PAGE規(guī)范醫(yī)療機構巡查文書制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療機構管理，規(guī)范巡查文書工作，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，依據相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內各級各類科室及相關工作人員在巡查工作中的文書記錄與管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則巡查文書工作必須嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及本醫(yī)療機構的相關規(guī)定，確保文書的合法性、規(guī)范性和嚴肅性。2.客觀真實原則文書記錄應如實反映巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題、情況及整改措施等，不得虛構、篡改或隱瞞事實。3.及時準確原則巡查人員應及時記錄巡查情況，確保文書內容準確無誤，避免因拖延或記錄錯誤導致信息失真。4.全面覆蓋原則巡查文書應涵蓋醫(yī)療機構的各個方面，包括醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、人員管理、財務管理、后勤保障等，確保不留死角。二、巡查文書的種類及內容要求（一）巡查計劃1.制定依據根據醫(yī)療機構的年度工作計劃、質量管理要求、法律法規(guī)及行業(yè)標準等，制定巡查計劃。2.內容要求巡查目的：明確每次巡查的主要目標和重點內容。巡查范圍：確定巡查涉及的科室、部門及具體項目。巡查時間：詳細安排每次巡查的具體日期和時間段。巡查人員：明確參與巡查的人員組成及分工。巡查方法：說明采用的巡查方式，如現(xiàn)場檢查、資料查閱、人員訪談等。（二）巡查記錄1.記錄方式巡查人員應采用紙質記錄或電子記錄的方式，確保記錄清晰、完整、可追溯。2.內容要求基本信息：記錄巡查日期、巡查人員、被巡查科室或部門等。巡查內容：詳細記錄發(fā)現(xiàn)的問題，包括問題描述、具體位置、涉及人員或設備等。問題性質：判斷問題屬于一般缺陷、嚴重缺陷或重大安全隱患等。整改建議：針對發(fā)現(xiàn)的問題，提出具體的整改措施和建議，明確整改責任人和整改期限。（三）巡查報告1.報告編制巡查結束后，巡查負責人應及時組織編寫巡查報告，對巡查情況進行全面總結和分析。2.內容要求巡查概況：簡述巡查目的、范圍、時間、方法及人員組成等?？傮w評價：對醫(yī)療機構整體運行情況進行客觀評價，指出存在的優(yōu)點和不足之處。問題匯總：分類匯總巡查發(fā)現(xiàn)的問題，列出問題清單，并對問題的嚴重程度進行排序。原因分析：深入分析問題產生的原因，包括管理制度、人員素質、設備設施等方面的因素。整改建議：針對問題提出系統(tǒng)性的整改建議，明確整改目標、措施、責任部門和責任人以及整改期限。附件：附上相關的巡查記錄、圖片、數據等資料，作為報告的支撐依據。（四）整改記錄1.整改跟蹤責任部門應按照巡查報告中的整改建議，制定詳細的整改計劃，并認真組織實施。巡查部門負責對整改情況進行跟蹤檢查。2.記錄內容整改措施：記錄責任部門采取的具體整改行動。整改過程：描述整改工作的進展情況，包括整改過程中遇到的問題及解決方法。整改結果：明確整改是否完成，整改后問題是否得到解決，達到的效果如何。驗收情況：記錄巡查部門對整改結果的驗收情況，驗收合格的應簽署驗收意見。三、巡查文書的格式規(guī)范（一）頁面設置1.紙張規(guī)格采用A4紙。2.頁邊距上、下、左、右頁邊距均為2.5cm。（二）字體字號1.標題一般采用二號宋體加粗，居中排列。2.正文采用小四號宋體，行距為1.5倍行距。3.各級小標題根據重要程度依次采用三號、四號、小四號宋體加粗。（三）編號規(guī)則1.巡查計劃編號按照年度+序號的方式編制，如“20XX0X”，其中“20XX”表示年份，“0X”表示計劃序號。2.巡查記錄編號按照巡查日期+科室或部門編號的方式編制，如“20XX年XX月XX日XX”，其中“20XX年XX月XX日”為巡查日期，“XX”為科室或部門編號。3.巡查報告編號按照年度+報告序號的方式編制，如“20XX0X”，其中“20XX”表示年份，“0X”表示報告序號。4.整改記錄編號按照整改報告編號+整改序號的方式編制，如“20XX0X0X”，其中“20XX0X”為整改報告編號，“0X”為整改序號。（四）表格規(guī)范1.表格設計應根據內容需要合理設計表格，確保表格結構清晰、簡潔，便于填寫和查閱。2.表格排版表格應居中排列，表格內文字應上下、左右對齊。表格較大時，可適當調整行距和列寬，確保內容完整顯示。3.表格編號表格應按照順序編號，編號格式為“表X”，其中“X”為表格序號。四、巡查文書的填寫要求（一）填寫規(guī)范1.字跡清晰文書填寫應使用黑色或藍色中性筆，字跡工整、清晰，不得潦草、模糊。2.內容完整按照文書格式要求，認真填寫各項內容，確保信息完整無遺漏。3.表述準確使用規(guī)范的語言文字，準確描述問題和情況，避免使用模糊、歧義或不確定的詞匯。（二）簽字蓋章1.巡查人員簽字巡查記錄、巡查報告等文書應由巡查人員本人簽字確認，以明確責任。2.被巡查科室或部門簽字被巡查科室或部門負責人應在相關文書上簽字，對巡查情況表示認可，并承諾積極配合整改工作。3.蓋章要求涉及醫(yī)療機構正式文件的巡查文書，應加蓋醫(yī)療機構公章。五、巡查文書的審核與審批（一）審核流程1.初審巡查記錄由巡查負責人進行初審，檢查記錄內容是否完整規(guī)范、問題描述是否準確、整改建議是否合理等。2.復審巡查報告由醫(yī)療機構質量管理部門或相關領導進行復審，對報告的全面性、準確性、深度及整改建議的可行性進行審核。（二）審批程序1.巡查計劃審批巡查計劃經醫(yī)療機構主要領導審批后實施，確保巡查工作符合醫(yī)療機構整體工作安排和要求。2.巡查報告審批巡查報告經復審通過后，報醫(yī)療機構主要領導審批。領導應根據報告內容做出決策，明確是否同意報告中的整改建議及下一步工作安排。3.整改記錄審批整改記錄由巡查部門負責人審核后，報醫(yī)療機構質量管理部門備案。如整改過程中涉及重大問題或需要調整整改計劃，應及時報領導審批。六、巡查文書的歸檔與保管（一）歸檔要求1.分類整理按照巡查計劃、巡查記錄、巡查報告、整改記錄等類別，對巡查文書進行分類整理。2.順序排列同一類文書按照時間順序排列，確保歸檔資料的邏輯性和連貫性。3.編制目錄為便于查找和管理，應編制巡查文書歸檔目錄，注明文書名稱、編號、日期、保存期限等信息。（二）保管期限1.短期保管巡查記錄、整改記錄等文書一般保管期限為13年，具體期限根據醫(yī)療機構實際情況確定。2.長期保管巡查計劃、巡查報告等重要文書應長期保管，以備查閱和追溯。（三）保管方式1.紙質檔案保管設立專門的檔案柜，將紙質巡查文書分類存放，確保檔案安全、整潔、有序。2.電子檔案保管對于電子巡查文書，應進行備份存儲，并采用加密、防病毒等安全措施，確保數據的完整性和安全性。同時，建立電子檔案索引目錄，方便查詢和使用。七、巡查文書的查閱與使用（一）查閱權限1.內部查閱醫(yī)療機構內部工作人員因工作需要查閱巡查文書的，應填寫查閱申請表，經所在部門負責人批準后，到檔案管理部門查閱。2.外部查閱因司法調查、行政檢查等特殊原因需要查閱巡查文書的，應出具相關證明文件，經醫(yī)療機構主要領導批準后，按照規(guī)定程序查閱。查閱過程中應嚴格遵守保密規(guī)定，不得泄露醫(yī)療機構內部信息。（二）使用規(guī)定1.復印與摘抄如需復印或摘抄巡查文書內容的，應經檔案管理部門同意，并注明用途。復印或摘抄的內容應與原件一致，不得擅自篡改。2.借閱管理因工作需要借閱巡查文書的，應辦理借閱手續(xù)，明確借閱期限和歸還時間。