2025年臨床面試考試題及答案一、基礎理論題1.患者男性，68歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時”急診就診，伴惡心、冷汗，無放射痛。血壓150/95mmHg，心率98次/分，律齊。心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.2mV，V1-V3導聯ST段壓低0.1mV。請簡述該患者的初步診斷、關鍵鑒別診斷及急診處理原則。答案：初步診斷為ST段抬高型心肌梗死（下壁）。關鍵鑒別診斷需包括：①主動脈夾層：疼痛常呈撕裂樣，可向背部放射，雙上肢血壓差異＞20mmHg，超聲或CTA可見主動脈內膜撕裂；②不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間＜30分鐘，心肌損傷標志物（高敏肌鈣蛋白）陰性；③肺栓塞：多伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ改變；④胃食管反流：胸骨后灼痛，與體位相關，抗酸劑可緩解，無心肌酶升高。急診處理原則：①立即臥床，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧（維持SpO?≥95%）；②雙聯抗血小板治療（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷劑量）；③抗凝治療（普通肝素或低分子肝素）；④鎮(zhèn)痛（嗎啡2-4mg靜脈注射）；⑤評估再灌注治療指征（發(fā)?。?2小時，無禁忌證者優(yōu)先急診PCI；無法行PCI時予靜脈溶栓，如阿替普酶90分鐘內靜滴）；⑥控制血壓（目標收縮壓130mmHg左右，避免過度降壓影響冠脈灌注）。2.簡述社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷標準及重癥CAP的判斷指標（2023年更新要點）。答案：CAP診斷標準：①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難；②發(fā)熱（體溫＞38℃）；③肺實變體征和（或）濕啰音；④WBC＞10×10?/L或＜4×10?/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實變影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①+⑤或②-④中任意一項+⑤可確診。重癥CAP判斷指標（2023年更新）：主要標準：①需要氣管插管機械通氣；②感染性休克需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數（PaO?/FiO?）≤250mmHg（高原地區(qū)需校正）；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤血尿素氮≥7mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極液體復蘇；⑦血小板減少（PLT＜100×10?/L）。符合1項主要標準或≥3項次要標準可診斷為重癥CAP。二、病例分析題患者女性，56歲，因“反復口干、多飲、多尿3年，加重伴乏力1周”入院。3年前診斷2型糖尿病，平素口服二甲雙胍0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測血糖。1周前因感冒后出現口干加重，每日飲水約4000ml，尿量與之相當，伴納差、惡心，無嘔吐、腹痛。查體：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，BMI26.5kg/m2。神清，皮膚彈性稍差，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率102次/分，律齊，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：隨機血糖22.6mmol/L，尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（+）；血氣分析：pH7.32，PaCO?30mmHg，HCO??16mmol/L；血電解質：Na?132mmol/L，K?3.8mmol/L，Cl?100mmol/L；血酮體（β-羥丁酸）2.1mmol/L（正常＜0.6）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據是什么？問題2：需與哪些疾病進行鑒別？問題3：請列出急診處理方案。答案：問題1：初步診斷為2型糖尿病、糖尿病酮癥（DKA）。診斷依據：①糖尿病病史3年，未規(guī)范控糖；②感冒后誘因下出現口干、多飲、多尿加重，伴乏力、納差、惡心；③查體皮膚彈性稍差（提示輕度脫水）；④隨機血糖22.6mmol/L（＞13.9mmol/L），尿酮體（+），血β-羥丁酸2.1mmol/L（＞0.6）；⑤血氣分析示代謝性酸中毒（pH7.32，HCO??16mmol/L），符合DKA診斷標準（血糖＞11mmol/L，血酮＞3mmol/L或尿酮陽性，酸中毒pH＜7.3或HCO??＜18mmol/L）。問題2：需鑒別疾?。孩俑邼B高血糖綜合征（HHS）：多無明顯酮癥，血糖常＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mOsm/L，該患者血糖22.6mmol/L，血酮陽性，滲透壓=2×(132+3.8)+22.6+6≈283+22.6+6≈311.6mOsm/L（未達HHS標準）；②饑餓性酮癥：多因長期禁食或攝入不足導致，血糖正?；蚱?，該患者血糖顯著升高可排除；③乳酸酸中毒：多有肝腎功能不全或服用苯乙雙胍史，血乳酸＞5mmol/L，該患者無相關用藥史，血乳酸未提示升高；④急腹癥（如胰腺炎）：可伴腹痛、血淀粉酶升高，該患者無腹痛，淀粉酶未查但暫不支持。問題3：急診處理方案：①補液治療：先補等滲鹽水（0.9%NaCl），前1小時1000ml，第2-3小時各500ml，之后根據血壓、心率、尿量調整（目標前4小時補總量1500-3000ml）；當血糖降至13.9mmol/L時，換用5%葡萄糖+胰島素（胰島素與葡萄糖比例1:2-1:4）；②小劑量胰島素靜脈輸注：0.1U/(kg·h)（該患者約5-6U/h），每1-2小時監(jiān)測血糖，目標每小時下降3.9-6.1mmol/L；③糾正電解質紊亂：患者血鉀3.8mmol/L（正常低限），需在開始補液且有尿后補鉀（每升液體加氯化鉀1.5g，目標血鉀4-5mmol/L）；④處理誘因：完善血常規(guī)、CRP、降鈣素原明確感染（感冒可能為誘因），必要時予抗生素（如頭孢類）；⑤監(jiān)測：每1-2小時測血糖、血酮、電解質，每2-4小時復查血氣，記錄24小時出入量；⑥患者教育：待病情穩(wěn)定后，調整降糖方案（如加用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑改善血糖，聯合二甲雙胍），強調血糖監(jiān)測及預防DKA誘因（感染、斷藥、應激）的重要性。三、操作技能題請簡述超聲引導下胸腔穿刺術的操作步驟、關鍵注意事項及常見并發(fā)癥的處理。答案：操作步驟：①評估與準備：核對患者信息，確認胸腔積液超聲定位（標記穿刺點，通常選腋后線或肩胛線7-8肋間，或腋中線6-7肋間，避開肺組織及大血管）；患者取坐位，面向椅背，雙手扶椅，頭伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側上肢上舉）；準備物品（無菌穿刺包、2%利多卡因、50ml注射器、引流袋/瓶、超聲儀）。②消毒鋪巾：以穿刺點為中心，碘伏消毒3遍，范圍15cm，鋪無菌洞巾。③麻醉：2%利多卡因5ml，先打皮丘，再逐層浸潤至胸膜（回抽無血后注藥），注意詢問患者疼痛反應。④穿刺：超聲再次確認積液深度及位置，連接穿刺針（或中心靜脈導管）與注射器，沿肋骨上緣（避免損傷肋間血管神經）緩慢進針，突破胸膜時阻力消失，回抽見積液后固定穿刺針；若為置管引流，可沿導絲置入中心靜脈導管，外接引流袋（控制引流速度＜200ml/h，首次＜1000ml）。⑤術后處理：拔針后覆蓋無菌敷料，按壓1-2分鐘；送胸水常規(guī)、生化、病原學及脫落細胞檢查；觀察患者呼吸、心率、血氧變化。關鍵注意事項：①嚴格無菌操作，避免胸膜腔感染；②穿刺過程中囑患者避免咳嗽、深呼吸或突然轉動身體；③抽液量首次不超過1000ml（防止復張性肺水腫），后續(xù)每次不超過1500ml；④若抽液時患者出現頭暈、冷汗、心悸（胸膜反應），立即停止操作，取平臥位，吸氧，必要時靜注0.1%腎上腺素0.3-0.5ml；⑤血性胸水需鑒別是損傷血管還是惡性積液（可緩慢抽液，若抽液后仍持續(xù)血性且凝固，提示血管損傷，需終止操作）。常見并發(fā)癥及處理：①復張性肺水腫：表現為抽液后突發(fā)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，立即停止引流，吸氧（高流量或面罩），靜注呋塞米20-40mg，必要時予糖皮質激素（地塞米松10mg）；②氣胸：多因穿刺過深損傷肺組織，少量氣胸（肺壓縮＜20%）可觀察，中大量需胸腔閉式引流；③感染：表現為術后發(fā)熱、胸水白細胞升高，予抗生素治療（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）；④出血：少量血性胸水可觀察，大量出血（血壓下降、血紅蛋白降低）需立即終止操作，補液擴容，必要時輸血或外科干預。四、臨床思維與人文關懷題患者男性，72歲，因“確診肺癌3個月，化療后乏力、食欲減退1周”入院。既往有冠心病史（支架術后2年，規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷）。入院后查血紅蛋白82g/L（基線110g/L），血清鐵蛋白45μg/L（正常30-400），轉鐵蛋白飽和度12%（正常20-50%）。主管醫(yī)生考慮“慢性病性貧血合并缺鐵性貧血”，建議輸注紅細胞懸液2U，但患者因擔心輸血風險（感染、過敏）拒絕。問題1：請分析該患者貧血的可能機制及進一步檢查建議。問題2：若患者堅持拒絕輸血，應如何溝通并制定替代方案？答案：問題1：貧血機制分析：①慢性病性貧血（ACD）：肺癌為慢性炎癥性疾病，IL-6等細胞因子抑制鐵調素，導致鐵利用障礙（儲存鐵正常但血清鐵降低）；②缺鐵性貧血（IDA）：化療可能引起胃腸道黏膜損傷，鐵吸收減少；腫瘤消耗增加；患者食欲減退導致鐵攝入不足（血清鐵蛋白降低、轉鐵蛋白飽和度下降支持IDA）；③骨髓抑制：化療藥物（如鉑類、紫杉類）可能抑制骨髓造血，導致紅細胞提供減少。進一步檢查建議：①網織紅細胞計數（ACD時網織紅細胞正常或降低，IDA時可輕度升高）；②骨髓穿刺（觀察紅系增生情況，鐵染色評估細胞內外鐵）；③便潛血試驗（排除消化道隱性出血導致的鐵丟失）；④血清可溶性轉鐵蛋白受體（sTfR）（IDA時sTfR升高，ACD時正常）；⑤維生素B12、葉酸水平（排除巨幼細胞性貧血）。問題2：溝通與替代方案：①共情理解：“我理解您對輸血的擔憂，很多患者都會有這樣的顧慮，我們非常重視您的安全?！雹谛畔⑼该鳎航忉尞斍柏氀L險（血紅蛋白82g/L已達中度貧血，可能加重心肌缺血，出現頭暈、乏力甚至暈厥），輸血指征（一般血紅蛋白＜70g/L或有癥狀的貧血需輸注，但您有冠心病基礎，80g/L以下即可能影響心肌供氧）；說明現代輸血安全性（嚴格篩查，感染風險＜1/100萬），過敏反應可通過術前用藥（地塞米松、抗組胺藥）預防。③替代方案：若仍拒絕，可予：①靜脈補鐵（如蔗糖鐵100mgivqd，需先做皮試，總劑量