/分，需立即返回床上休息。護(hù)理計(jì)劃呼吸功能監(jiān)測(cè)與支持每2小時(shí)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、呼吸頻率及深度，維持SpO2≥95%，必要時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。抗凝治療護(hù)理遵醫(yī)囑給予低分子肝素皮下注射，注射部位選擇臍周2cm外，輪換注射點(diǎn)并按壓10分鐘防出血。早期活動(dòng)指導(dǎo)患者臥床期間協(xié)助進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10次，病情穩(wěn)定后第3天在床邊坐起5-10分鐘。護(hù)理實(shí)施

呼吸功能監(jiān)測(cè)與支持每30分鐘監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，維持在95%以上，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，記錄呼吸頻率、節(jié)律變化。

抗凝治療護(hù)理為患者皮下注射低分子肝素4000IU，每日1次，注射部位選擇臍周2cm外，觀察有無(wú)皮下出血及牙齦出血情況。

早期活動(dòng)指導(dǎo)患者臥床第3天開始協(xié)助進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10次，逐步過(guò)渡到床邊坐起，記錄下肢周徑變化預(yù)防深靜脈血栓。護(hù)理效果評(píng)價(jià)癥狀改善情況患者經(jīng)抗凝及呼吸支持治療后，呼吸困難評(píng)分從4分降至1分，血氧飽和度維持在95%以上，胸痛癥狀消失?？鼓委熜Чは伦⑸涞头肿痈嗡?天后，復(fù)查D-二聚體水平從3.8mg/L降至0.5mg/L，未出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。活動(dòng)能力恢復(fù)患者從臥床休息到可床邊行走10米，再到獨(dú)立完成洗漱等日?；顒?dòng)，僅用10天時(shí)間，肌力恢復(fù)至5級(jí)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

早期識(shí)別與快速響應(yīng)護(hù)理中發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)胸痛、血氧驟降至85%，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，30分鐘內(nèi)完成CTA確診并開始抗凝治療，避免病情惡化。

個(gè)性化抗凝護(hù)理方案針對(duì)合并高血壓的患者，采用低分子肝素皮下注射，每日監(jiān)測(cè)凝血功能，將INR值穩(wěn)定控制在2.0-3.0范圍，預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)。

多學(xué)科協(xié)作模式應(yīng)用與呼吸科、影像科建立快速會(huì)診通道，通過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)制定護(hù)理計(jì)劃，患者住院時(shí)間縮短2天，滿意度提升至98%。并發(fā)癥護(hù)理05出血并發(fā)癥01出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用抗凝藥物患者需每日監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，如某患者使用低分子肝素后第5天血小板降至80×10?/L，需立即停藥評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。02出血癥狀觀察密切觀察患者有無(wú)牙齦出血、皮下瘀斑，某病例出現(xiàn)嘔血伴黑便，急查血紅蛋白較前下降20g/L，確診上消化道出血。03出血應(yīng)急處理發(fā)生穿刺部位血腫時(shí)，立即按壓止血并冷敷，某患者股靜脈穿刺后出現(xiàn)5cm×6cm血腫，加壓包扎24小時(shí)后消退。再栓塞并發(fā)癥

風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別需密切監(jiān)測(cè)術(shù)后臥床超72小時(shí)、D-二聚體持續(xù)＞5mg/L患者，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示此類患者再栓塞率達(dá)12%。

預(yù)防護(hù)理措施對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施每2小時(shí)翻身、氣壓泵治療，配合低分子肝素皮下注射，某案例中干預(yù)后再栓塞發(fā)生率降至3%。

應(yīng)急處理流程一旦出現(xiàn)突發(fā)胸痛、血氧飽和度＜90%，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，予吸氧、建立靜脈通路并遵醫(yī)囑使用溶栓藥物，某院曾成功搶救該類病例。急性肺心病臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者有無(wú)突發(fā)呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，如某患者PTE后出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、下肢水腫。急救護(hù)理措施立即給予高流量吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用多巴酚丁胺等正性肌力藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。病情評(píng)估要點(diǎn)通過(guò)心臟超聲評(píng)估右心室功能，如某病例顯示右心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱，提示急性肺心病進(jìn)展。心律失常

心電監(jiān)護(hù)要點(diǎn)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律變化，當(dāng)患者出現(xiàn)房顫時(shí)，立即記錄心率120-150次/分的具體數(shù)值，同時(shí)觀察有無(wú)頭暈、胸悶癥狀。

用藥護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予胺碘酮靜脈泵入，初始劑量150mg/10min，期間每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓，防止低血壓等不良反應(yīng)。

緊急處理流程出現(xiàn)室顫時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，配合醫(yī)生行200J非同步電除顫，隨后持續(xù)胸外按壓，記錄搶救過(guò)程。健康教育06疾病知識(shí)教育

疾病定義與典型癥狀肺血栓栓塞癥是血栓阻塞肺動(dòng)脈引發(fā)的急癥，典型癥狀有突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，如術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者突然暈厥需警惕。

高危因素識(shí)別長(zhǎng)期臥床、骨折術(shù)后、惡性腫瘤等為高危因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)骨科大手術(shù)后未預(yù)防者發(fā)生率達(dá)40%，需重點(diǎn)關(guān)注。

疾病危害與預(yù)后若延誤治療，死亡率可達(dá)30%，及時(shí)抗凝治療后死亡率可降至10%以下，早期干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵?？祻?fù)指導(dǎo)

早期活動(dòng)指導(dǎo)患者臥床期間，每2小時(shí)協(xié)助翻身并做踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次10分鐘，可降低下肢血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，取半臥位，一手放腹部，