PAGE家庭醫(yī)生式服務(wù)制度規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范家庭醫(yī)生式服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保障居民獲得連續(xù)、綜合、便捷、個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度規(guī)范適用于本地區(qū)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民。（三）基本原則1.以人為本原則：以居民健康為中心，充分尊重居民的意愿和選擇，提供個(gè)性化、人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2.連續(xù)性原則：為居民提供從出生到死亡全過程的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。3.團(tuán)隊(duì)合作原則：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，共同為居民提供服務(wù)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)。4.主動(dòng)服務(wù)原則：家庭醫(yī)生主動(dòng)與居民聯(lián)系，了解居民健康狀況，提供上門服務(wù)、健康咨詢、疾病診治等服務(wù)，提高居民健康水平。二、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建（一）人員構(gòu)成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，根據(jù)居民需求可配備藥師、康復(fù)治療師、心理咨詢師等。（二）職責(zé)分工1.家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括常見疾病的診治、慢性病管理、健康指導(dǎo)等。與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，建立居民健康檔案，制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃。定期對(duì)居民進(jìn)行隨訪，了解居民健康狀況，及時(shí)調(diào)整健康管理計(jì)劃。為居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)助居民聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.社區(qū)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行基本醫(yī)療服務(wù)，如注射、換藥、護(hù)理等。負(fù)責(zé)居民健康檔案的整理和更新，協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行健康管理。開展社區(qū)護(hù)理服務(wù)，如康復(fù)護(hù)理、老年護(hù)理、母嬰護(hù)理等。為居民提供健康教育和健康指導(dǎo)，提高居民健康意識(shí)。3.公共衛(wèi)生醫(yī)師負(fù)責(zé)開展國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理等。協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行居民健康評(píng)估，制定公共衛(wèi)生干預(yù)措施。根據(jù)居民健康狀況和疾病流行趨勢(shì)，開展針對(duì)性的公共衛(wèi)生服務(wù)。4.其他人員藥師負(fù)責(zé)為居民提供合理用藥指導(dǎo)，協(xié)助家庭醫(yī)生調(diào)整用藥方案。康復(fù)治療師負(fù)責(zé)為有康復(fù)需求的居民提供康復(fù)治療服務(wù)，指導(dǎo)居民進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。心理咨詢師負(fù)責(zé)為居民提供心理咨詢和心理支持，幫助居民緩解心理壓力。（三）團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)1.定期組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括基本醫(yī)療服務(wù)技能、公共衛(wèi)生知識(shí)、溝通技巧等培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)成員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，了解國(guó)內(nèi)外家庭醫(yī)生式服務(wù)的最新進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)。3.建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)部考核機(jī)制，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、工作業(yè)績(jī)等進(jìn)行考核，激勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員不斷提高工作水平。三、服務(wù)內(nèi)容（一）基本醫(yī)療服務(wù)1.為居民提供常見病、多發(fā)病的診治服務(wù)，包括診斷、治療、用藥指導(dǎo)等。2.開展慢性病管理，為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、健康監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。3.提供老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點(diǎn)人群的醫(yī)療保健服務(wù)，包括健康體檢、疾病診治、預(yù)防接種、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健等。4.開展家庭病床服務(wù)，為行動(dòng)不便的患者提供上門醫(yī)療服務(wù)。5.為居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)助居民聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好轉(zhuǎn)診前后的銜接工作。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)1.建立居民健康檔案，為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包括健康教育、預(yù)防接種四、服務(wù)流程（一）簽約服務(wù)1.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過社區(qū)宣傳、上門走訪等方式，向居民介紹家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)容、方式和優(yōu)勢(shì)，吸引居民簽約。2.居民自愿選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并與家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、雙方權(quán)利義務(wù)等。3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民建立健康檔案，將居民基本信息、健康狀況、疾病史、過敏史等錄入健康檔案系統(tǒng)。（二）健康管理1.家庭醫(yī)生根據(jù)居民健康檔案信息，對(duì)居民進(jìn)行健康評(píng)估，制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃。2.按照健康管理計(jì)劃，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期對(duì)居民進(jìn)行隨訪，了解居民健康狀況，提供健康指導(dǎo)和干預(yù)措施。3.對(duì)于患有慢性病的居民，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，督促居民按時(shí)服藥、定期復(fù)查。4.對(duì)于重點(diǎn)人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)。（三）醫(yī)療服務(wù)1.居民有醫(yī)療需求時(shí)，可通過電話、微信、門診預(yù)約等方式聯(lián)系家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。2.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)居民病情，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，包括門診診療、上門服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等。3.對(duì)于疑難復(fù)雜疾病，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及時(shí)為居民聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)診前后的銜接工作。（四）服務(wù)記錄與評(píng)價(jià)1.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供服務(wù)后，及時(shí)做好服務(wù)記錄，包括服務(wù)時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效果等，確保服務(wù)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.定期對(duì)居民進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿意度和意見建議，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。3.建立家庭醫(yī)生式服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與團(tuán)隊(duì)成員的績(jī)效掛鉤。五、服務(wù)質(zhì)量保障（一）質(zhì)量管理組織成立家庭醫(yī)生式服務(wù)質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量、處理服務(wù)投訴等工作。質(zhì)量管理委員會(huì)由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人等組成。（二）質(zhì)量控制措施1.建立服務(wù)質(zhì)量管理制度，明確服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，確保服務(wù)質(zhì)量的一致性和規(guī)范性。2.加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)和管理，提高團(tuán)隊(duì)成員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)，確保服務(wù)質(zhì)量。3.定期對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括服務(wù)記錄、健康檔案、滿意度調(diào)查等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。4.建立服務(wù)投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理居民的投訴和意見建議，對(duì)投訴處理結(jié)果進(jìn)行跟蹤和反饋，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。（三）信息管理1.建立家庭醫(yī)生式服務(wù)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案、服務(wù)記錄、醫(yī)療信息等的電子化管理，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。2.利用信息管理系統(tǒng)，對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)，為服務(wù)質(zhì)量評(píng)估、決策制定等提供依據(jù)。3.加強(qiáng)信息安全管理，確保居民健康信息的安全和保密。六、績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制（一）績(jī)效考核1.建立家庭醫(yī)生式服務(wù)績(jī)效考核制度，明確考核指標(biāo)、考核方法、考核周期等。2.考核指標(biāo)包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、健康管理效果等，重點(diǎn)考核家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效果。3.考核方法采用定量考核與定性考核相結(jié)合的方式，通過服務(wù)記錄、健康檔案、滿意度調(diào)查等數(shù)據(jù)進(jìn)行定量考核，通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、居民評(píng)價(jià)等方式進(jìn)行定性考核。4.考核周期為半年或一年，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。（二）激勵(lì)機(jī)制1.根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)方式包括績(jī)效獎(jiǎng)金、榮譽(yù)稱號(hào)、晉升機(jī)會(huì)等。2.對(duì)于考核優(yōu)秀的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，給予適當(dāng)?shù)目?jī)效獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)，并在全地區(qū)進(jìn)行表彰和宣傳。3.對(duì)于考核不合格的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行誡勉談話，責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，取消團(tuán)隊(duì)成員的績(jī)效獎(jiǎng)金，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。4.建立家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為居民提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀的家庭醫(yī)生，給予晉升機(jī)會(huì)、培訓(xùn)機(jī)會(huì)、學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)等。七、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督主體衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本地區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，定期組織開展監(jiān)督檢查，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)規(guī)范、有序開展。（二）監(jiān)督內(nèi)容1.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建情況，包括人員構(gòu)成、職責(zé)分工、培訓(xùn)情況等。2.服務(wù)內(nèi)容落實(shí)情況，包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、簽約服務(wù)履行情況等。3.服務(wù)質(zhì)量控制情況，包括服務(wù)記錄、健康檔案、滿意度調(diào)查等。4.績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制執(zhí)行情況，包括考核指標(biāo)、考核方法、考核周期、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰措施等。5.信息管理情況，包括居民健康信息安全和保密情況、信息系統(tǒng)使用情況等。（三）監(jiān)督方式1.定期檢查：衛(wèi)生健康行政部門定期組織對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)、服務(wù)記錄、健康檔案等。2.不