PAGE鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷制度流程規(guī)范一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷流程，確保參保人員能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地獲得醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，提高鄉(xiāng)醫(yī)保基金的使用效率，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)行政區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員。（三）基本原則1.公平公正原則：嚴(yán)格按照規(guī)定的報(bào)銷范圍、比例和程序進(jìn)行報(bào)銷，確保參保人員在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上享有公平公正的待遇。2.便民利民原則：簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，優(yōu)化報(bào)銷流程，方便參保人員辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。3.基金安全原則：加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督，確?；鸢踩?，防止基金流失。二、報(bào)銷范圍（一）藥品目錄1.納入國(guó)家和地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品，按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。2.對(duì)于部分急救、搶救必需的藥品，雖未納入藥品目錄，但確有臨床需要的，可由鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行審核報(bào)銷。（二）診療項(xiàng)目1.符合國(guó)家和地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的診療服務(wù)，按照規(guī)定的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。2.對(duì)于一些新技術(shù)、新項(xiàng)目，需經(jīng)鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)估后，確定是否納入報(bào)銷范圍。（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施1.鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施包括住院床位費(fèi)、門（急）診留觀床位費(fèi)等。2.具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）不予報(bào)銷范圍1.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救除外）。2.因交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。3.自殺、自殘（精神病患者除外）、酗酒、戒毒、美容、整形等原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用。4.出國(guó)出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。5.其他不符合國(guó)家和地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。三、報(bào)銷比例和額度（一）門診報(bào)銷1.普通門診報(bào)銷：參保人員在鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上的部分，按照一定比例報(bào)銷。起付線標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，報(bào)銷比例為[X]%。2.門診慢性病報(bào)銷：對(duì)于患有高血壓、糖尿病等門診慢性病的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷比例為[X]%，年度報(bào)銷限額為[X]元。（二）住院報(bào)銷1.鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷：起付線標(biāo)準(zhǔn)為[X]元報(bào)銷比例為[X]%。2.縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷：起付線標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，報(bào)銷比例為[X]%。3.市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷：起付線標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，報(bào)銷比例為[X]%。4.省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷：起付線標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，報(bào)銷比例為[X]%。5.經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷：起付線標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，報(bào)銷比例為[X]%。（三）大病保險(xiǎn)報(bào)銷參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，住院和門診慢性病累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，報(bào)銷比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間分為[X]%、[X]%等不同檔次。四、報(bào)銷流程（一）就醫(yī)登記1.參保人員在鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供本人有效身份證件和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將參保人員的就醫(yī)信息錄入鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，進(jìn)行就醫(yī)登記。（二）費(fèi)用結(jié)算1.參保人員出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)結(jié)算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。2.屬于鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，按照規(guī)定的報(bào)銷比例和額度進(jìn)行結(jié)算。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算后，及時(shí)將報(bào)銷明細(xì)清單提供給參保人員，并告知其報(bào)銷金額和報(bào)銷方式。（三）報(bào)銷申請(qǐng)1.參保人員在出院后，可持有效身份證件、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、住院病歷、費(fèi)用清單、報(bào)銷憑證等材料，到鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷申請(qǐng)手續(xù)。2.鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到參保人員報(bào)銷申請(qǐng)材料后，及時(shí)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等。（四）報(bào)銷審核1.鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的審核標(biāo)準(zhǔn)和程序，對(duì)參保人員的報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核。2.對(duì)于審核通過(guò)的報(bào)銷申請(qǐng)，鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷金額撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員。3.對(duì)于審核不通過(guò)的報(bào)銷申請(qǐng)，鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)告知參保人員原因，并退還其申請(qǐng)材料。（五）報(bào)銷支付1.鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等方式，及時(shí)將報(bào)銷金額支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員。2.對(duì)于通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬支付的，應(yīng)確保轉(zhuǎn)賬信息準(zhǔn)確無(wú)誤；對(duì)于現(xiàn)金支付的，應(yīng)嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)管理制度進(jìn)行操作，確保資金安全。五、報(bào)銷憑證管理（一）憑證種類1.參保人員在就醫(yī)過(guò)程中，應(yīng)取得合法有效的報(bào)銷憑證，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷等。2.鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)留存相關(guān)報(bào)銷憑證的復(fù)印件，并加蓋經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印章。（二）憑證保存1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的期限，妥善保存參保人員的就醫(yī)報(bào)銷憑證，以備鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。2.鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全報(bào)銷憑證管理制度，對(duì)報(bào)銷憑證進(jìn)行分類整理、歸檔保存，保存期限為[X]年。（三）憑證使用1.報(bào)銷憑證是參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)，不得偽造、涂改、轉(zhuǎn)借。2.參保人員應(yīng)妥善保管好自己的報(bào)銷憑證，如有遺失或損壞，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)辦。六、報(bào)銷監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)報(bào)銷業(yè)務(wù)的審核、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.定期對(duì)報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正報(bào)銷工作中存在的問(wèn)題。（二）外部監(jiān)督1.接受上級(jí)醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，按照要求及時(shí)報(bào)送報(bào)銷工作情況和相關(guān)數(shù)據(jù)。2.主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，公開(kāi)報(bào)銷政策、報(bào)銷流程、報(bào)銷結(jié)果等信息，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等違反鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷制度的行為，按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.對(duì)違規(guī)騙取醫(yī)?；鸬男袨?，除追回騙取的基金外，還將依法追究相關(guān)責(zé)任人員的法律責(zé)任。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立健全鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備就醫(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷審核、報(bào)銷支付、信息查詢等功能，為報(bào)銷工作提供高效、便捷的服務(wù)。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，采取防火墻、加密技術(shù)、數(shù)據(jù)備份等措施，確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.嚴(yán)格規(guī)范信息系統(tǒng)操作人員的權(quán)限管理，防止信息泄露和濫用。（三）信息公開(kāi)1.定期向社會(huì)公開(kāi)鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷政策、報(bào)銷流程