社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病原微生物及抗生素選擇總結(jié)2026社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性疾病，核心診療邏輯為“快速識(shí)別病原+分場(chǎng)景經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療+療效動(dòng)態(tài)評(píng)估”，需重點(diǎn)覆蓋肺炎鏈球菌與非典型病原體，同時(shí)兼顧耐藥風(fēng)險(xiǎn)與特殊人群個(gè)體化需求。一、核心病原與耐藥特點(diǎn)（一）病原分類典型細(xì)菌（最常見）：肺炎鏈球菌（成人首要致病菌）、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌（含CA-MRSA）、肺炎克雷伯菌等；誤吸相關(guān)感染常伴厭氧菌。非典型細(xì)菌（高占比）：肺炎支原體（我國(guó)占比超50%）、肺炎衣原體（5-35歲高發(fā)）、嗜肺軍團(tuán)菌（污染水源相關(guān)）。呼吸道病毒：流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、SARS-CoV-2等，5.8%-65.7%合并細(xì)菌/非典型病原體感染。少見病原：真菌（免疫低下者易感）、寄生蟲（高收入國(guó)家罕見）。（二）主要耐藥特點(diǎn)肺炎鏈球菌：大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率88.1%-91.3%，口服青霉素耐藥率24.5%-36.5%，注射用青霉素耐藥率僅1.9%。肺炎支原體：紅霉素/阿奇霉素耐藥率54.9%-71.7%，對(duì)多西環(huán)素、喹諾酮類敏感。CA-MRSA：對(duì)β-內(nèi)酰胺類全耐藥，需用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺。二、臨床表現(xiàn)與鑒別診斷（一）核心癥狀與體征呼吸道癥狀：咳嗽咳痰（干咳多見于非典型病原體/病毒，鐵銹色痰提示肺炎鏈球菌）、胸痛（累及胸膜）、呼吸困難（中重癥伴發(fā)紺）。全身癥狀：絕大多數(shù)發(fā)熱（高熱或中度發(fā)熱），老年人/嬰幼兒可能無熱；伴疲勞、肌肉酸痛、頭痛，重癥者神志改變。關(guān)鍵體征：呼吸過速（≥30次/分鐘提示重癥）、濕啰音、肺實(shí)變體征（觸覺震顫增強(qiáng)、叩診濁音等）、心動(dòng)過速。（二）鑒別診斷需排除上/下呼吸道感染（無肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)）、肺結(jié)核（午后低熱、盜汗、特殊影像學(xué)表現(xiàn)）、肺癌（老年吸煙史、痰中帶血）、肺血栓栓塞癥（靜脈血栓危險(xiǎn)因素、D-二聚體升高）、充血性心力衰竭（心臟病史、BNP升高）等。（三）ICU收治標(biāo)準(zhǔn)（符合3項(xiàng)及以上）神志改變、低血壓需液體支持、體溫＜36℃、呼吸頻率≥30次/分鐘、PaO?/FiO?≤250、BUN≥7mmol/L、白細(xì)胞＜4000/μL、血小板＜100,000/μL、多肺葉浸潤(rùn)。三、檢查與診斷依據(jù)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：細(xì)菌感染多白細(xì)胞升高伴核左移，病毒感染可能正常或降低。炎癥標(biāo)志物：CRP（細(xì)菌感染快速升高）、PCT（升高提示細(xì)菌感染，指導(dǎo)抗菌藥物使用）。血生化：電解質(zhì)（低鈉血癥提示軍團(tuán)菌肺炎）、肝腎功能（指導(dǎo)用藥）、BUN（評(píng)估重癥風(fēng)險(xiǎn)）。（二）影像學(xué)檢查胸部X線或CT顯示肺葉實(shí)變、間質(zhì)浸潤(rùn)、空洞形成（三者其一即可輔助診斷）；細(xì)菌性肺炎多為實(shí)變，病毒性肺炎多為間質(zhì)浸潤(rùn)。四、治療原則與抗生素方案（一）核心治療原則盡早用藥：細(xì)菌性CAP4-8小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗生素，膿毒癥/休克1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)。覆蓋重點(diǎn)：經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋肺炎鏈球菌+非典型病原體。個(gè)體化調(diào)整：結(jié)合年齡（≥65歲）、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、近期抗生素使用史調(diào)整覆蓋范圍。給藥與療程：輕中度優(yōu)先口服，重癥靜脈給藥后轉(zhuǎn)為口服；輕中度療程5-7天，重癥/非典型病原體感染7-10天，免疫低下/并發(fā)癥14-21天。（二）分場(chǎng)景抗生素方案門診患者：體健無近期用藥史：阿莫西林+大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素。有基礎(chǔ)疾病/吸煙：阿莫西林克拉維酸+大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素，或三代頭孢+多西環(huán)素。不能用β-內(nèi)酰胺類：呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）。普通病房患者：無特殊風(fēng)險(xiǎn)：β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松、頭孢噻肟）+多西環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類，或單用呼吸喹諾酮類。有假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類。有MRSA風(fēng)險(xiǎn)：上述方案+萬(wàn)古霉素/利奈唑胺。ICU患者：無特殊風(fēng)險(xiǎn)：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類/呼吸喹諾酮類。不能用β-內(nèi)酰胺類：呼吸喹諾酮類+氨曲南。有特殊風(fēng)險(xiǎn)：聯(lián)合對(duì)應(yīng)覆蓋藥物（抗MRSA/假單胞菌）。（三）特殊人群處理吸入性肺炎：選抗厭氧菌藥物（阿莫西林克拉維酸、莫西沙星），無需額外聯(lián)合硝基咪唑類。妊娠期/哺乳期：優(yōu)先青霉素類/頭孢類，避免四環(huán)素類/喹諾酮類。流感流行季：盡早用抗病毒藥物（奧司他韋），警惕繼發(fā)細(xì)菌感染。五、療效評(píng)估與特殊情況處理（一）療效評(píng)估主觀癥狀（咳嗽、呼吸困難）緩解，客觀指標(biāo)（體溫正?！?8小時(shí)、SpO?≥95%、白細(xì)胞/CRP/PCT恢復(fù)）改善。（二）治療失敗原因感染擴(kuò)散、耐藥菌感染、罕見病原未覆蓋、免疫缺陷、并發(fā)癥（醫(yī)院獲得性感染）、診斷誤差。（三）非消散性肺炎（治療≥7日無改善）完善CT、病原學(xué)復(fù)查，必要時(shí)支氣管鏡排除阻塞性病變；針對(duì)包裹性感染需引流+長(zhǎng)療程抗生素。（四）免疫低下患者擴(kuò)展病原覆蓋（真菌、巨細(xì)胞病毒、肺孢子菌），聯(lián)合廣譜抗生素+抗真菌/抗病毒藥物，延長(zhǎng)療程至14-21天。六、預(yù)防措施生活干預(yù)：戒煙，保持個(gè)人衛(wèi)生，避免接觸感染者。疫苗接種：每年流感疫苗；≥65歲老年人、慢性病患者、免疫低下者接種肺炎球菌疫苗；常規(guī)接種SARS-CoV-2疫苗。核心總結(jié)CAP診療的關(guān)鍵是“精準(zhǔn)覆蓋病原+分層治療”。臨