PAGE醫(yī)院醫(yī)囑管理制度及規(guī)范一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)囑管理流程，確保醫(yī)療行為的準(zhǔn)確性、安全性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及與醫(yī)囑處理相關(guān)的所有工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、醫(yī)囑的開具（一）開具權(quán)限1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情、診斷和治療需要，按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開具醫(yī)囑。2.進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開具醫(yī)囑，其醫(yī)囑必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核、簽名后方可生效。（二）開具要求1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整、清晰，包括患者基本信息、住院病歷號(hào)、診斷、醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、用藥途徑、醫(yī)囑類別（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）等。2.藥物醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱，確需使用商品名時(shí)，應(yīng)當(dāng)在通用名稱后用括號(hào)注明商品名。3.醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注明開具時(shí)間，具體到分鐘。開具醫(yī)囑后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印紙質(zhì)醫(yī)囑單，并簽字確認(rèn)。（三）特殊醫(yī)囑1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的特殊藥品管理制度執(zhí)行。2.輸血、特殊檢查、特殊治療等醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批和告知患者及家屬。三、醫(yī)囑的審核與查對(duì)（一）審核流程1.護(hù)士在接收醫(yī)師開具的醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的合理性、準(zhǔn)確性、完整性等。2.對(duì)于不符合要求的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，要求醫(yī)師進(jìn)行修改或補(bǔ)充。醫(yī)師修改醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)再次進(jìn)行審核。3.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)本科室的醫(yī)囑進(jìn)行檢查和審核，確保醫(yī)囑的質(zhì)量。（二）查對(duì)制度1.醫(yī)囑查對(duì)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)制度。每天上午，責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)與辦公班護(hù)士一起查對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑；每天下午，責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)與下一班護(hù)士一起查對(duì)次日醫(yī)囑。2.查對(duì)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容、患者姓名、住院病歷號(hào)、床號(hào)、藥物名稱、劑量、用法、用藥途徑等，確保無誤。3.對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，核實(shí)清楚后方可執(zhí)行。四、醫(yī)囑的執(zhí)行（一）執(zhí)行原則1.護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。不得擅自更改醫(yī)囑。2.對(duì)于緊急醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名。3.對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)囑要求按時(shí)執(zhí)行，并在執(zhí)行后在醫(yī)囑單上簽名。（二）執(zhí)行方法1.藥物醫(yī)囑的執(zhí)行：護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥，包括給藥時(shí)間、劑量、用法、用藥途徑等。給藥前，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)患者姓名、住院病歷號(hào)、床號(hào)、藥物名稱、劑量、用法、用藥途徑等，確保無誤。2.護(hù)理措施的執(zhí)行：護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)囑要求及時(shí)實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理等。實(shí)施護(hù)理措施后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄執(zhí)行情況和患者反應(yīng)。3.特殊醫(yī)囑的執(zhí)行：對(duì)于輸血、特殊檢查、特殊治療等特殊醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，并做好相關(guān)記錄和告知工作。（三）執(zhí)行記錄1.護(hù)士應(yīng)當(dāng)在執(zhí)行醫(yī)囑后及時(shí)在醫(yī)囑單上簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。執(zhí)行時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.對(duì)于電子醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在執(zhí)行后及時(shí)在電子系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)，并記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名。3.醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)當(dāng)妥善保存，以備查閱。五、醫(yī)囑的變更與停止（一）變更原則1.醫(yī)師根據(jù)患者病情變化需要變更醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開具變更醫(yī)囑，并注明變更時(shí)間。2.變更醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師本人書寫或在原醫(yī)囑上進(jìn)行修改，并簽名確認(rèn)。（二）停止原則1.醫(yī)師根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)、出院、轉(zhuǎn)科等情況需要停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開具停止醫(yī)囑，并注明停止時(shí)間。2.停止醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師本人書寫或在原醫(yī)囑上進(jìn)行修改，并簽名確認(rèn)。（三）變更與停止的執(zhí)行1.護(hù)士在接到醫(yī)師變更或停止醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行核對(duì)，并在醫(yī)囑單上進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)注和簽名。2.對(duì)于電子醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在接到醫(yī)師變更或停止醫(yī)囑后，及時(shí)在電子系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)，并記錄變更或停止時(shí)間和簽名。六、醫(yī)囑的重整（一）重整時(shí)機(jī)1.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)出前完成醫(yī)囑重整，并將重整后的醫(yī)囑單隨病歷一同轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)入科室。2.患者手術(shù)、分娩等重大醫(yī)療事件后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)囑重整。（二）重整內(nèi)容1.醫(yī)囑重整應(yīng)當(dāng)包括患者基本信息、住院病歷號(hào)、診斷、醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、用藥途徑、醫(yī)囑類別（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）等。2.重整后的醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)與原醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。（三）重整的執(zhí)行1.醫(yī)師完成醫(yī)囑重整后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印紙質(zhì)醫(yī)囑單，并簽字確認(rèn)。2.護(hù)士在接到醫(yī)師醫(yī)囑重整后，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)，并在醫(yī)囑單上進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)注和簽名。七、醫(yī)囑的保存與歸檔（一）保存期限1.紙質(zhì)醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)按照病歷管理規(guī)定進(jìn)行保存，保存期限為[具體年限]年。2.電子醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)管理規(guī)定進(jìn)行保存，保存期限為[具體年限]年。（二）歸檔要求1.醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)按照時(shí)間順序進(jìn)行整理和歸檔，便于查閱。2.歸檔后的醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止丟失、損壞。八、醫(yī)囑的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.醫(yī)囑開具的準(zhǔn)確率：醫(yī)囑開具的準(zhǔn)確份數(shù)與醫(yī)囑總份數(shù)之比。2.醫(yī)囑審核的及時(shí)率：醫(yī)囑審核及時(shí)完成的份數(shù)與醫(yī)囑總份數(shù)之比。3.醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)率：醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)完成的份數(shù)與醫(yī)囑總份數(shù)之比。4.醫(yī)囑變更與停止的及時(shí)率：醫(yī)囑變更與停止及時(shí)完成的份數(shù)與醫(yī)囑總份數(shù)之比。（二）質(zhì)量控制方法1.定期對(duì)醫(yī)囑質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.建立醫(yī)囑質(zhì)量反饋