最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度是保障醫(yī)療安全、規(guī)范診療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量的核心保障體系。本制度依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)規(guī)范及2025年最新修訂要求整理，涵蓋診療全流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員。一、首診負(fù)責(zé)制度核心定義：首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診患者（尤其是急、危重患者）的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院等工作全程負(fù)責(zé)到底的制度。關(guān)鍵要求：詳細(xì)完成病史采集、體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)，不得推諉、拖延患者診療；對(duì)診斷明確的患者積極治療或收住院，診斷未明確的及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診；危重患者優(yōu)先搶救，立即通知上級(jí)醫(yī)師及科主任主持搶救，不得拒絕或拖延；需轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師需完善病歷、落實(shí)接收方，危重患者需親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度核心定義：患者住院期間，由科主任/副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三個(gè)層級(jí)醫(yī)師通過(guò)定期查房，實(shí)施患者評(píng)估、診療方案制定與調(diào)整、療效觀察的制度。分級(jí)職責(zé)：科主任/副主任醫(yī)師（高級(jí)醫(yī)師）：每周查房1-2次，解決疑難病例，審查危重患者診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查，開(kāi)展教學(xué)查房，抽查醫(yī)療質(zhì)量；主治醫(yī)師（中級(jí)醫(yī)師）：每日查房1次，確定診斷及治療方案，指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，對(duì)危重患者隨時(shí)巡視，檢查病歷及醫(yī)囑，決定患者出院、轉(zhuǎn)科；住院醫(yī)師（初級(jí)醫(yī)師）：每日至少查房2次（含晚查房），重點(diǎn)關(guān)注新入院、危重及手術(shù)患者，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情，落實(shí)診療措施，修改實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)療文書(shū)。三、疑難、危重病例討論制度核心定義：針對(duì)診斷困難、病情復(fù)雜、治療效果不佳或危重患者，組織相關(guān)專業(yè)人員集體討論，明確診斷、優(yōu)化治療方案的制度。關(guān)鍵要求：討論范圍：入院2周以上診斷不明、療效差，病情復(fù)雜/罕見(jiàn)，危重需多科協(xié)作搶救的病例；組織形式：科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員參與；流程規(guī)范：提前整理病例資料，討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師介紹病情，上級(jí)醫(yī)師分析難點(diǎn)，集體發(fā)表意見(jiàn)，主持人總結(jié)診療方案，討論記錄附病歷存檔。四、危重病人搶救工作制度核心定義：為及時(shí)有效搶救急危重病患者，規(guī)范搶救流程、明確各方職責(zé)的制度，旨在提高搶救成功率，保障醫(yī)療安全。關(guān)鍵要求：搶救主持：由主治醫(yī)師及以上人員主持，接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)危重患者立即搶救并上報(bào)上級(jí)醫(yī)師；會(huì)診響應(yīng)：需多科協(xié)助時(shí)，急會(huì)診通知后10分鐘內(nèi)到位，主治醫(yī)師無(wú)法到場(chǎng)時(shí)值班醫(yī)師先參與；醫(yī)囑執(zhí)行：緊急口頭醫(yī)囑需護(hù)士復(fù)述確認(rèn)后執(zhí)行，醫(yī)師搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑；記錄與保障：及時(shí)、詳實(shí)記錄搶救過(guò)程，搶救器材、藥品定人管理、定期保養(yǎng)，確保隨時(shí)可用。五、死亡病例討論制度核心定義：患者死亡后，對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)性回顧討論，分析死亡原因、診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與不足，提升醫(yī)療質(zhì)量的制度。關(guān)鍵要求：討論時(shí)限：一般患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊病例（如醫(yī)療糾紛、罕見(jiàn)?。┝⒓唇M織；參與人員：科主任主持，本科全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家及醫(yī)療管理部門人員；討論內(nèi)容：回顧病史、診療經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程，分析死亡原因，總結(jié)診療教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，記錄附病歷存檔。六、術(shù)前討論制度核心定義：手術(shù)實(shí)施前，對(duì)擬手術(shù)患者的手術(shù)指征、方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)案等進(jìn)行集體討論，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的制度，適用于除急診搶救外的所有手術(shù)。關(guān)鍵要求：參與人員：術(shù)者必須全程參與，根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度組織手術(shù)組、病區(qū)或全科討論，多科相關(guān)時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診；討論內(nèi)容：評(píng)估手術(shù)指征，確定手術(shù)方式及替代方案，分析手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)預(yù)案，明確麻醉方式及圍手術(shù)期護(hù)理要求；記錄要求：討論結(jié)果記入病歷，確保診療決策的科學(xué)性與規(guī)范性。七、分級(jí)護(hù)理制度核心定義：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、自理能力，將護(hù)理工作分為不同等級(jí)，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理服務(wù)的制度。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與要求：特級(jí)護(hù)理：適用于病情危重、需隨時(shí)監(jiān)護(hù)的患者，需24小時(shí)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)執(zhí)行搶救措施；一級(jí)護(hù)理：適用于病情危重需絕對(duì)臥床的患者，每小時(shí)巡視1次，協(xié)助生活護(hù)理，記錄病情變化；二級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定、需臥床或部分自理的患者，每2小時(shí)巡視1次，指導(dǎo)生活護(hù)理；三級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定、可自理的患者，每3小時(shí)巡視1次，提供健康指導(dǎo)。八、查對(duì)制度核心定義：為防止醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)務(wù)人員在診療全過(guò)程中，對(duì)患者身份、藥品、器械、操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。關(guān)鍵要求：身份核查：至少采用2種方式（如姓名+住院號(hào)），禁止僅以床號(hào)識(shí)別，無(wú)名患者需雙人核對(duì)；關(guān)鍵環(huán)節(jié)：給藥、輸血、手術(shù)、穿刺等操作前必須核對(duì)，輸血需執(zhí)行“三查八對(duì)”（查血液質(zhì)量、有效期、獻(xiàn)血者信息；對(duì)患者姓名、性別、年齡等）；動(dòng)態(tài)核對(duì)：電子設(shè)備識(shí)別后仍需口語(yǔ)化確認(rèn)，確保核對(duì)準(zhǔn)確。九、值班、交接班制度核心定義：規(guī)范醫(yī)務(wù)人員值班安排及交接班流程，確保診療工作連續(xù)、無(wú)縫銜接，保障患者安全的制度。關(guān)鍵要求：值班要求：值班人員需堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗，做好值班記錄，及時(shí)處理患者病情變化；交接班內(nèi)容：重點(diǎn)交接危重患者、新入院患者、手術(shù)患者的病情、診療措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況及注意事項(xiàng)；交接方式：采用口頭+書(shū)面交接，必要時(shí)床邊交接，確保信息準(zhǔn)確傳遞，交接雙方簽字確認(rèn)。十、臨床用血管理制度核心定義：對(duì)臨床用血的預(yù)訂、接收、儲(chǔ)存、輸注及不良反應(yīng)處理等全流程進(jìn)行審核評(píng)估，保障用血安全的制度。關(guān)鍵要求：分級(jí)審批：根據(jù)用血量實(shí)施分級(jí)審核（如800ml以下由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)，1600ml以上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批）；知情同意：輸血前需向患者或家屬告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書(shū)；全流程質(zhì)控：嚴(yán)格核查血液質(zhì)量，規(guī)范輸注操作，及時(shí)記錄不良反應(yīng)并處理。十一、醫(yī)療會(huì)診管理制度核心定義：為解決疑難、危重病例診療問(wèn)題，由本科室或外機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提供診療意見(jiàn)的制度，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診、機(jī)構(gòu)外會(huì)診及遠(yuǎn)程會(huì)診。關(guān)鍵要求：會(huì)診分類：普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)響應(yīng)，多學(xué)科會(huì)診（MDT）由醫(yī)療管理部門組織；資質(zhì)要求：急會(huì)診、普通會(huì)診需主治醫(yī)師及以上人員完成，進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)會(huì)診；意見(jiàn)執(zhí)行：會(huì)診意見(jiàn)需詳細(xì)記入病程記錄，及時(shí)落實(shí)并反饋執(zhí)行情況。十二、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度核心定義：規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容、時(shí)限、質(zhì)量，加強(qiáng)病歷儲(chǔ)存、借閱、使用管理，保障醫(yī)療信息真實(shí)、完整的制度。關(guān)鍵要求：書(shū)寫(xiě)規(guī)范：病歷需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，及時(shí)完成（如首次病程記錄入院8小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄出院24小時(shí)內(nèi)完成）；質(zhì)量控制：定期開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查，糾正書(shū)寫(xiě)缺陷，嚴(yán)禁篡改、偽造病歷；管理要求：病歷按規(guī)定儲(chǔ)存，借閱需履行審批手續(xù)，保護(hù)患者隱私。十三、手術(shù)分級(jí)管理制度核心定義：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜程度、難易程度及資源消耗，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，明確醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的制度。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與要求：一級(jí)手術(shù)：低風(fēng)險(xiǎn)、簡(jiǎn)單（如體表小腫物切除），住院醫(yī)師可獨(dú)立完成；二級(jí)手術(shù)：中等風(fēng)險(xiǎn)、較復(fù)雜（如膽囊切除術(shù)），主治醫(yī)師可獨(dú)立完成；三級(jí)手術(shù)：高風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜（如胃癌根治術(shù)），副主任醫(yī)師及以上可獨(dú)立完成；四級(jí)手術(shù)：極高風(fēng)險(xiǎn)、疑難（如肝移植），需高年資主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成；動(dòng)態(tài)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)分級(jí)目錄，定期評(píng)估醫(yī)師權(quán)限并調(diào)整。十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度核心定義：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或診療項(xiàng)目，實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程管理，保障患者安全的制度。關(guān)鍵要求：準(zhǔn)入范圍：本院未開(kāi)展的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，新診療設(shè)備、試劑的應(yīng)用等；審核要求：需符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜原則，實(shí)行國(guó)家級(jí)/省級(jí)/院級(jí)分級(jí)管理，經(jīng)專家論證、醫(yī)療管理部門審批后方可開(kāi)展；術(shù)后評(píng)估：開(kāi)展后定期評(píng)估療效與安全性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理風(fēng)險(xiǎn)。十五、手術(shù)安全核查制度核心定義：手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士共同核查患者信息、手術(shù)部位等，保障手術(shù)安全的制度。關(guān)鍵要求：核查節(jié)點(diǎn)：

1.手術(shù)前：核查患者身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前準(zhǔn)備等；

2.手術(shù)開(kāi)始前：核查手術(shù)方式、麻醉方式、器械藥品準(zhǔn)備等；

3.離開(kāi)手術(shù)室前：核查手術(shù)完成情況、患者生命體征、引流管、標(biāo)本等；

三方確認(rèn)：每次核查需三人共同核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后簽字記錄。十六、危急值報(bào)告制度核心定義：對(duì)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果中可能危及患者生命的臨界值（如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、惡性腫瘤陽(yáng)性提示等），及時(shí)通報(bào)臨床醫(yī)師并處理的制度。關(guān)鍵要求：報(bào)告時(shí)限：發(fā)現(xiàn)危急值后立即通知相關(guān)科室，臨床醫(yī)師接到通知后15分鐘內(nèi)響應(yīng)；記錄要求：詳細(xì)記錄危急值內(nèi)容、報(bào)告時(shí)間、接收人、處理措施及效果；閉環(huán)管理：建立危急值報(bào)告追蹤機(jī)制，確保每一例危急值都得到及時(shí)處理。十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度核心定義：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、耐藥性及價(jià)格，將其分為不同級(jí)別，規(guī)范臨床使用權(quán)限的制度。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與要求：非限制使用級(jí)：安全、有效、耐藥風(fēng)險(xiǎn)低、價(jià)格低（如青霉素），臨床醫(yī)師可常規(guī)選用；限制使用級(jí)：療效/安全性有局限、耐藥風(fēng)險(xiǎn)較高（如阿莫西林克拉維酸鉀），需主治醫(yī)師及以上權(quán)限開(kāi)具；特殊使用級(jí)：不良反應(yīng)明顯、價(jià)格昂貴、新上市（如美羅培南），需高級(jí)職稱醫(yī)師會(huì)診同意后使用；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：定期評(píng)