護理文書書寫質(zhì)量評價標準(100分)被查科室：檢查者：日期：20年月日考核內(nèi)容扣分標準項目填寫完整、正確項目填寫不完整、錯誤，扣1分/處各種符號及連線正確，大小粗細一致不正確扣0.5分/處藥物皮試陽性或藥物過敏史有標記無標記扣1分患者不在時在相應欄內(nèi)填寫外出、拒測未寫外出、拒測每次扣2分，護士因素拒測太多扣2分無錯繪、漏繪不合要求扣2分按病情在規(guī)定時間內(nèi)準確測試繪制少1次扣2分體溫≥38.5℃者，必須有降溫體溫，體溫不降者，有護理記錄不1處扣2分醫(yī)囑qd、bid測血壓者記錄在少一次扣1分體溫單上，每日大于兩次，記錄在護理記錄單上“臥床”標志與實際相符，每不符的扣1分/次，漏測扣2分/次出入液理記錄準確，單位完整漏記或統(tǒng)計不準確扣2分，單位不完整的扣2分臨時醫(yī)囑必須立即執(zhí)行的在15內(nèi)執(zhí)行(特殊搶救),有規(guī)范的執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名1條用藥醫(yī)囑未執(zhí)行扣10分，用藥未簽字扣5分，臨時醫(yī)囑簽署時間有誤扣2分，皮試無結(jié)果已用藥扣10分，皮試做了未畫扣5分；皮試醫(yī)囑1人簽名或代簽名扣2分長期醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范，用藥合理1條用藥醫(yī)囑未執(zhí)行扣2分體溫≥38.5℃必須有降溫措施少一次扣1分班班查對，每日總對醫(yī)囑有記錄少一次查對扣3分評估記錄單15分項目完整、正確漏填或錯填扣1分/處入院評估單于入院2小時內(nèi)完成未按時完成扣2分評估準確，與患者實際情況相符不符扣2分/項有問題必須有護理計劃少1個計劃扣2分，計劃不符扣2分簽名及時、規(guī)范漏簽名扣1分未填寫扣1分/處，填寫錯誤扣1分用醫(yī)學術語，語句簡練未醫(yī)學術語扣1分/次，語句不簡練扣1分，錯別字扣1分/次按P10程序記錄主要護理措施未記錄每項扣2分，主要病情未記錄每次扣5分護理記錄及時、準確、客觀病情變化未及時記錄每次扣3分(搶救記錄在6小時內(nèi)據(jù)實補記除項目填寫完整、正確未填寫或填寫錯誤扣1分/處手術物品清點書寫規(guī)范，程序符合要求。體腔內(nèi)手術必須有手術物品器械清點記錄未填寫扣2分，不符合要求扣1分缺手術物品器械清點記錄丙級護士簽名完整、規(guī)范潦草或漏簽名扣1分手術安全核對記錄：由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術缺手術安全核對記錄丙級缺一方核查簽名或核查項目不全開始前和離室前對相關內(nèi)容進行核對、確認并簽字或記錄不規(guī)范扣0.5分/項輸血時間與醫(yī)囑單、記錄單相符漏查對簽名或漏簽名扣2分，時間不符扣2分，簽名潦草扣1分/次，醫(yī)囑1人簽名或代簽名扣2分輸血記錄單記錄規(guī)范1處未填寫或填寫錯誤、交接不規(guī)范、漏簽名各扣1分評分少1處扣1分，一項不準確扣1分缺項扣1分，未簽名扣1分病歷內(nèi)容有自相矛盾扣1分/處使用藍黑筆，上級護士修改意見及簽名用紅色水筆，每頁修改不得3處用筆顏色不符合規(guī)定扣0.2分/處保留原記錄清楚、可辯，注明修改不規(guī)范扣0.2分/處修改時間、修改人不得采取刊、粘、涂、貼等方法掩蓋或偽造病歷內(nèi)容。電子病歷符合書寫要求，嚴禁復制錯誤涂改、偽造病歷內(nèi)容或復制導致嚴重錯誤丙級表達準確要，標點符號應用正確整頁缺失丙級書寫不規(guī)范、頁面不整潔等扣0.2分/處有病重病危/特級護理醫(yī)囑，必須有危重護理記錄。搶救危重病人未能及時記錄的，當班護士應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。無危重護理記錄丙級有搶救無記錄或未在搶救后6小時內(nèi)完成扣15分產(chǎn)科病歷必須有新生兒腳印和母親右手拇指印，新生兒性別標注準確缺新生兒腳印和母親右手拇指