2025年醫(yī)院不良事件試題及答案單項(xiàng)選擇題1.以下屬于Ⅱ級(jí)（不良后果事件）不良事件的是（）A.雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)B.造成患者機(jī)體與功能損害C.導(dǎo)致患者死亡D.有錯(cuò)誤發(fā)生，但未涉及患者答案：B。解析：Ⅱ級(jí)不良事件即不良后果事件，指造成患者機(jī)體與功能損害。A選項(xiàng)描述的是Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）；C選項(xiàng)是Ⅰ級(jí)（警告事件）；D選項(xiàng)是Ⅳ級(jí)（隱患事件）。2.醫(yī)院不良事件報(bào)告的原則不包括（）A.自愿性B.保密性C.非處罰性D.強(qiáng)制性答案：D。解析：醫(yī)院不良事件報(bào)告原則包括自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性等，不包括強(qiáng)制性。自愿性鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告；保密性保護(hù)報(bào)告者隱私；非處罰性消除報(bào)告者顧慮。3.給藥錯(cuò)誤屬于（）A.醫(yī)療護(hù)理操作相關(guān)事件B.醫(yī)療處置相關(guān)事件C.藥品相關(guān)事件D.醫(yī)療器械相關(guān)事件答案：C。解析：給藥錯(cuò)誤是在藥品的使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，屬于藥品相關(guān)事件。醫(yī)療護(hù)理操作相關(guān)事件主要涉及護(hù)理操作失誤等；醫(yī)療處置相關(guān)事件范圍更寬泛；醫(yī)療器械相關(guān)事件主要與醫(yī)療器械的使用、故障等有關(guān)。4.跌倒事件發(fā)生后，首先要做的是（）A.立即將患者扶起B(yǎng).檢查患者生命體征和受傷情況C.通知醫(yī)生D.報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)答案：B。解析：患者跌倒后，不能盲目立即扶起，應(yīng)首先檢查患者生命體征和受傷情況，評(píng)估有無(wú)骨折、顱腦損傷等，再根據(jù)情況進(jìn)行進(jìn)一步處理，如通知醫(yī)生等。5.輸血反應(yīng)屬于（）不良事件A.感染相關(guān)事件B.輸血相關(guān)事件C.藥品相關(guān)事件D.手術(shù)相關(guān)事件答案：B。解析：輸血反應(yīng)是在輸血過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，屬于輸血相關(guān)事件。感染相關(guān)事件主要指醫(yī)院感染等；藥品相關(guān)事件主要涉及藥品使用問(wèn)題；手術(shù)相關(guān)事件主要與手術(shù)過(guò)程及術(shù)后情況有關(guān)。6.以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理不良事件（）A.患者墜床B.輸血反應(yīng)C.醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤D.醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)醫(yī)囑答案：D。解析：護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)醫(yī)囑屬于醫(yī)療不良事件中的醫(yī)囑開(kāi)具問(wèn)題，不屬于護(hù)理不良事件?；颊邏嫶?、輸血反應(yīng)、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤都與護(hù)理工作密切相關(guān)。7.不良事件報(bào)告的流程通常是（）A.發(fā)現(xiàn)-報(bào)告上級(jí)-調(diào)查分析-制定改進(jìn)措施B.發(fā)現(xiàn)-調(diào)查分析-報(bào)告上級(jí)-制定改進(jìn)措施C.發(fā)現(xiàn)-制定改進(jìn)措施-報(bào)告上級(jí)-調(diào)查分析D.發(fā)現(xiàn)-報(bào)告上級(jí)-制定改進(jìn)措施-調(diào)查分析答案：A。解析：不良事件報(bào)告流程首先是發(fā)現(xiàn)事件，然后報(bào)告上級(jí)，接著進(jìn)行調(diào)查分析事件發(fā)生的原因，最后根據(jù)分析結(jié)果制定改進(jìn)措施以防止類似事件再次發(fā)生。8.醫(yī)療器械不良事件主要是指（）A.醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件B.醫(yī)療器械在非正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致人體傷害的事件C.醫(yī)療器械在使用過(guò)程中出現(xiàn)的故障D.醫(yī)療器械在生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題答案：A。解析：醫(yī)療器械不良事件是指醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。強(qiáng)調(diào)正常使用情況，B選項(xiàng)非正常使用情況不符合定義；C選項(xiàng)僅提及故障不全面；D選項(xiàng)生產(chǎn)過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題不屬于使用過(guò)程中的不良事件。9.以下哪種情況不屬于醫(yī)院感染不良事件（）A.患者在住院期間獲得的感染B.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染C.患者入院時(shí)已處于潛伏期的感染D.新生兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)獲得的感染答案：C。解析：醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染也屬于醫(yī)院感染范疇；新生兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。10.手術(shù)患者身份識(shí)別錯(cuò)誤屬于（）不良事件A.手術(shù)相關(guān)事件B.醫(yī)療處置相關(guān)事件C.患者識(shí)別相關(guān)事件D.護(hù)理相關(guān)事件答案：C。解析：手術(shù)患者身份識(shí)別錯(cuò)誤主要是在識(shí)別患者身份過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，屬于患者識(shí)別相關(guān)事件。雖然與手術(shù)相關(guān)，但核心問(wèn)題是身份識(shí)別，不屬于單純的手術(shù)相關(guān)事件；醫(yī)療處置相關(guān)事件范圍較廣；護(hù)理相關(guān)事件主要側(cè)重于護(hù)理工作方面。多項(xiàng)選擇題1.醫(yī)院不良事件按事件的嚴(yán)重程度可分為（）A.Ⅰ級(jí)（警告事件）B.Ⅱ級(jí)（不良后果事件）C.Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）D.Ⅳ級(jí)（隱患事件）答案：ABCD。解析：醫(yī)院不良事件根據(jù)嚴(yán)重程度分為Ⅰ級(jí)（警告事件，導(dǎo)致患者死亡）、Ⅱ級(jí)（不良后果事件，造成患者機(jī)體與功能損害）、Ⅲ級(jí)（未造成后果事件，雖有錯(cuò)誤但未造成損害）、Ⅳ級(jí)（隱患事件，有錯(cuò)誤發(fā)生但未涉及患者）。2.常見(jiàn)的醫(yī)院不良事件類型包括（）A.醫(yī)療護(hù)理操作相關(guān)事件B.藥品相關(guān)事件C.醫(yī)療器械相關(guān)事件D.患者跌倒、墜床等安全事件答案：ABCD。解析：常見(jiàn)的醫(yī)院不良事件類型有很多，醫(yī)療護(hù)理操作相關(guān)事件如護(hù)理操作失誤；藥品相關(guān)事件如給藥錯(cuò)誤；醫(yī)療器械相關(guān)事件如器械故障；患者跌倒、墜床等安全事件也是常見(jiàn)類型。此外還包括輸血相關(guān)事件、感染相關(guān)事件等。3.不良事件報(bào)告的意義包括（）A.促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)B.保障患者安全C.發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在的問(wèn)題D.提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)答案：ABCD。解析：不良事件報(bào)告可以讓醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題，通過(guò)對(duì)事件的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞，從而采取改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障患者安全。同時(shí)，報(bào)告過(guò)程也能提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和警惕性。4.以下屬于護(hù)理不良事件的有（）A.患者皮膚壓瘡B.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤C.輸液外滲D.標(biāo)本采集錯(cuò)誤答案：ABCD。解析：護(hù)理不良事件包括患者皮膚壓瘡（護(hù)理不當(dāng)可能導(dǎo)致）、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤（影響醫(yī)療記錄準(zhǔn)確性）、輸液外滲（護(hù)理操作問(wèn)題）、標(biāo)本采集錯(cuò)誤（影響診斷結(jié)果）等。5.醫(yī)院感染不良事件的預(yù)防措施包括（）A.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生B.加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒C.合理使用抗菌藥物D.規(guī)范無(wú)菌操作技術(shù)答案：ABCD。解析：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生可以減少細(xì)菌傳播；加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒能降低環(huán)境中的病原體數(shù)量；合理使用抗菌藥物可防止耐藥菌產(chǎn)生和濫用；規(guī)范無(wú)菌操作技術(shù)能避免醫(yī)源性感染，這些都是預(yù)防醫(yī)院感染不良事件的重要措施。6.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的目的包括（）A.及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生情況B.分析事件的原因和后果C.采取有效的防范措施D.保障醫(yī)療器械的安全有效使用答案：ABCD。解析：醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)事件發(fā)生情況，通過(guò)對(duì)事件的分析，找出原因和后果，進(jìn)而采取防范措施，最終保障醫(yī)療器械的安全有效使用，減少對(duì)患者的傷害。7.醫(yī)療不良事件發(fā)生后，調(diào)查分析的內(nèi)容包括（）A.事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)B.事件發(fā)生的原因C.事件造成的后果D.相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定答案：ABCD。解析：醫(yī)療不良事件調(diào)查分析需要了解事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)，找出導(dǎo)致事件發(fā)生的原因，評(píng)估事件造成的后果，同時(shí)也需要進(jìn)行相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定，以便后續(xù)采取改進(jìn)措施和進(jìn)行管理。8.以下哪些情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告不良事件（）A.發(fā)生輸血反應(yīng)B.患者跌倒后出現(xiàn)骨折C.發(fā)現(xiàn)藥品過(guò)期D.手術(shù)器械準(zhǔn)備不全答案：ABCD。解析：發(fā)生輸血反應(yīng)、患者跌倒后出現(xiàn)骨折屬于已經(jīng)造成不良后果的事件；發(fā)現(xiàn)藥品過(guò)期可能會(huì)影響患者用藥安全；手術(shù)器械準(zhǔn)備不全可能影響手術(shù)進(jìn)行，這些情況都應(yīng)及時(shí)報(bào)告不良事件，以便及時(shí)處理和改進(jìn)。判斷題1.醫(yī)院不良事件報(bào)告只需要報(bào)告給護(hù)士長(zhǎng)就可以了。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)院不良事件報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定的流程，一般需要報(bào)告給上級(jí)相關(guān)部門(mén)或負(fù)責(zé)人，不僅僅是護(hù)士長(zhǎng)，可能還需要報(bào)告給科室主任、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等，以便全面處理和分析事件。2.Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）不良事件不需要進(jìn)行調(diào)查分析。（）答案：錯(cuò)誤。解析：即使是Ⅲ級(jí)未造成后果事件，也需要進(jìn)行調(diào)查分析，因?yàn)檫@類事件可能隱藏著潛在的風(fēng)險(xiǎn)和系統(tǒng)問(wèn)題，通過(guò)調(diào)查分析可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施防止其發(fā)展為更嚴(yán)重的事件。3.患者在醫(yī)院自殺屬于Ⅰ級(jí)（警告事件）不良事件。（）答案：正確。解析：Ⅰ級(jí)（警告事件）是指導(dǎo)致患者死亡的事件，患者在醫(yī)院自殺導(dǎo)致了患者死亡，屬于Ⅰ級(jí)不良事件。4.醫(yī)療器械不良事件只需要醫(yī)院內(nèi)部處理，不需要上報(bào)給監(jiān)管部門(mén)。（）答案：錯(cuò)誤。解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)重的醫(yī)療器械不良事件需要上報(bào)給監(jiān)管部門(mén)，以便監(jiān)管部門(mén)及時(shí)掌握情況，采取措施保障公眾用械安全。5.護(hù)理不良事件主要是護(hù)士個(gè)人的問(wèn)題，與醫(yī)院管理無(wú)關(guān)。（）答案：錯(cuò)誤。解析：護(hù)理不良事件的發(fā)生可能與護(hù)士個(gè)人操作有關(guān)，但也可能與醫(yī)院的管理制度、培訓(xùn)體系、資源配置等方面存在的問(wèn)題有關(guān)，不能單純認(rèn)為只是護(hù)士個(gè)人的問(wèn)題。6.醫(yī)院感染不良事件只與感染科有關(guān)，其他科室不需要關(guān)注。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)院感染不良事件涉及醫(yī)院各個(gè)科室，每個(gè)科室都有預(yù)防和控制醫(yī)院感染的責(zé)任，需要全體醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注和參與，不僅僅是感染科的職責(zé)。7.不良事件報(bào)告后，不需要對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)估。（）答案：錯(cuò)誤。解析：不良事件報(bào)告后，制定的改進(jìn)措施需要進(jìn)行效果評(píng)估，以確定措施是否有效，是否需要進(jìn)一步調(diào)整和完善，確保醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。8.輸血反應(yīng)發(fā)生后，只需要處理患者的癥狀，不需要報(bào)告不良事件。（）答案：錯(cuò)誤。解析：輸血反應(yīng)屬于不良事件，發(fā)生后不僅要及時(shí)處理患者癥狀，還應(yīng)按照規(guī)定報(bào)告不良事件，以便對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查分析，采取措施防止類似事件再次發(fā)生。簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)院不良事件報(bào)告的流程。答：醫(yī)院不良事件報(bào)告流程一般如下：首先是發(fā)現(xiàn)事件，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理工作中一旦發(fā)現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即意識(shí)到事件的發(fā)生。接著報(bào)告上級(jí)，發(fā)現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)將事件報(bào)告給上級(jí)相關(guān)人員，如護(hù)士長(zhǎng)、科室主任等，根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和性質(zhì)，可能還需要報(bào)告給醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等管理部門(mén)。然后進(jìn)行調(diào)查分析，由相關(guān)部門(mén)組織人員對(duì)事件進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，了解事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、造成的后果等，通過(guò)收集資料、詢問(wèn)相關(guān)人員等方式，找出問(wèn)題所在。最后制定改進(jìn)措施，根據(jù)調(diào)查分析的結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，以防止類似事件再次發(fā)生，并對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行跟蹤和評(píng)估。2.列舉常見(jiàn)的5種醫(yī)院不良事件類型，并簡(jiǎn)要說(shuō)明。答：（1）藥品相關(guān)事件：指在藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，如給藥錯(cuò)誤（包括用藥劑量錯(cuò)誤、用藥時(shí)間錯(cuò)誤、用藥途徑錯(cuò)誤等）、藥品過(guò)期、藥品不良反應(yīng)等。（2）醫(yī)療器械相關(guān)事件：包括醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件，如醫(yī)療器械故障、醫(yī)療器械使用不當(dāng)造成患者損傷等。（3）患者跌倒、墜床等安全事件：患者在醫(yī)院內(nèi)由于各種原因發(fā)生跌倒、墜床等情況，可能導(dǎo)致患者骨折、顱腦損傷等身體傷害。（4）輸血相關(guān)事件：在輸血過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等，嚴(yán)重的輸血反應(yīng)可能危及患者生命。（5）醫(yī)院感染不良事件：患者在住院期間獲得的感染，包括呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、手術(shù)切口感染等，可由細(xì)菌、病毒、真菌等病原體引起，影響患者的康復(fù)和預(yù)后。3.簡(jiǎn)述護(hù)理不良事件的防范措施。答：護(hù)理不良事件的防范措施主要包括以下幾個(gè)方面：（1）加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)：提高護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)和技能水平，包括護(hù)理操作技術(shù)、病情觀察能力、應(yīng)急處理能力等。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，開(kāi)展案例分析和討論，增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。（2）完善護(hù)理管理制度：建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程，如分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。（3）改善護(hù)理工作環(huán)境：合理安排護(hù)理人員工作負(fù)荷，避免過(guò)度勞累導(dǎo)致操作失誤。提供良好的護(hù)理設(shè)施和設(shè)備，定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保其正常運(yùn)行。（4）加強(qiáng)患者安全管理：做好患者的健康教育，提高患者的自我防范意識(shí)。對(duì)高?；颊撸ㄈ缋夏耆?、兒童、意識(shí)不清者等）采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如使用床欄、約束帶等。加強(qiáng)病房安全管理，保持環(huán)境整潔、通道暢通。（5）鼓勵(lì)不良事件建立非處罰性的不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告不良事件。對(duì)報(bào)告的事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。4.說(shuō)明醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的重要性。答：醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)具有重要意義，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）保障患者安全：通過(guò)監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械不良事件，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械在使用過(guò)程中存在的安全隱患，采取有效的防范措施，避免或減少醫(yī)療器械對(duì)患者造成的傷害，保障患者的生命健康安全。（2）提高醫(yī)療器械質(zhì)量：監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以反饋給醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，促使企業(yè)對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，提高醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全性。同時(shí)，也有助于監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械市場(chǎng)的監(jiān)管，淘汰不合格產(chǎn)品。（3）促進(jìn)醫(yī)療器械合理使用：監(jiān)測(cè)結(jié)果可以為醫(yī)護(hù)人員提供參考，使其了解醫(yī)療器械可能出現(xiàn)的不良事件，從而更加合理地選擇和使用醫(yī)療器械，減少因使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。（4）完善醫(yī)療器械監(jiān)管體系：醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)是醫(yī)療器械監(jiān)管的重要組成部分，通過(guò)對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析和研究，可以發(fā)現(xiàn)監(jiān)管體系中存在的問(wèn)題，為完善監(jiān)管政策和法規(guī)提供依據(jù)，提高監(jiān)管的有效性和科學(xué)性。案例分析題案例：某醫(yī)院一位患者在進(jìn)行手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械遺留在患者體內(nèi)。術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，經(jīng)檢查確診為手術(shù)器械遺留。問(wèn)題：1.該事件屬于哪一級(jí)不良事件？為什么？2.分析該事件可能發(fā)生的原因。3.針對(duì)該事件，醫(yī)院應(yīng)采取哪些改進(jìn)措施？答：1.該事件屬于Ⅰ級(jí)（警告事件）不良事件。因?yàn)棰窦?jí)不良事件是指導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重傷害的事件，手術(shù)器械遺留在患者體內(nèi)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的身體傷害，可能引發(fā)感染、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命，所以屬于Ⅰ級(jí)不良事件。2.該事件可能發(fā)生的原因如下：-人員因素：-手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員責(zé)任心不強(qiáng)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)未嚴(yán)格按照器械清點(diǎn)制度進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)，導(dǎo)致器械遺漏未被發(fā)現(xiàn)。-醫(yī)護(hù)人員工作疲勞，注意力不集中，在手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)疏忽，沒(méi)有正確放置和管理手術(shù)器械。-新入職醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不足，對(duì)手術(shù)器械管理和清點(diǎn)流程不熟悉，操作不規(guī)范。-制度因素：-手術(shù)器械清點(diǎn)制度不完善，存在漏洞，如清點(diǎn)方法不科學(xué)、監(jiān)督機(jī)制不健全等。-手術(shù)過(guò)程中的交接制度執(zhí)行不到位，不同醫(yī)護(hù)人員之間在器械交接時(shí)