慢性粒細(xì)胞白血病加速期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，職員，于2024年3月10日因“乏力、低熱伴左上腹疼痛1月余，加重1周”入院，住院號(hào)XXXX1234。患者既往有高血壓病史5年，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右，無糖尿病、心臟病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中無血液系統(tǒng)疾病病史。（二）現(xiàn)病史患者2023年11月無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，伴夜間低熱（最高37.8℃）、盜汗，自行服用“復(fù)方氨酚烷胺膠囊”后癥狀無緩解，但未進(jìn)一步就醫(yī)。2024年2月上述癥狀加重，出現(xiàn)左上腹持續(xù)性隱痛，食欲明顯下降，1個(gè)月內(nèi)體重從67kg降至62kg，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。血常規(guī)示：白細(xì)胞35.6×10?/L，血小板180×10?/L，血紅蛋白105g/L；骨髓穿刺提示“骨髓增生明顯活躍，粒系占85%，可見中晚幼粒細(xì)胞增多，Ph染色體陽性，BCR-ABL融合基因陽性（定量15.2%）”，診斷為“慢性粒細(xì)胞白血?。云冢?，予伊馬替尼400mgqd口服治療。2024年3月起，患者乏力癥狀進(jìn)一步加重，低熱持續(xù)（38.0-38.6℃），左上腹疼痛頻次增加，疼痛評(píng)分（NRS）升至6分，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞52.3×10?/L，血小板85×10?/L，血紅蛋白88g/L；乳酸脫氫酶380U/L（正常參考值109-245U/L），尿酸560μmol/L（正常參考值155-428μmol/L）；骨髓穿刺示“骨髓增生極度活躍，粒系占90%，原始細(xì)胞12%，嗜堿性粒細(xì)胞10%，BCR-ABL融合基因定量28.5%”，符合“慢性粒細(xì)胞白血病（加速期）”診斷，為進(jìn)一步規(guī)范治療收入我院。（三）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高175cm，體重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，呈貧血貌，皮膚黏膜無黃染、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左上腹壓痛（+），無反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下6cm（甲乙線），質(zhì)中，表面光滑，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（2024-03-10）：白細(xì)胞52.3×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，淋巴細(xì)胞10%，單核細(xì)胞5%，嗜堿性粒細(xì)胞10%，嗜酸性粒細(xì)胞3%，血小板85×10?/L，血紅蛋白88g/L，紅細(xì)胞壓積26.5%。骨髓穿刺（2024-03-11）：骨髓增生極度活躍，粒紅比18:1；粒系增生顯著，原始粒細(xì)胞12%，早幼粒細(xì)胞8%，中幼粒細(xì)胞15%，晚幼粒細(xì)胞20%，桿狀核粒細(xì)胞25%，分葉核粒細(xì)胞10%，嗜堿性粒細(xì)胞10%，嗜酸性粒細(xì)胞3%；紅系增生受抑，占5%，以中晚幼紅細(xì)胞為主；巨核系增生受抑，血小板散在少見。染色體檢查（2024-03-12）：46，XY，t（9；22）（q34；q11）（Ph染色體陽性）。BCR-ABL融合基因檢測(cè)（2024-03-12）：定量28.5%（正常參考值<0.1%）。生化檢查（2024-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L（正常13-35U/L），乳酸脫氫酶380U/L，尿酸560μmol/L，肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能（2024-03-10）：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常25-37秒），纖維蛋白原2.5g/L（正常2-4g/L）。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與白血病細(xì)胞大量增殖釋放致熱原、機(jī)體代謝亢進(jìn)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.5℃，持續(xù)低熱1周，最高38.6℃，伴夜間盜汗，乳酸脫氫酶升高至380U/L。（二）活動(dòng)無耐力與貧血（血紅蛋白88g/L）、白細(xì)胞異常增多致機(jī)體缺氧、代謝消耗增加有關(guān)。依據(jù)：患者乏力明顯，活動(dòng)后加重，日常穿衣、洗漱需協(xié)助，靜息心率98次/分，Barthel指數(shù)評(píng)分55分（中度依賴）。（三）慢性疼痛（左上腹）與脾腫大牽拉包膜、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)脾臟有關(guān)。依據(jù)：患者左上腹疼痛1月余，加重1周，NRS評(píng)分6分，腹查脾肋下6cm，左上腹壓痛（+），夜間疼痛影響睡眠。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與白細(xì)胞功能異常（異常粒細(xì)胞為主）、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。依據(jù)：患者白細(xì)胞52.3×10?/L但以異常粒系細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞功能受損，既往有低熱病史，皮膚黏膜屏障易受破壞。（五）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與血小板減少（85×10?/L）、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁有關(guān)。依據(jù)：患者血小板計(jì)數(shù)低于正常范圍（100-300×10?/L），骨髓巨核系增生受抑，存在皮膚黏膜出血、牙齦出血潛在風(fēng)險(xiǎn)。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病細(xì)胞消耗增加、食欲下降（每日進(jìn)食量為平時(shí)1/2）、體重1月內(nèi)下降5kg有關(guān)。依據(jù)：患者體重62kg，BMI20.2kg/m2，呈貧血貌，SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為B級(jí)（中度營(yíng)養(yǎng)不良），進(jìn)食后偶有腹脹。（七）焦慮與對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病加速期病情認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后、治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有關(guān)。依據(jù)：患者頻繁詢問“病情是否嚴(yán)重”“能否治愈”，夜間入睡困難（入睡時(shí)間>60分鐘），SAS評(píng)分58分（中度焦慮）。（八）知識(shí)缺乏缺乏慢性粒細(xì)胞白血病加速期治療方案、藥物副作用應(yīng)對(duì)及自我護(hù)理知識(shí)。依據(jù)：患者不知曉伊馬替尼服用方法（空腹與否），對(duì)藥物可能引發(fā)的腹瀉、皮疹等副作用無認(rèn)知，未掌握感染、出血預(yù)防措施。（九）潛在并發(fā)癥：腫瘤溶解綜合征、化療藥物相關(guān)性肝損傷、惡心嘔吐依據(jù)：患者白細(xì)胞52.3×10?/L、尿酸560μmol/L，存在腫瘤溶解綜合征風(fēng)險(xiǎn)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，靶向藥物可能加重肝損傷；化療藥物常引發(fā)胃腸道反應(yīng)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）近期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者體溫控制在36.5-37.5℃，無發(fā)熱相關(guān)頭痛、肌肉酸痛癥狀。乏力緩解，靜息心率降至80-90次/分，Barthel指數(shù)升至70分以上，可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，活動(dòng)后無氣促。左上腹疼痛NRS評(píng)分降至3分以下，夜間無疼痛醒，睡眠時(shí)長(zhǎng)≥8小時(shí)。無感染征象（體溫正常、口腔黏膜完整、無咳嗽腹瀉），血常規(guī)中性粒細(xì)胞功能正常。無出血表現(xiàn)（皮膚無新發(fā)出血點(diǎn)、大小便顏色正常），血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定或升高。食欲改善，每日進(jìn)食量達(dá)計(jì)劃80%以上，體重維持62kg以上。焦慮緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，夜間入睡時(shí)間<30分鐘，能主動(dòng)溝通病情?；颊呒凹覍倌軓?fù)述伊馬替尼服用方法、2種以上藥物副作用及應(yīng)對(duì)措施，掌握感染、出血預(yù)防要點(diǎn)。無腫瘤溶解綜合征、肝損傷加重、惡心嘔吐發(fā)生，尿酸降至450μmol/L以下，肝功能恢復(fù)正常。（二）遠(yuǎn)期目標(biāo)（出院1個(gè)月內(nèi)）病情穩(wěn)定，血常規(guī)（白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白）接近正常，骨髓原始細(xì)胞比例<10%，BCR-ABL融合基因定量下降。無感染、出血并發(fā)癥，可耐受30分鐘散步等日常活動(dòng)，無明顯乏力。營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增至64kg以上，BMI≥21kg/m2，SGA評(píng)估升至A級(jí)。掌握病情自我監(jiān)測(cè)方法，按時(shí)服藥、定期復(fù)查（每周血常規(guī)、每月骨髓穿刺）。焦慮明顯緩解（SAS評(píng)分<40分），可恢復(fù)輕體力工作，生活質(zhì)量提高。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)口溫1次，體溫≥38.5℃時(shí)改為每2小時(shí)1次，同步記錄脈搏、呼吸、血壓及伴隨癥狀（寒戰(zhàn)、頭痛）。物理降溫：體溫38.0-38.5℃時(shí)，用32-34℃溫水擦浴額頭、腋窩、腹股溝等大血管處（每次15-20分鐘），額頭置冰袋（外包毛巾防燙傷），每30分鐘更換。藥物降溫：體溫≥38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，觀察1-2小時(shí)體溫變化，間隔4-6小時(shí)可重復(fù)用藥（24小時(shí)≤4次），避免聯(lián)用其他解熱藥。體液補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者每日飲水2000-3000ml（溫開水、淡鹽水為主），飲水困難時(shí)靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0gqd，維持尿量≥1500ml/d。環(huán)境與基礎(chǔ)護(hù)理：病室溫度22-24℃、濕度50-60%，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），減少探視（每次≤2人）；協(xié)助更換汗?jié)褚挛铩⒋矄?，給予小米粥等清淡飲食。效果：入院第3天體溫降至37.3℃，第5天維持在36.8-37.2℃，無發(fā)熱不適。（二）活動(dòng)無耐力護(hù)理能力評(píng)估：入院時(shí)用Barthel指數(shù)評(píng)估（55分，中度依賴），每日評(píng)估活動(dòng)后心率、呼吸變化。分級(jí)活動(dòng)計(jì)劃：①入院1-2天：臥床休息，協(xié)助床上翻身、坐起（每次10-15分鐘，每日3-4次）；②3-4天：床邊坐起（20-30分鐘/次，3次/日），過渡到床邊站立（5-10分鐘/次，2次/日）；③5-7天：家人陪同室內(nèi)行走（15-20分鐘/次，2次/日），速度以無乏力氣促為宜。活動(dòng)監(jiān)測(cè)：活動(dòng)中若心率>100次/分、呼吸>24次/分或面色蒼白，立即停止活動(dòng)，臥床吸氧（2L/min）。休息與氧療：保證每日8-10小時(shí)睡眠，午間午休1-2小時(shí)；活動(dòng)時(shí)予氧氣吸入（2L/min），改善缺氧。病情改善：入院第2天輸注紅細(xì)胞懸液2U，血紅蛋白升至98g/L；口服伊馬替尼400mgqd（空腹）抑制白血病細(xì)胞。效果：入院第7天Barthel指數(shù)75分（輕度依賴），可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，室內(nèi)行走30分鐘無乏力，靜息心率85次/分。（三）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：每日用NRS評(píng)分評(píng)估疼痛（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間），入院時(shí)6分（中度脹痛，夜間加重）。非藥物干預(yù)：①體位：指導(dǎo)左側(cè)臥位或半坐臥位，減輕脾臟牽拉；②放松訓(xùn)練：深呼吸（吸4秒-屏2秒-呼6秒，10-15分鐘/次，3次/日）+漸進(jìn)式肌肉放松（20分鐘/次，2次/日）；③轉(zhuǎn)移注意力：聽音樂、看書籍（20-30分鐘/次，2-3次/日）；④熱敷：左上腹40-45℃熱水袋熱敷（15-20分鐘/次，2次/日），防燙傷。藥物干預(yù)：NRS≥4分時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚0.5gtid，≥6分時(shí)臨時(shí)肌注布桂嗪100mg（必要時(shí)）。病情監(jiān)測(cè)：每周測(cè)脾肋下長(zhǎng)度，記錄疼痛緩解情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案。效果：入院第2天疼痛降至4分，第4天降至2分，夜間無疼痛醒，睡眠正常。（四）感染預(yù)防護(hù)理環(huán)境管理：病室用500mg/L含氯消毒劑擦物表2次/日，紫外線空氣消毒1次/日（30分鐘/次，患者回避）；通風(fēng)2次/日（30分鐘/次），限制探視。黏膜護(hù)理：①口腔：早晚軟毛刷牙，飯后復(fù)方氯己定漱口（15-30秒/次，3-4次/日），觀察黏膜有無潰瘍；②皮膚：每日溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣物，剪指甲防搔抓；③會(huì)陰：每日0.05%聚維酮碘清洗（女性）或清洗外陰（男性）。手衛(wèi)生：指導(dǎo)七步洗手法（≥20秒），飯前便后、護(hù)理前后洗手，病室備速干手消毒劑。病情監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體溫，觀察感染征象；每周查血常規(guī)2次（第5天中性粒細(xì)胞4.2×10?/L，正常）；體溫≥38.0℃或中性粒細(xì)胞<2.0×10?/L時(shí)完善培養(yǎng)?；顒?dòng)防護(hù)：避免人群密集場(chǎng)所，外出戴口罩。效果：住院期間無感染發(fā)生，血常規(guī)穩(wěn)定。（五）出血預(yù)防護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：每日測(cè)血壓（控制<130/80mmHg），每周查血常規(guī)2次（第3天血小板92×10?/L，第7天105×10?/L）；觀察皮膚瘀斑、牙齦出血、大小便顏色?；顒?dòng)防護(hù)：避免劇烈活動(dòng)、腹部碰撞，翻身動(dòng)作輕柔；用電動(dòng)剃須刀，避免用力刷牙、挖鼻。用藥管理：禁用阿司匹林等抗凝藥，服用降壓藥前咨詢醫(yī)生。應(yīng)急指導(dǎo)：鼻出血時(shí)坐位前傾按壓鼻翼5-10分鐘；皮膚出血局部按壓5-10分鐘；牙齦出血冷水漱口。飲食指導(dǎo)：避免堅(jiān)硬粗糙食物（堅(jiān)果、油炸品），食軟質(zhì)食物（面條、蒸蛋）。效果：住院期間無出血事件，血小板恢復(fù)正常。（六）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)SGA評(píng)B級(jí)，指導(dǎo)記錄3天飲食日記，了解進(jìn)食量與偏好。飲食計(jì)劃：制定高蛋白、高熱量、高維生素飲食：①早餐：小米粥200ml+煮蛋1個(gè)+蒸南瓜100g；②加餐：牛奶200ml+蘋果1個(gè)；③午餐：米飯100g+清蒸魚100g+炒時(shí)蔬150g+豆腐湯150ml；④加餐：酸奶100ml+核桃2個(gè)；⑤晚餐：面條100g+瘦肉末50g+冬瓜湯150ml+涼拌黃瓜100g。護(hù)理措施：①環(huán)境：安靜整潔，家屬陪同進(jìn)食；②少量多餐：5-6餐/日，緩解腹脹；③食物加工：煮軟切碎，避生冷油膩；④口味調(diào)整：清淡少鹽，用蔥姜提味；⑤營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：食欲差時(shí)予安素30g沖調(diào)200ml（2次/日）；⑥體重監(jiān)測(cè)：每周測(cè)2次（第7天62.5kg，增0.5kg）。并發(fā)癥處理：入院第3天腹瀉（3次/日稀便），調(diào)整飲食為粥類，遵醫(yī)囑服蒙脫石散3gtid，3天后緩解（1次/日成形便）。效果：第7天食欲改善，進(jìn)食量達(dá)計(jì)劃90%，血紅蛋白升至98g/L。（七）心理護(hù)理心理評(píng)估：SAS評(píng)分58分（中度焦慮），情緒低落、入睡困難。溝通傾聽：每日溝通30-60分鐘，傾聽擔(dān)憂，用通俗語言解釋病情（加速期規(guī)范治療可控制），共情回應(yīng)（“我理解你的擔(dān)心，很多患者初期都這樣”）。知識(shí)與案例：講解伊馬替尼療效，介紹成功案例（“類似患者服藥后正常工作”），減輕預(yù)后擔(dān)憂。家庭支持：鼓勵(lì)家屬陪伴關(guān)心，溝通經(jīng)濟(jì)支持（家屬承諾籌治療費(fèi)用），指導(dǎo)家屬有效溝通。睡眠改善：睡前禁電子產(chǎn)品，喝溫牛奶、聽音樂，必要時(shí)服佐匹克隆3mgqn（2-4天），入睡時(shí)間<20分鐘。專業(yè)干預(yù)：第5天請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，行認(rèn)知行為干預(yù)+正念冥想（15分鐘/日）。效果：第7天SAS評(píng)分48分（輕度焦慮），情緒好轉(zhuǎn)，主動(dòng)討論治療。（八）知識(shí)宣教疾病知識(shí)：口頭+圖文手冊(cè)講解病因（Ph染色體、BCR-ABL基因）、臨床表現(xiàn)、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，提高重視。治療宣教：①伊馬替尼：機(jī)制（抑制BCR-ABL激酶）、用法（400mgqd空腹）、漏服（<12小時(shí)跳過，不雙倍）；②副作用應(yīng)對(duì)：腹瀉（清淡飲食+蒙脫石散）、皮疹（爐甘石+氯雷他定）、肝損傷（查肝功能+保肝藥）、水腫（抬高下肢+低鹽）。復(fù)查宣教：強(qiáng)調(diào)復(fù)查重要性，項(xiàng)目時(shí)間：①血常規(guī)：出院后每周1次（2周后改每2周1次）；②骨髓+染色體+基因：1月1次（后每3月1次）；③肝腎功能：每2周1次（穩(wěn)定后每月1次）。自我護(hù)理：①感染預(yù)防（衛(wèi)生+防護(hù)+識(shí)別征象）；②出血預(yù)防（活動(dòng)+識(shí)別征象）；③營(yíng)養(yǎng)活動(dòng)（飲食原則+循序漸進(jìn)活動(dòng)）；④心理調(diào)節(jié)（聽音樂+溝通）。應(yīng)急指導(dǎo)：告知科室及醫(yī)生電話，出現(xiàn)高熱（≥39℃）、嚴(yán)重出血、劇烈腹痛、呼吸困難時(shí)立即就醫(yī)。效果：宣教后提問，患者及家屬正確回答80%以上問題。（九）并發(fā)癥護(hù)理腫瘤溶解綜合征（TLS）：①水化：靜滴0.9%氯化鈉1000-1500ml/d，維持尿量2000-3000ml/d；②堿化：靜滴5%碳酸氫鈉125ml/d，測(cè)尿pH（7.0-7.5）；③尿酸控制：口服別嘌醇0.1gtid，每周查尿酸2次（第3天480μmol/L，第7天420μmol/L）；④監(jiān)測(cè)：觀察惡心、尿量，查電解質(zhì)（血鉀血磷正常）；⑤飲食：避高嘌呤食物。無TLS發(fā)生。肝損傷：①監(jiān)測(cè)：每周查肝功能2次，觀察乏力、黃疸；②用藥：口服甘草酸二銨150mgtid；③飲食：低脂易消化，避肝損