慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，農(nóng)民，因“右眼溢淚、流膿3年，加重1個月”于2025年7月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。否認傳染性疾病史，預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。家族中無類似疾病史。（二）現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼溢淚，伴間斷性流膿，分泌物為黃色黏稠狀，量時多時少。曾在當?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為“右眼慢性淚囊炎”，給予“妥布霉素滴眼液”滴眼治療，癥狀可暫時緩解，但停藥后反復發(fā)作。1個月前患者自覺右眼溢淚、流膿癥狀加重，分泌物明顯增多，晨起時右眼眼瞼被分泌物粘住，睜眼困難，伴右眼內眥部輕度紅腫、疼痛，無視力下降、眼痛劇烈、頭痛、惡心嘔吐等癥狀。為求進一步診治，遂來我院眼科就診，門診以“右眼慢性淚囊炎”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高158cm，體重62kg。全身檢查未見明顯異常。眼科專科檢查：視力右眼0.8，左眼1.0。右眼眼瞼無明顯紅腫，內眥部皮膚輕度充血，壓迫淚囊區(qū)可見黃色黏稠分泌物自淚小點溢出。右眼結膜輕度充血（++），角膜透明，前房深淺正常，房水清，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。晶狀體輕度混濁，玻璃體透明，眼底視盤邊界清，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑中心凹反光可見。左眼未見明顯異常。淚道沖洗檢查：右眼沖洗液完全反流，伴大量黃色黏稠分泌物溢出；左眼沖洗通暢，無反流及分泌物。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍內。2.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。3.肝腎功能、電解質、血糖：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均未見異常。4.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。5.心電圖：竇性心律，心率78次/分，各導聯(lián)P-QRS-T波群形態(tài)正常，未見心律失常及心肌缺血改變。6.眼眶CT：右側淚囊區(qū)可見軟組織密度影，淚囊擴張，大小約12mm×8mm，邊界尚清，與周圍組織無明顯粘連，鼻腔通暢，鼻中隔無明顯偏曲，鼻竇未見明顯炎癥征象。（五）診斷與手術方案根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“右眼慢性淚囊炎”。鑒于患者保守治療效果不佳，癥狀反復發(fā)作，符合手術指征，無手術禁忌證，科室討論后決定于2025年7月12日在局部麻醉下行“右眼鼻腔淚囊吻合術”。手術目的為建立新的淚液引流通道，解除淚囊阻塞，消除溢淚、流膿癥狀。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、術后傷口刺激有關患者術后傷口存在創(chuàng)傷，局部組織會出現(xiàn)炎癥反應，刺激神經(jīng)末梢，導致眼部及鼻腔周圍疼痛。評估患者術后疼痛評分，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者術后返回病房時疼痛評分為4分，表現(xiàn)為右眼及右側鼻腔輕微脹痛，可忍受，但影響休息。（二）有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、淚道分泌物污染、鼻腔定植菌有關手術屬于有創(chuàng)操作，破壞了眼部及鼻腔的正常屏障功能；患者術前淚囊區(qū)有分泌物，可能存在細菌定植；鼻腔內本身存在多種細菌，術后鼻腔與淚囊吻合口直接相通，容易導致細菌逆行感染。患者術后傷口若護理不當，可能出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染癥狀。（三）知識缺乏：與患者對疾病相關知識、手術過程、術后護理及康復要點不了解有關患者為農(nóng)民，文化程度較低，平時接觸醫(yī)療知識較少，對慢性淚囊炎的病因、發(fā)展、治療及預后認識不足，對手術的必要性、手術過程中的配合要點以及術后淚道沖洗、用藥、飲食、活動等護理知識缺乏了解，可能影響手術效果及術后康復。（四）焦慮：與擔心手術效果、術后疼痛、疾病預后有關患者病程較長，癥狀反復發(fā)作，對治療效果存在疑慮；手術本身會帶來一定的心理壓力，擔心手術失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥；術后疼痛及恢復過程的不確定性也加重了患者的焦慮情緒?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)為情緒緊張，頻繁向醫(yī)護人員詢問手術相關問題及術后恢復情況。（五）潛在并發(fā)癥：出血、吻合口阻塞、淚道狹窄鼻腔淚囊吻合術涉及鼻腔及淚囊區(qū)域，鼻腔血管豐富，術后可能出現(xiàn)傷口出血；若術后淚道沖洗不及時或護理不當，吻合口可能被肉芽組織、瘢痕組織阻塞，導致手術失??；手術操作過程中若對淚道結構造成損傷，或術后炎癥反應過重，可能引起淚道狹窄，再次出現(xiàn)溢淚癥狀。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理計劃與目標1.計劃：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取非藥物止痛措施，如冷敷、放松訓練等；觀察止痛效果及藥物不良反應。2.目標：術后24小時內患者疼痛評分降至3分以下，術后48小時內疼痛評分降至2分以下，患者自述疼痛得到有效緩解，不影響休息和睡眠。（二）感染預防計劃與目標1.計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強傷口護理；遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液及口服抗生素；觀察傷口及眼部情況，監(jiān)測體溫變化；指導患者保持眼部及鼻腔清潔。2.目標：患者術后無感染發(fā)生，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，體溫維持在正常范圍（36.0℃-37.2℃），眼部結膜充血逐漸減輕。（三）知識宣教計劃與目標1.計劃：采用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解疾病相關知識、手術過程、術后護理要點（包括用藥、淚道沖洗、飲食、活動、復查等）；發(fā)放健康宣教手冊；通過提問、示范等方式評估患者掌握情況。2.目標：患者及家屬能夠說出疾病的病因、手術的目的和大致過程，掌握術后用藥方法、淚道沖洗的配合要點、飲食及活動注意事項，能夠正確復述復查時間及異常情況的處理方法。（四）焦慮緩解計劃與目標1.計劃：主動與患者溝通交流，耐心解答患者的疑問；向患者介紹手術醫(yī)生的經(jīng)驗和技術，分享成功案例；指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕音樂等；鼓勵家屬給予心理支持。2.目標：患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合手術及術后護理，自述對治療和康復有信心。（五）并發(fā)癥預防計劃與目標1.計劃：術后密切觀察患者傷口出血情況，包括鼻腔分泌物顏色、量及眼部傷口滲血情況；遵醫(yī)囑給予止血藥物；術后按時進行淚道沖洗，保持吻合口通暢；觀察患者溢淚癥狀是否改善，及時發(fā)現(xiàn)吻合口阻塞或淚道狹窄跡象。2.目標：患者術后無明顯出血，未發(fā)生吻合口阻塞、淚道狹窄等并發(fā)癥，溢淚、流膿癥狀明顯改善或消失。四、護理過程與干預措施（一）術前護理1.心理護理患者入院后，責任護士主動熱情接待，向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關規(guī)章制度，消除患者的陌生感。與患者進行深入溝通，了解其焦慮的原因，針對患者擔心手術效果及術后疼痛的問題，詳細介紹手術的必要性、手術方式、手術醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和成功案例，告知患者手術在局部麻醉下進行，創(chuàng)傷較小，術后疼痛程度較輕，恢復較快。指導患者進行深呼吸放松訓練，具體方法為：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復進行5-10分鐘，每日2-3次。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過心理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合各項術前準備。2.術前準備（1）眼部準備：遵醫(yī)囑給予右眼妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日，每次1滴，滴藥前指導患者洗凈雙手，核對眼別，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結膜囊內，閉眼5-10分鐘，避免藥液流失。術前1日為患者進行右眼結膜囊沖洗，沖洗液為生理鹽水，沖洗時患者取坐位，頭偏向右側，下方放置治療巾，囑患者眼睛向上看，用沖洗針頭輕柔插入下淚小點，緩慢注入沖洗液，觀察沖洗液反流情況及分泌物量，沖洗完畢用無菌紗布擦干眼部。術前1小時給予右眼滴1%毛果蕓香堿滴眼液，縮小瞳孔，便于手術操作，共滴2次，間隔15分鐘。（2）鼻腔準備：術前1日指導患者用生理鹽水沖洗鼻腔，每日2次，以清除鼻腔內的分泌物和結痂，減少鼻腔內細菌數(shù)量。術前修剪患者鼻毛，修剪時動作輕柔，避免損傷鼻黏膜引起出血，修剪完畢用生理鹽水清潔鼻腔。遵醫(yī)囑術前30分鐘給予患者鼻腔滴1%麻黃堿滴鼻液，收縮鼻腔黏膜血管，減少術中出血。（3）全身準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結果正常，無手術禁忌證。術前告知患者禁食禁水8小時（術前晚22:00至術晨禁食禁水），避免術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術前測量患者生命體征，體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg，均正常。更換手術衣，取下患者身上的飾品、假牙等，將貴重物品交家屬保管。（二）術后護理1.病情觀察患者術后返回病房，安置于舒適體位，囑患者臥床休息，頭部稍抬高30°，以減少眼部及鼻腔充血，減輕腫脹和疼痛。密切觀察患者生命體征變化，每2小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，共測量6次，生命體征均平穩(wěn)。重點觀察眼部及鼻腔情況：眼部傷口有無滲血、滲液，眼瞼腫脹程度，結膜充血情況；鼻腔有無活動性出血，分泌物的顏色、性質和量。患者術后右眼眼瞼輕度腫脹，結膜充血（+++），傷口無明顯滲血；鼻腔有少量淡紅色分泌物，無活動性出血。告知患者如有鼻腔出血增多、眼部疼痛加劇、視力下降等異常情況，及時告知醫(yī)護人員。2.疼痛護理術后返回病房時，患者主訴右眼及右側鼻腔脹痛，NRS評分4分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物服用后30-60分鐘起效，可持續(xù)止痛12小時。同時給予右眼局部冷敷，用無菌紗布包裹冰袋，放置于右眼眼瞼外側，每次冷敷15-20分鐘，間隔1-2小時重復1次，以減輕局部腫脹和疼痛。冷敷過程中密切觀察皮膚顏色，避免凍傷。術后2小時復查NRS評分降至3分，患者自述疼痛有所緩解。術后6小時NRS評分降至2分，疼痛基本不影響休息。術后24小時NRS評分降至1分，患者無明顯疼痛主訴。3.感染預防護理（1）傷口護理：保持眼部傷口清潔干燥，避免用手揉眼，每日用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔眼部分泌物。遵醫(yī)囑給予右眼妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/日，每次1滴；重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液滴眼，4次/日，每次1滴，兩種眼藥水間隔10分鐘。滴藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，避免瓶口接觸眼部或睫毛，防止交叉感染。（2）鼻腔護理：指導患者勿用力擤鼻、挖鼻，避免鼻腔壓力過高導致吻合口裂開或出血。每日用生理鹽水沖洗鼻腔1-2次，沖洗時動作輕柔，壓力適中，沖洗液溫度接近體溫（37℃左右），避免過冷或過熱刺激鼻腔黏膜。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5g口服，2次/日，預防感染，告知患者服藥期間可能出現(xiàn)胃腸道不適，如惡心、腹瀉等，如有不適及時告知。（3）體溫監(jiān)測：每日測量體溫4次，分別于8:00、12:00、16:00、20:00測量，患者術后體溫均維持在36.2℃-37.0℃之間，無發(fā)熱癥狀。術后第3天眼部結膜充血減輕至（++），眼瞼腫脹明顯消退。4.淚道護理術后第3天遵醫(yī)囑為患者進行右眼淚道沖洗，目的是清除淚道內的分泌物和血凝塊，保持吻合口通暢，防止吻合口阻塞。沖洗前向患者解釋沖洗的目的、方法和配合要點，減輕患者的緊張情緒?；颊呷∽唬^偏向右側，下方放置治療巾，囑患者眼睛向上看。用1%丁卡因滴眼液滴眼行表面麻醉，2次，間隔5分鐘。用生理鹽水沖洗淚道，沖洗針頭輕柔插入下淚小點，緩慢注入沖洗液，觀察沖洗液是否從鼻腔流出及有無反流。此次沖洗液通暢，從鼻腔流出，無反流及分泌物，提示吻合口通暢。告知患者術后每周需進行淚道沖洗1次，連續(xù)沖洗4周，之后根據(jù)情況改為每2周1次，逐漸延長間隔時間，直至淚道完全通暢。5.飲食與活動指導（1）飲食指導：術后給予清淡、易消化、富含維生素和蛋白質的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜、濃茶、咖啡等，以免刺激眼部和鼻腔黏膜，加重不適。指導患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以保持大便通暢，避免便秘時用力排便導致顱內壓升高，引起鼻腔出血或傷口裂開。（2）活動指導：術后當天囑患者臥床休息，減少活動；術后第1天可適當下床活動，如在病房內散步，但避免劇烈運動、低頭彎腰動作及重體力勞動，防止傷口出血或吻合口移位。指導患者避免長時間低頭看手機、電視，防止眼部疲勞。術后1周內避免洗頭、洗臉時污水進入眼部，術后2周內避免游泳、洗澡時眼部浸泡。6.用藥指導詳細向患者及家屬講解術后用藥的名稱、劑量、用法、時間和注意事項。妥布霉素地塞米松滴眼液含有激素，需遵醫(yī)囑使用，不可自行增減劑量或停藥，以免引起眼壓升高或激素性白內障等不良反應；重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液需冷藏保存（2℃-8℃），使用前提前從冰箱取出，放置至室溫后再使用；頭孢呋辛酯片需飯后服用，以減少胃腸道刺激。為患者制作用藥時間表，貼于床頭，提醒患者按時服藥、滴眼。每日檢查患者用藥情況，確?；颊哒_用藥。（三）出院護理1.出院評估患者術后第7天，右眼眼瞼腫脹完全消退，結膜充血減輕至（+），傷口愈合良好，無紅腫、滲液；鼻腔分泌物轉為清稀，無出血；淚道沖洗通暢，無反流及分泌物；患者無疼痛、發(fā)熱等不適癥狀。視力右眼0.8，左眼1.0，與入院時一致?；颊呒凹覍僖颜莆招g后用藥方法、淚道沖洗的配合要點、飲食及活動注意事項，能夠正確復述復查時間。2.出院指導（1）用藥指導：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用妥布霉素地塞米松滴眼液和重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液，妥布霉素地塞米松滴眼液術后2周內4次/日，之后改為3次/日，再逐漸減量，至術后1個月停用；重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液使用至術后2周?？诜^孢呋辛酯片服用至出院后3天。（2）復查指導：告知患者出院后每周來院進行淚道沖洗1次，連續(xù)4周；術后1個月、3個月、6個月來院復查，復查項目包括視力、裂隙燈檢查、淚道沖洗等，以評估手術效果和淚道通暢情況。如出現(xiàn)眼部紅腫、疼痛加劇、視力下降、鼻腔出血增多、溢淚癥狀復發(fā)等異常情況，及時來院就診。（3）生活指導：保持眼部清潔，避免用手揉眼；避免劇烈運動、重體力勞動及低頭彎腰動作1個月；飲食清淡，避免辛辣刺激性食物；保持大便通暢，避免便秘。（4）發(fā)放健康宣教手冊，留下科室聯(lián)系電話，方便患者及家屬咨詢。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，不僅進行了常規(guī)的心理疏導，還指導患者進行深呼吸放松訓練，并鼓勵家屬參與，給予情感支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。2.疼痛管理多元化：采用藥物止痛與非藥物止痛相結合的方法，口服布洛芬緩釋膠囊緩解疼痛，同時給予局部冷敷減輕腫脹和疼痛，根據(jù)患者疼痛評分及時調整護理措施，使患者疼痛得到有效控制。3.健康宣教直觀化：采用通俗易懂的語言講解知識，發(fā)放健康宣教手冊，并制作用藥時間表貼于床頭，通過提問、示范等方式評估患者掌握情況，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_掌握術后護理要點。（二）護理不足1.鼻腔沖洗指導不夠細致：在指導患者進行鼻腔沖洗