慢性單純性鼻炎合并慢性鼻竇炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，38歲，已婚，漢族，某公司職員，于2025年3月10日因“反復鼻塞、流涕伴頭痛5年，加重1周”入院?；颊咧髟V近5年來每遇受涼或季節(jié)交替時出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔交替性鼻塞，呈間歇性，夜間平臥時鼻塞加重，左側(cè)鼻腔更為明顯，伴有流黏液性鼻涕，量中等，偶有嗅覺減退，無鼻出血及涕中帶血。近1周來上述癥狀加重，鼻塞呈持續(xù)性，鼻涕變?yōu)辄S綠色膿涕，量增多，伴前額部脹痛，晨起時明顯，午后稍有緩解，同時出現(xiàn)雙側(cè)上頜竇區(qū)壓痛，影響日常工作及睡眠。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“慢性單純性鼻炎合并慢性鼻竇炎”收入耳鼻喉科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重無明顯變化。（二）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙史，偶有飲酒史，量少，無粉塵、化學物質(zhì)接觸史?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均健康。家族史：否認家族性遺傳病史。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重70kg。神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳郭無畸形，外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，雙側(cè)鼻腔黏膜彌漫性充血、腫脹，下鼻甲腫大，表面光滑，觸之柔軟有彈性，對1%麻黃堿生理鹽水收縮反應良好，雙側(cè)中鼻道可見黃綠色黏膿涕附著，總鼻道可見黏液性分泌物。雙側(cè)上頜竇區(qū)壓痛（+），額竇區(qū)壓痛（±）。口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)鼻腔黏膜充血水腫，下鼻甲肥大，中鼻道黏膜息肉樣變，可見黃綠色黏膿涕溢出，鼻咽部頂后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口無紅腫。2.鼻竇CT（冠狀位+軸位）：雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)可見低密度影，雙側(cè)額竇黏膜輕度增厚，蝶竇未見明顯異常，鼻腔內(nèi)可見下鼻甲肥大，鼻中隔基本居中。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。C反應蛋白5.2mg/L（正常參考值0-10mg/L）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。4.過敏原檢測：塵螨（-），花粉（-），動物皮毛（-），霉菌（-）。二、護理問題與診斷（一）清理呼吸道無效與鼻腔黏膜充血水腫、下鼻甲肥大導致鼻塞，以及鼻竇內(nèi)分泌物增多且排出不暢有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為雙側(cè)鼻腔持續(xù)性鼻塞，流黃綠色膿涕，自覺鼻腔分泌物不易擤出，呼吸不暢。（二）舒適受損：頭痛、鼻塞與鼻竇炎癥刺激、鼻腔通氣不良導致缺氧有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)前額部脹痛，晨起時明顯，鼻塞影響睡眠及日?；顒?，精神狀態(tài)欠佳。（三）知識缺乏與患者對慢性單純性鼻炎合并慢性鼻竇炎的疾病知識、治療方法、自我護理措施及預防復發(fā)知識了解不足有關(guān)?；颊呷朐簳r詢問“我的鼻子為什么總是塞著，吃藥能根治嗎”，對鼻腔沖洗等護理措施的目的和方法不清楚。（四）焦慮與疾病反復發(fā)作、癥狀影響生活質(zhì)量及擔心治療效果有關(guān)。患者表示患病5年來癥狀反復，近1周加重后影響工作和睡眠，擔心病情難以治愈，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁。（五）潛在并發(fā)癥：鼻竇炎顱內(nèi)、眶周并發(fā)癥，中耳炎與鼻竇炎癥擴散、鼻腔分泌物堵塞咽鼓管咽口有關(guān)。雖然目前患者未出現(xiàn)高熱、劇烈頭痛、視力下降、耳痛、耳鳴等癥狀，但存在上述并發(fā)癥的潛在風險。三、護理計劃與目標（一）清理呼吸道無效1.短期目標：入院3天內(nèi)，患者鼻腔分泌物明顯減少，鼻塞癥狀有所緩解，能有效擤出鼻腔分泌物。2.長期目標：出院前，患者鼻腔通暢，無明顯膿性分泌物，呼吸順暢。（二）舒適受損：頭痛、鼻塞1.短期目標：入院24小時內(nèi)，患者頭痛癥狀減輕，視覺模擬評分（VAS）從入院時的6分降至4分以下；鼻塞癥狀有所改善，夜間能間斷入睡。2.長期目標：出院前，患者頭痛癥狀消失，鼻塞完全緩解，睡眠質(zhì)量良好，日常活動不受影響。（三）知識缺乏1.短期目標：入院2天內(nèi)，患者能說出慢性單純性鼻炎合并慢性鼻竇炎的常見病因、主要癥狀及治療原則。2.長期目標：出院前，患者能正確掌握鼻腔沖洗的方法、遵醫(yī)囑用藥的注意事項及預防疾病復發(fā)的自我護理措施。（四）焦慮1.短期目標：入院1天內(nèi)，患者能主動與護士溝通，訴說內(nèi)心的擔憂，焦慮情緒有所緩解。2.長期目標：出院前，患者焦慮情緒明顯改善，對疾病治療充滿信心，能以積極的心態(tài)配合后續(xù)治療和康復。（五）潛在并發(fā)癥：鼻竇炎顱內(nèi)、眶周并發(fā)癥，中耳炎1.短期目標：住院期間，患者無顱內(nèi)、眶周并發(fā)癥及中耳炎的早期癥狀出現(xiàn)。2.長期目標：出院后1個月內(nèi)，患者無上述并發(fā)癥發(fā)生。四、護理過程與干預措施（一）一般護理1.環(huán)境護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、空氣清新的病房環(huán)境，保持室溫在22-24℃，相對濕度50%-60%。每天開窗通風2-3次，每次30分鐘，避免患者直接吹風受涼。定期對病房進行空氣消毒，減少空氣中的粉塵和過敏原。2.休息與活動指導：指導患者保證充足的睡眠，避免過度勞累。急性期囑患者臥床休息，頭部可適當抬高30°-45°，以減輕鼻竇腔壓力，緩解頭痛癥狀。癥狀緩解后，鼓勵患者適當進行戶外活動，如散步、慢跑等，增強機體抵抗力，但避免劇烈運動。3.飲食護理：給予患者清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、雞蛋、牛奶等，避免辛辣、刺激性食物及生冷食物，戒煙酒。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進鼻腔和鼻竇分泌物的稀釋和排出。（二）病情觀察密切觀察患者的生命體征變化，尤其是體溫變化，警惕感染加重。觀察患者鼻塞、流涕的性質(zhì)、量、顏色及持續(xù)時間，頭痛的部位、性質(zhì)、程度及規(guī)律，以及有無嗅覺改變、鼻出血等癥狀。同時，注意觀察患者有無高熱、劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、視力下降、眼球運動障礙、耳痛、耳鳴、聽力下降等并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。每日記錄患者癥狀的改善情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（三）對癥護理1.鼻塞護理：遵醫(yī)囑給予1%麻黃堿生理鹽水滴鼻，每次每側(cè)2-3滴，每日3-4次，指導患者滴鼻時取仰臥位，頭后仰并向患側(cè)傾斜，滴藥后保持該體位5-10分鐘，以利于藥物充分發(fā)揮作用。注意觀察藥物的療效和不良反應，如有無心悸、頭暈等，連續(xù)使用不超過7天，避免引起藥物性鼻炎。同時，指導患者正確擤鼻，方法為單側(cè)輕柔擤鼻，避免雙側(cè)同時用力擤鼻，以防鼻腔壓力過高導致分泌物逆行進入鼻竇或中耳，加重病情。2.鼻腔沖洗護理：遵醫(yī)囑為患者進行鼻腔沖洗，使用生理鹽水或?qū)Ｓ帽乔粵_洗液，每日2次。向患者解釋鼻腔沖洗的目的是清除鼻腔內(nèi)的分泌物、痂皮和過敏原，減輕黏膜水腫，改善鼻腔通氣。指導患者掌握正確的鼻腔沖洗方法：患者取坐位，頭前傾，面前放置容器，將沖洗器橄欖頭塞入一側(cè)鼻孔，使沖洗液緩慢流入鼻腔，從另一側(cè)鼻孔或口腔流出，沖洗過程中指導患者用嘴呼吸，避免吞咽沖洗液。沖洗完畢后，囑患者輕輕擤鼻，排出鼻腔內(nèi)殘留的沖洗液和分泌物。觀察患者沖洗后的反應，如有無鼻腔不適、頭暈等，如有異常及時調(diào)整。3.頭痛護理：評估患者頭痛的程度，采用視覺模擬評分法（VAS）進行評分并記錄。當患者頭痛明顯時，可協(xié)助患者采取舒適的體位，如半坐臥位或頭高位，避免強光和噪音刺激，保持環(huán)境安靜。遵醫(yī)囑給予對癥止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，觀察藥物的止痛效果和不良反應。同時，可采用局部熱敷的方法緩解頭痛，用溫熱毛巾敷于前額部，每次15-20分鐘，每日2-3次。（四）用藥護理1.抗生素：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，告知患者抗生素需按療程服用，不可自行停藥或減量，以免引起細菌耐藥。觀察患者用藥后的反應，如有無皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉等過敏反應和胃腸道反應，如有異常及時報告醫(yī)生。2.糖皮質(zhì)激素：遵醫(yī)囑給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，每次每側(cè)2噴，每日2次，指導患者正確使用鼻噴霧劑的方法：搖勻藥液后，頭稍前傾，將噴頭插入一側(cè)鼻孔，朝向鼻腔外側(cè)壁，避免直接噴向鼻中隔，按壓噴頭的同時輕輕吸氣，噴藥后用鼻輕輕吸氣數(shù)次。告知患者糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑需長期規(guī)律使用，不可突然停藥，以免引起癥狀反跳。觀察患者用藥后的不良反應，如鼻腔干燥、鼻出血等，如有異常及時處理。3.黏液促排劑：遵醫(yī)囑給予桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g口服，每日3次，指導患者于餐前半小時用涼開水送服，不可用熱水送服，以免破壞藥物成分。告知患者該藥可促進鼻竇和支氣管黏膜纖毛運動，稀釋分泌物，利于排出。觀察患者用藥后的反應，如有無胃腸道不適等。4.中成藥：遵醫(yī)囑給予鼻竇炎口服液10ml口服，每日3次，告知患者中成藥需按療程服用，觀察用藥后的療效和不良反應。（五）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的擔憂和焦慮情緒。向患者詳細講解慢性單純性鼻炎合并慢性鼻竇炎的疾病知識、治療方案及預后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強其治療信心。鼓勵患者積極參與護理過程，如共同制定護理計劃、學習自我護理措施等，提高患者的自我管理能力。為患者提供心理支持，可介紹成功治愈的病例，緩解其焦慮情緒。同時，做好患者家屬的工作，鼓勵家屬給予患者關(guān)心和支持，共同幫助患者渡過難關(guān)。（六）健康指導1.疾病知識指導：向患者講解慢性單純性鼻炎合并慢性鼻竇炎的病因、發(fā)病機制、主要癥狀、診斷方法及治療原則，讓患者對疾病有全面的認識。告知患者疾病反復發(fā)作的常見誘因，如受涼、感冒、勞累、接觸過敏原等，指導患者注意避免。2.用藥指導：詳細告知患者出院后需繼續(xù)服用的藥物名稱、劑量、用法、療程及注意事項，強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導患者正確使用鼻噴霧劑、滴鼻液等藥物，演示具體操作方法，直至患者掌握。告知患者用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施。3.鼻腔護理指導：指導患者出院后堅持進行鼻腔沖洗，每日1-2次，可使用生理鹽水或?qū)Ｓ帽乔粵_洗液，講解鼻腔沖洗的長期益處和正確方法。告知患者注意鼻腔衛(wèi)生，避免用手挖鼻，防止鼻腔黏膜損傷引起感染。4.生活方式指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免過度勞累。合理飲食，均衡營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒。適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、游泳等，增強機體抵抗力，預防感冒。注意保暖，避免受涼，根據(jù)天氣變化及時增減衣物。避免接觸粉塵、化學物質(zhì)、過敏原等刺激因素，在空氣污染嚴重時外出可佩戴口罩。5.復診指導：告知患者出院后1周、1個月、3個月來院復診，復查鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT，觀察鼻腔及鼻竇黏膜的恢復情況。如出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛等癥狀加重或出現(xiàn)新的不適癥狀，應及時來院就診。五、護理反思與改進（一）護理成效患者張某經(jīng)過10天的住院治療和護理，病情得到明顯改善。出院時，患者雙側(cè)鼻腔通暢，無鼻塞癥狀，鼻腔內(nèi)無黃綠色膿涕，僅有少量清涕，前額部頭痛癥狀完全消失，睡眠質(zhì)量良好，精神狀態(tài)佳。鼻內(nèi)鏡檢查示雙側(cè)鼻腔黏膜充血水腫明顯減輕，下鼻甲縮小，中鼻道黏膿涕消失。患者及家屬對護理工作表示滿意，能正確掌握鼻腔沖洗的方法和遵醫(yī)囑用藥的注意事項，對疾病的預防和自我護理知識有了較全面的了解，焦慮情緒明顯緩解，對疾病治療充滿信心。（二）存在問題1.健康指導的深度和廣度有待加強：在住院期間，雖然對患者進行了健康指導，但部分內(nèi)容講解不夠深入，如鼻腔沖洗的并發(fā)癥及應對措施、長期使用糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑的注意事項等，患者對一些細節(jié)問題的理解還不夠透徹。同時，對患者家屬的健康指導不夠全面，家屬對患者出院后的護理支持作用未能充分發(fā)揮。2.病情觀察的細致性有待提高：在護理過程中，雖然密切觀察患者的癥狀變化，但對一些潛在的細微變化關(guān)注不夠，如患者在使用麻黃堿滴鼻液后出現(xiàn)輕微心悸，但未及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生調(diào)整用藥，雖然患者癥狀較輕，未造成嚴重后果，但也反映出病情觀察的細致性不足。3.心理護理的個性化程度不夠：對患者的焦慮情緒進行了護理干預，但主要采用一般性的心理支持和疾病知識講解，缺乏針對患者具體情況的個性化心理護理方案，如患者因工作壓力大擔心疾病影響工作進度，未針對這一具體擔憂進行深入的溝通和疏導。（三）改進措施1.優(yōu)化健康指導內(nèi)容和方式：制定詳細的健康指導手冊，內(nèi)容包括疾病知識、用藥指導、鼻腔護理、生活方式指導、復診指導等，對重點內(nèi)容進行詳細講解，如鼻腔沖洗的并發(fā)癥（如鼻腔出血、頭痛、耳痛等）及應對措施，長期使用糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑的注意事項（如定期復查鼻內(nèi)鏡、監(jiān)測眼壓等）。采用多種方式進行健康指導，如口頭講解、演示操作、視頻教學、提問互動等，確?；颊呃斫夂驼莆铡Ｍ瑫r