PAGE承保理賠規(guī)范化管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司承保理賠管理，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，提高服務(wù)質(zhì)量和風(fēng)險管控能力，保障公司穩(wěn)健經(jīng)營，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司所有承保理賠業(yè)務(wù)相關(guān)部門及工作人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、監(jiān)管要求及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保承保理賠業(yè)務(wù)合法合規(guī)開展。2.誠信公正原則：秉持誠信理念，公正對待每一位客戶，維護(hù)客戶合法權(quán)益，樹立公司良好形象。3.高效準(zhǔn)確原則：優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高工作效率，確保承保理賠信息準(zhǔn)確無誤，及時處理客戶需求。4.風(fēng)險可控原則：強(qiáng)化風(fēng)險意識，對承保理賠過程中的風(fēng)險進(jìn)行有效識別、評估和控制，防止公司利益受損。二、承保管理（一）客戶信息收集與審核1.信息收集業(yè)務(wù)人員在與客戶溝通承保事宜時，應(yīng)全面收集客戶基本信息，包括但不限于客戶名稱、地址、聯(lián)系方式、經(jīng)營范圍、法定代表人等。對于保險標(biāo)的相關(guān)信息，如標(biāo)的名稱、數(shù)量、價值、風(fēng)險狀況等，要詳細(xì)了解并記錄。要求客戶提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料，如營業(yè)執(zhí)照、財務(wù)報表、產(chǎn)權(quán)證明等，并對資料的真實(shí)性進(jìn)行初步核實(shí)。2.信息審核收到客戶信息后，由專門的審核人員進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括客戶主體資格、信用狀況、保險標(biāo)的風(fēng)險狀況等。對于高風(fēng)險客戶或標(biāo)的，要進(jìn)行重點(diǎn)審核，必要時可開展實(shí)地調(diào)查或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險評估。審核人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成審核工作，并出具審核意見。如發(fā)現(xiàn)信息存在問題，應(yīng)及時與業(yè)務(wù)人員溝通，要求客戶補(bǔ)充或更正資料。（二）保險條款與費(fèi)率選擇1.條款解讀業(yè)務(wù)人員應(yīng)熟悉公司各類保險產(chǎn)品的條款內(nèi)容，向客戶詳細(xì)解釋保險責(zé)任、免責(zé)條款、賠償處理等關(guān)鍵條款，確?？蛻衾斫獗ｋU合同的各項(xiàng)規(guī)定。對于客戶提出的關(guān)于條款的疑問，業(yè)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)確解答，如有不確定的內(nèi)容，及時咨詢公司專業(yè)部門或上級領(lǐng)導(dǎo)。2.費(fèi)率確定：根據(jù)客戶風(fēng)險狀況、保險標(biāo)的情況、市場行情等因素，按照公司制定的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)確定保險費(fèi)率。對于特殊風(fēng)險或優(yōu)惠客戶，需經(jīng)過費(fèi)率審批流程，確保費(fèi)率合理、公正。（三）承保方案制定1.方案設(shè)計(jì)結(jié)合客戶需求和風(fēng)險狀況，業(yè)務(wù)人員協(xié)同相關(guān)部門制定個性化的承保方案。承保方案應(yīng)明確保險標(biāo)的、保險金額、保險期限、保險責(zé)任范圍、免賠額、賠付比例等關(guān)鍵要素。對于復(fù)雜業(yè)務(wù)或大型項(xiàng)目，應(yīng)組織相關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)合評估，制定詳細(xì)的承保方案，并提交公司管理層審批。2.方案審批承保方案制定完成后，按照公司內(nèi)部審批流程進(jìn)行審批。審批部門應(yīng)從風(fēng)險控制、業(yè)務(wù)發(fā)展、合規(guī)要求等方面對方案進(jìn)行全面審查。經(jīng)審批通過的承保方案，業(yè)務(wù)人員應(yīng)及時與客戶溝通確認(rèn)，并簽訂保險合同。（四）保險合同簽訂與管理1.合同簽訂保險合同簽訂前，業(yè)務(wù)人員應(yīng)確保合同條款與承保方案一致，客戶已充分理解合同內(nèi)容。合同簽訂過程應(yīng)嚴(yán)格按照公司規(guī)定的流程進(jìn)行，確保合同簽訂的真實(shí)性、有效性。合同簽訂后，業(yè)務(wù)人員應(yīng)及時將合同副本交至相關(guān)部門存檔，并做好合同編號、登記等管理工作。2.合同變更與解除如客戶提出保險合同變更申請，業(yè)務(wù)人員應(yīng)及時受理，并按照公司規(guī)定的變更流程進(jìn)行審核、審批。變更內(nèi)容涉及保險條款、費(fèi)率、保險金額等重要事項(xiàng)的，需重新簽訂保險合同。對于客戶提出的保險合同解除申請，應(yīng)按照合同約定和公司規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。業(yè)務(wù)人員應(yīng)及時與客戶溝通解除合同的后續(xù)事宜，如保費(fèi)退還、理賠處理等。三、理賠管理（一）報案受理1.報案渠道設(shè)立多種報案渠道，包括客服熱線、網(wǎng)絡(luò)平臺、營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)等，方便客戶及時報案。同時，向客戶公布各報案渠道的聯(lián)系方式和工作時間?？头藛T在接到客戶報案時，應(yīng)熱情、耐心地傾聽客戶訴求，記錄報案信息，包括出險時間、地點(diǎn)、原因、損失情況等，并及時告知客戶后續(xù)理賠流程和所需材料。2.報案登記對客戶報案信息進(jìn)行詳細(xì)登記，建立報案臺賬。登記內(nèi)容包括報案時間、報案人、保險單號、出險情況等。報案臺賬應(yīng)定期進(jìn)行整理和分析，為理賠工作提供數(shù)據(jù)支持。（二）理賠資料收集與審核1.資料收集根據(jù)不同險種和理賠案件的特點(diǎn)，向客戶明確告知所需理賠資料清單。理賠人員應(yīng)及時跟進(jìn)客戶提交資料的情況，對于資料不全的，應(yīng)一次性告知客戶補(bǔ)充所需資料。對于重大理賠案件或復(fù)雜案件，理賠人員可提前介入，指導(dǎo)客戶準(zhǔn)備理賠資料，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。2.資料審核收到客戶提交的理賠資料后，理賠人員按照規(guī)定的審核流程進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括資料的真實(shí)性、完整性、關(guān)聯(lián)性等。對于資料存在疑問的，可通過電話核實(shí)、實(shí)地調(diào)查、委托第三方機(jī)構(gòu)鑒定等方式進(jìn)行核實(shí)。審核人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成審核工作，并出具審核意見。如審核通過，進(jìn)入理賠理算環(huán)節(jié)；如審核不通過，應(yīng)及時通知客戶并說明原因。（三）理賠調(diào)查1.調(diào)查啟動對于重大理賠案件、存在疑問的理賠案件或根據(jù)公司規(guī)定需要進(jìn)行調(diào)查的案件，啟動理賠調(diào)查程序。理賠調(diào)查人員應(yīng)制定詳細(xì)的調(diào)查計(jì)劃，明確調(diào)查目的、范圍、方法和步驟。2.調(diào)查實(shí)施調(diào)查人員通過多種方式開展調(diào)查工作，如與出險當(dāng)事人面談、查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場勘查、走訪證人等。調(diào)查過程中應(yīng)做好記錄，收集相關(guān)證據(jù)材料。在調(diào)查過程中，如發(fā)現(xiàn)客戶存在欺詐行為，應(yīng)及時終止理賠程序，并按照公司規(guī)定和法律法規(guī)追究客戶責(zé)任。（四）理賠理算與核賠1.理賠理算根據(jù)保險合同條款和審核通過的理賠資料，理賠理算人員按照規(guī)定的計(jì)算公式和方法進(jìn)行理賠金額的計(jì)算。理賠理算結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確無誤，并編制理賠理算報告。理賠理算報告應(yīng)詳細(xì)說明理賠依據(jù)、計(jì)算過程、理賠金額等內(nèi)容，確保理賠結(jié)果的透明度和公正性。2.核賠理賠理算完成后，提交核賠人員進(jìn)行核賠。核賠人員應(yīng)從風(fēng)險控制、理賠政策執(zhí)行、理賠金額合理性等方面對理賠案件進(jìn)行全面審查。核賠人員如發(fā)現(xiàn)理賠理算存在問題，應(yīng)及時與理賠理算人員溝通，要求其進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)核賠通過的理賠案件，進(jìn)入賠付環(huán)節(jié)。（五）賠付與結(jié)案1.賠付支付根據(jù)核賠通過的結(jié)果，及時向客戶支付保險賠款。賠付方式可根據(jù)客戶需求和公司規(guī)定選擇銀行轉(zhuǎn)賬、支票支付等方式。在賠付支付過程中，應(yīng)做好相關(guān)記錄，確保賠付資金的安全、準(zhǔn)確支付。2.結(jié)案處理賠付完成后，對理賠案件進(jìn)行結(jié)案處理。結(jié)案資料應(yīng)包括理賠檔案、理賠報告、賠付憑證等。結(jié)案資料應(yīng)及時整理歸檔，妥善保存。對已結(jié)案的理賠案件進(jìn)行定期回訪，了解客戶對理賠服務(wù)的滿意度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)理賠工作。四、風(fēng)險管理（一）風(fēng)險識別與評估1.風(fēng)險識別建立風(fēng)險識別機(jī)制，定期對承保理賠業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險排查。風(fēng)險識別內(nèi)容包括客戶風(fēng)險、保險標(biāo)的風(fēng)險、市場風(fēng)險、政策風(fēng)險等。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的分析、案例研究、行業(yè)動態(tài)監(jiān)測等方式，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險。加強(qiáng)與公司內(nèi)部其他部門的溝通協(xié)作，共同識別可能影響承保理賠業(yè)務(wù)的風(fēng)險因素。2.風(fēng)險評估對識別出的風(fēng)險進(jìn)行評估，確定風(fēng)險的可能性和影響程度。采用定性與定量相結(jié)合的方法，如風(fēng)險矩陣、風(fēng)險評分等，對風(fēng)險進(jìn)行量化評估。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，對風(fēng)險進(jìn)行分類分級，明確重點(diǎn)風(fēng)險領(lǐng)域和關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)，為制定風(fēng)險應(yīng)對措施提供依據(jù)。（二）風(fēng)險應(yīng)對措施1.風(fēng)險控制針對不同類型的風(fēng)險，制定相應(yīng)的風(fēng)險控制措施。如對于客戶風(fēng)險，加強(qiáng)客戶信用評估和風(fēng)險監(jiān)測；對于保險標(biāo)的風(fēng)險，要求客戶采取必要的風(fēng)險防范措施，或增加相應(yīng)的保險條款。建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險提前發(fā)出預(yù)警信號，及時采取措施進(jìn)行防范和化解。2.風(fēng)險轉(zhuǎn)移通過再保險等方式，將部分風(fēng)險轉(zhuǎn)移給其他保險公司。合理安排再保險業(yè)務(wù)，確定再保險比例和分保條件，確保公司風(fēng)險得到有效分散。（三）風(fēng)險監(jiān)控與報告1.風(fēng)險監(jiān)控建立風(fēng)險監(jiān)控體系，對承保理賠業(yè)務(wù)風(fēng)險進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。定期收集、分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，關(guān)注風(fēng)險指標(biāo)變化情況，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險隱患。加強(qiáng)對重點(diǎn)風(fēng)險領(lǐng)域和關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)的監(jiān)控力度，確保風(fēng)險處于可控狀態(tài)。2.風(fēng)險報告定期向上級領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門報告風(fēng)險狀況，包括風(fēng)險識別、評估、應(yīng)對措施及監(jiān)控結(jié)果等內(nèi)容。風(fēng)險報告應(yīng)及時、準(zhǔn)確、全面，為公司決策提供依據(jù)。對于重大風(fēng)險事件，應(yīng)及時向上級報告，并啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進(jìn)行處理，降低風(fēng)險損失。五、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.合規(guī)檢查定期開展承保理賠業(yè)務(wù)合規(guī)檢查，檢查內(nèi)容包括業(yè)務(wù)操作流程是否符合公司規(guī)定、合同簽訂是否規(guī)范、理賠資料是否真實(shí)完整等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)部門限期整改。整改完成后進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。2.審計(jì)監(jiān)督內(nèi)部審計(jì)部門定期對承保理賠業(yè)務(wù)進(jìn)行審計(jì)，審查業(yè)務(wù)的真實(shí)性、合法性、效益性。審計(jì)范圍包括業(yè)務(wù)流程、財務(wù)收支、風(fēng)險管控等方面。根據(jù)審計(jì)結(jié)果提出審計(jì)意見和建議，督促相關(guān)部門加強(qiáng)管理，規(guī)范操作，防范風(fēng)險。（二）績效考核1.考核指標(biāo)設(shè)定制定承保理賠業(yè)務(wù)績效考核指標(biāo)體系，包括業(yè)務(wù)量指標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、風(fēng)險控制指標(biāo)等。業(yè)務(wù)量指標(biāo)如保費(fèi)收入、理賠案件數(shù)量等；服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)如客戶滿意度、理賠時效等；風(fēng)險控制指標(biāo)如賠付率、退保率等。根據(jù)公司戰(zhàn)略目標(biāo)和業(yè)務(wù)重點(diǎn)，合理確定各項(xiàng)考核指標(biāo)的權(quán)重，確?？己酥笜?biāo)能夠全面、客觀地反映員工工作業(yè)績。2.考核實(shí)施與結(jié)果應(yīng)用定期對承保理賠業(yè)務(wù)人員進(jìn)行績效考核，考核周期可根據(jù)公司實(shí)際情況確定為月度、季度或年度?？己私Y(jié)果與員工薪酬、晉升、獎勵等掛鉤，激勵員工積極工作，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。六、培訓(xùn)與職業(yè)發(fā)展（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)公司業(yè)務(wù)發(fā)展需求和員工實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋承保理賠業(yè)務(wù)知識、法律法規(guī)、職業(yè)道德等方面內(nèi)容。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)師資等要素，確保培訓(xùn)計(jì)劃具有針對性和可操作性。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展各類培訓(xùn)活動，培訓(xùn)方式可采用內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)、案例研討等多種形式。2.內(nèi)部培訓(xùn)由公司內(nèi)部專業(yè)人員擔(dān)任培訓(xùn)講師，分享業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識；外部培訓(xùn)邀請行業(yè)專家、法律專家等進(jìn)行授課，拓寬員工視野，提升專業(yè)素養(yǎng)。3.在培訓(xùn)過程中，注重培訓(xùn)效果的評估和反饋，通過考試、實(shí)際操作、問卷調(diào)查等方式了解員工對培訓(xùn)內(nèi)容的掌