慢性淚囊炎合并淚道阻塞個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者王秀蘭，女性，58歲，漢族，已婚，退休工人，籍貫山東省濟(jì)南市。于202X年X月X日因“雙眼溢淚伴右眼流膿3年，加重1周”入院，住院號(hào)XXXXXX，聯(lián)系方式XXXXXXXXXXX。無藥物及食物過敏史，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；颊甙l(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：雙眼溢淚伴右眼流膿3年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼溢淚，遇風(fēng)、冷空氣刺激時(shí)癥狀加重，右眼偶有淡黃色黏液自淚小點(diǎn)溢出，無明顯眼痛、眼紅、視力下降等不適，當(dāng)時(shí)未予重視，未行系統(tǒng)治療。2年前患者上述癥狀加重，右眼流膿次數(shù)增多，遂至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，診斷為“慢性淚囊炎、雙眼淚道阻塞”，給予妥布霉素滴眼液（0.3%）滴眼，4次/日，用藥1周后癥狀稍緩解，但停藥后癥狀反復(fù)。1周前患者因受涼后出現(xiàn)右眼流膿明顯增多，呈黃白色膿性分泌物，晨起時(shí)眼瞼黏連明顯，需用溫水擦拭后才能睜開，伴右眼淚囊區(qū)輕微脹痛，無視力下降、頭痛、發(fā)熱等癥狀，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“慢性淚囊炎（右眼）、淚道阻塞（雙眼）”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，2次/日），血壓控制在120-135/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大外傷史；否認(rèn)手術(shù)史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史；無疫區(qū)、疫水接觸史；無吸煙、飲酒史；無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史；作息規(guī)律，睡眠良好。家族史：父母已故（具體死因不詳），有1子1女，均體??；否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。（四）體格檢查全身體格檢查：T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP132/85mmHg，身高158cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。耳、鼻、口咽未見異常。頸部對(duì)稱，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。眼部專科檢查：視力：右眼裸眼視力0.6，矯正視力0.8；左眼裸眼視力0.8，矯正視力1.0。眼壓：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量）。眼瞼：雙眼眼瞼無紅腫、下垂，瞼緣整齊，無倒睫、亂睫，右眼內(nèi)眥部皮膚輕度潮紅，擠壓淚囊區(qū)可見黃白色膿性分泌物自下淚小點(diǎn)溢出，左眼擠壓淚囊區(qū)無分泌物溢出。結(jié)膜：右眼結(jié)膜輕度充血（+），下方球結(jié)膜可見少量黏液膿性分泌物；左眼結(jié)膜輕度充血（±），無明顯分泌物。淚小點(diǎn)：雙眼上下淚小點(diǎn)位置正常，開口通暢，無狹窄、閉塞。淚道沖洗（入院當(dāng)日）：右眼：自下淚小點(diǎn)注入生理鹽水，沖洗液完全反流，伴大量黃白色膿性分泌物溢出；自上淚小點(diǎn)注入，結(jié)果同下淚小點(diǎn)。左眼：自下淚小點(diǎn)注入生理鹽水，沖洗液部分反流（約1/3），無分泌物溢出；自上淚小點(diǎn)注入，沖洗液大部分通暢，少量反流。角膜：雙眼角膜透明，上皮完整，無水腫、混濁，角膜熒光素染色陰性。前房：雙眼前房深度正常（約2.5mm），房水清澈，無混濁、積膿。虹膜：雙眼虹膜色澤正常，紋理清晰，無粘連。瞳孔：雙眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。晶狀體：雙眼晶狀體輕度混濁（皮質(zhì)性）。眼底：雙眼視乳頭邊界清晰，色澤正常，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)中心凹反射存在，無出血、滲出。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日，門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比58.2%，淋巴細(xì)胞百分比36.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，提示無明顯感染征象。肝腎功能（入院當(dāng)日，門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常范圍5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常范圍8-40U/L），總膽紅素15.2μmol/L（正常范圍3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素4.8μmol/L（正常范圍0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范圍2.8-7.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常范圍44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（正常范圍155-428μmol/L），各項(xiàng)指標(biāo)正常，肝腎功能良好。凝血功能（入院當(dāng)日，門診）：凝血酶原時(shí)間11.5秒（正常范圍11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間32秒（正常范圍25-37秒），凝血酶時(shí)間13秒（正常范圍11-16秒），纖維蛋白原3.0g/L（正常范圍2-4g/L），凝血功能正常，無手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。血糖（入院當(dāng)日，門診）：空腹血糖5.6mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），血糖正常。淚道造影（入院前3天，門診）：右眼淚囊擴(kuò)張，容積約1.2ml（正常約0.5-1.0ml），鼻淚管全程阻塞，造影劑無法進(jìn)入鼻腔；左眼淚囊大小正常，鼻淚管下段狹窄，造影劑部分進(jìn)入鼻腔，提示右眼慢性淚囊炎伴鼻淚管完全阻塞，左眼鼻淚管狹窄。胸部X線片（入院前1天，門診）：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，心影大小形態(tài)正常，肋膈角銳利，無手術(shù)禁忌證。心電圖（入院前1天，門診）：竇性心律，心率80次/分，大致正常心電圖，無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)，可耐受手術(shù)。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與右眼淚囊區(qū)炎癥刺激及淚道沖洗操作刺激有關(guān)相關(guān)因素：1.右眼淚囊內(nèi)膿性分泌物積聚，壓迫周圍組織，引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部脹痛；2.入院當(dāng)日淚道沖洗操作時(shí)，沖洗液對(duì)阻塞的淚道產(chǎn)生壓力，刺激淚道黏膜，加重疼痛。臨床表現(xiàn)：患者主訴右眼淚囊區(qū)持續(xù)性脹痛，尤其在擠壓淚囊區(qū)或遇風(fēng)刺激時(shí)疼痛明顯，入院時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）為4分；觸碰右眼內(nèi)眥部淚囊區(qū)時(shí)，患者出現(xiàn)躲閃動(dòng)作，表情痛苦。診斷依據(jù)：1.患者有明確的右眼脹痛主訴及疼痛評(píng)分；2.眼部?？茩z查示右眼淚囊區(qū)皮膚潮紅，擠壓有膿性分泌物溢出，提示存在炎癥；3.淚道沖洗操作后患者疼痛癥狀短暫加重，VAS評(píng)分升至5分，休息10分鐘后降至4分。（二）有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與右眼淚囊內(nèi)膿性分泌物積聚、淚道阻塞導(dǎo)致感染局限，及眼部操作（如淚道沖洗、手術(shù)）可能破壞局部屏障有關(guān)相關(guān)因素：1.右眼淚囊內(nèi)長(zhǎng)期積聚黃白色膿性分泌物，其中含有致病菌（常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等），若屏障受損，細(xì)菌易擴(kuò)散；2.淚道沖洗、手術(shù)等操作若無菌操作不嚴(yán)格，可能導(dǎo)致細(xì)菌擴(kuò)散至眼瞼、角膜、結(jié)膜等部位；3.患者年齡較大（58歲），機(jī)體抵抗力較年輕人稍弱，感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床表現(xiàn)：目前患者無感染擴(kuò)散表現(xiàn)，但存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，如眼瞼紅腫加重、結(jié)膜充血明顯、角膜混濁、視力下降、發(fā)熱等。診斷依據(jù)：1.眼部?？茩z查示右眼擠壓淚囊區(qū)有膿性分泌物溢出，提示淚囊內(nèi)存在感染灶；2.患者需行淚道沖洗及淚囊鼻腔吻合術(shù)，均為眼部有創(chuàng)操作，存在感染擴(kuò)散的操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；3.患者有高血壓病史，雖血壓控制良好，但年齡因素導(dǎo)致機(jī)體免疫功能較健康年輕人降低。（三）知識(shí)缺乏：與患者對(duì)慢性淚囊炎、淚道阻塞的病因、治療方案（尤其是手術(shù)治療）及術(shù)后自我護(hù)理方法不了解有關(guān)相關(guān)因素：1.患者既往僅在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受過藥物治療，未系統(tǒng)了解疾病的發(fā)病機(jī)制及根治方法；2.患者為退休工人，文化程度為初中，獲取疾病相關(guān)知識(shí)的渠道有限，且對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語理解能力較弱；3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未給予詳細(xì)的疾病知識(shí)宣教，患者對(duì)疾病的重視程度不足，導(dǎo)致病情反復(fù)。臨床表現(xiàn)：1.患者入院時(shí)詢問“我這眼睛老是流淚流膿，吃藥能好嗎？手術(shù)會(huì)不會(huì)很疼？”“手術(shù)后還會(huì)再犯嗎？”，表示對(duì)治療方案不了解；2.患者自述既往用藥時(shí)未按醫(yī)囑規(guī)律滴眼，僅在癥狀明顯時(shí)使用，且未注意眼部衛(wèi)生，常用手揉眼；3.患者不知曉淚道沖洗后的注意事項(xiàng)，沖洗后自行用紙巾用力擦拭眼部。診斷依據(jù)：1.患者對(duì)疾病治療方式、預(yù)后及自我護(hù)理存在諸多疑問；2.患者存在不規(guī)范用藥及不良眼部衛(wèi)生習(xí)慣；3.患者對(duì)診療操作后的護(hù)理知識(shí)缺乏。（四）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果及手術(shù)相關(guān)疼痛有關(guān)相關(guān)因素：1.患者疾病反復(fù)發(fā)作3年，癥狀加重后對(duì)治療效果缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)無法根治，再次出現(xiàn)溢淚、流膿；2.患者從未接受過眼部手術(shù)，對(duì)手術(shù)過程、麻醉方式不了解，害怕手術(shù)疼痛及術(shù)中出現(xiàn)意外；3.患者擔(dān)心手術(shù)影響視力，進(jìn)而影響日常生活（如做飯、做家務(wù)）。臨床表現(xiàn)：1.患者入院當(dāng)日情緒緊張，語速較快，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問手術(shù)細(xì)節(jié)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，夜間入睡困難，需服用助眠藥物（阿普唑侖0.4mg）后才能入睡；2.術(shù)前1日患者出現(xiàn)心率加快（90次/分），血壓輕度升高（140/90mmHg），主訴“心里發(fā)慌，總想著手術(shù)的事”；3.患者對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備（如皮膚清潔、備皮）表現(xiàn)出抗拒，擔(dān)心操作會(huì)引起不適。診斷依據(jù)：1.患者有明確的焦慮情緒表現(xiàn)（緊張、心慌、入睡困難）；2.生理指標(biāo)出現(xiàn)變化（心率、血壓輕度升高）；3.患者對(duì)手術(shù)及預(yù)后存在過度擔(dān)憂，表現(xiàn)出行為上的抗拒。（五）生活自理能力部分缺陷：與雙眼溢淚導(dǎo)致視物模糊、右眼疼痛有關(guān)相關(guān)因素：1.雙眼溢淚明顯，尤其遇風(fēng)時(shí)，淚液覆蓋角膜表面，導(dǎo)致暫時(shí)性視物模糊，影響患者進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作（如穿衣、洗漱、進(jìn)食）；2.右眼淚囊區(qū)脹痛，患者因疼痛不敢用力閉眼或觸碰眼部，導(dǎo)致洗臉、擦臉等動(dòng)作受限。臨床表現(xiàn)：1.患者入院當(dāng)日自行洗漱時(shí)，因視物模糊導(dǎo)致牙膏擠到外側(cè)，洗臉時(shí)無法徹底清潔右眼內(nèi)眥部；2.進(jìn)食時(shí)因雙眼溢淚，需頻繁擦拭，影響進(jìn)食速度，且偶爾出現(xiàn)食物湯汁濺入眼中；3.患者穿脫衣物時(shí)，因視物模糊及右眼疼痛，動(dòng)作緩慢，需家屬協(xié)助完成。診斷依據(jù)：1.患者存在視物模糊及眼部疼痛的癥狀；2.患者在日常生活活動(dòng)（洗漱、進(jìn)食、穿衣）中出現(xiàn)操作困難，需家屬協(xié)助；3.眼部?？茩z查示雙眼溢淚，右眼炎癥明顯，支持癥狀導(dǎo)致的自理能力缺陷。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“急性疼痛”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)（1）短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者右眼淚囊區(qū)疼痛VAS評(píng)分降至2分以下，疼痛頻率減少，無明顯脹痛感；（2）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者無右眼淚囊區(qū)疼痛主訴，擠壓淚囊區(qū)無疼痛反應(yīng)，可正常進(jìn)行眼部活動(dòng)（如閉眼、眨眼）。護(hù)理措施（1）疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估1次患者右眼疼痛情況，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)（脹痛、刺痛）、誘發(fā)因素（如擠壓、遇風(fēng)）及緩解因素，及時(shí)掌握疼痛變化；若患者疼痛評(píng)分≥3分，立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整護(hù)理措施。（2）炎癥控制：遵醫(yī)囑給予0.3%妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日，滴藥前協(xié)助患者清潔眼部分泌物（用無菌棉簽蘸生理鹽水輕柔擦拭內(nèi)眥部），滴藥時(shí)指導(dǎo)患者輕拉下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后按壓淚囊區(qū)5-10分鐘，減少藥物全身吸收；同時(shí)給予右眼淚囊區(qū)冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，通過冷敷收縮血管，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。（3）操作護(hù)理：進(jìn)行淚道沖洗等眼部操作前，向患者解釋操作目的、過程及可能出現(xiàn)的不適（如短暫疼痛），取得患者配合；操作時(shí)動(dòng)作輕柔，控制沖洗液壓力（壓力控制在15-20kPa），避免壓力過大加重疼痛；操作后告知患者疼痛為暫時(shí)性，指導(dǎo)患者閉目休息5-10分鐘，若疼痛明顯，可再次給予冷敷。（4）舒適護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光刺激眼部，加重疼痛；指導(dǎo)患者采取舒適體位（如半坐臥位），避免低頭彎腰動(dòng)作，減少淚囊區(qū)壓力；鼓勵(lì)患者通過聽輕音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感受。（二）針對(duì)“有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)（1）短期目標(biāo)（住院期間）：患者無眼瞼蜂窩織炎、角膜炎、結(jié)膜炎加重等感染擴(kuò)散表現(xiàn)，右眼膿性分泌物逐漸減少；（2）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月內(nèi)）：患者無感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，眼部炎癥完全消退，淚道通暢。護(hù)理措施（1）無菌操作管理：進(jìn)行眼部操作（如淚道沖洗、滴藥、換藥）時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作前洗手，戴無菌手套；使用無菌棉簽清潔眼部分泌物，每擦拭1次更換1根棉簽，避免交叉感染；淚道沖洗用物（沖洗針、生理鹽水、注射器）均為一次性使用，使用前檢查包裝完整性及有效期；術(shù)后換藥時(shí)，嚴(yán)格消毒傷口周圍皮膚（用0.5%聚維酮碘棉簽由內(nèi)向外螺旋式消毒，范圍直徑≥5cm），避免細(xì)菌污染傷口。（2）病情觀察：密切觀察患者眼部情況，每6小時(shí)觀察1次眼瞼有無紅腫、結(jié)膜充血程度、角膜透明度、分泌物性質(zhì)及量的變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化（每日測(cè)4次體溫，分別為6:00、10:00、14:00、18:00）；若出現(xiàn)眼瞼明顯紅腫、疼痛加劇、分泌物增多且呈黃綠色、角膜混濁、視力下降或體溫升高（≥38.5℃），立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行進(jìn)一步檢查（