中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南匯報人：文小庫2025-12-07目錄CATALOGUE膿毒癥定義與診斷標準急診治療流程液體復(fù)蘇管理抗菌藥物治療器官功能支持特殊治療措施監(jiān)測與評估01膿毒癥定義與診斷標準PART膿毒癥最新定義解讀膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），表現(xiàn)為體溫異常、心率增快、呼吸急促和白細胞計數(shù)異常等。感染引起的全身炎癥反應(yīng)定義突出了宿主對感染的反應(yīng)異常在膿毒癥發(fā)病機制中的關(guān)鍵作用，而不僅僅是病原體本身的影響。宿主反應(yīng)異常的重要性最新定義強調(diào)膿毒癥是感染導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，需通過SOFA評分評估器官功能損害程度。器官功能障礙的核心地位010302與既往“嚴重膿毒癥”概念不同，新定義將器官功能障礙作為膿毒癥的核心特征，簡化了診斷流程。與既往概念的區(qū)分04膿毒性休克診斷標準膿毒性休克定義為膿毒癥患者經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平>2mmol/L。持續(xù)性低血壓休克患者常伴有組織低灌注表現(xiàn)，如皮膚花斑、毛細血管再充盈時間延長、尿量減少或意識改變等臨床癥狀。膿毒性休克是膿毒癥最嚴重的階段，病死率高達40%以上，需要早期識別和積極干預(yù)。組織灌注不足的指標膿毒性休克以分布性休克為特征，表現(xiàn)為高心輸出量、低外周血管阻力和血管內(nèi)容量不足的病理生理改變。血流動力學(xué)特征01020403病死率高SOFA（序貫器官衰竭評估）評分通過對呼吸、凝血、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)和腎臟六大系統(tǒng)的評估，量化器官功能障礙程度。SOFA評分不僅用于初始嚴重程度評估，其動態(tài)變化更能反映治療效果和預(yù)后，評分增加≥2分提示預(yù)后不良。在感染患者中，SOFA評分≥2分可診斷為膿毒癥，這一標準具有較高的敏感性和特異性。SOFA評分的實驗室參數(shù)依賴性強，在基層醫(yī)院可能面臨檢測項目不全的局限性，影響其廣泛應(yīng)用。SOFA評分臨床應(yīng)用多器官功能評估工具動態(tài)監(jiān)測價值診斷閾值臨床應(yīng)用限制qSOFA快速篩查方法床旁快速篩查工具qSOFA（快速SOFA）包含呼吸頻率≥22次/分、收縮壓≤100mmHg和意識狀態(tài)改變?nèi)椫笜?，適用于急診和普通病房的快速篩查。高風險患者識別qSOFA評分≥2分提示患者發(fā)生不良結(jié)局風險顯著增加，需要進一步評估和密切監(jiān)測。篩查優(yōu)勢相比SOFA評分，qSOFA無需實驗室檢查，操作簡便，適合在醫(yī)療資源有限的場景下快速識別潛在膿毒癥患者。應(yīng)用局限性qSOFA敏感性較低，不適用于排除診斷，陰性結(jié)果不能完全排除膿毒癥可能，需結(jié)合臨床判斷。02急診治療流程PART根據(jù)疑似感染病原體選擇廣譜抗菌藥物，覆蓋可能的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及厭氧菌，避免因延遲治療導(dǎo)致病情惡化。1小時內(nèi)抗菌藥物使用早期廣譜抗菌藥物覆蓋在使用抗菌藥物前需完成血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等病原學(xué)標本采集，確保后續(xù)針對性調(diào)整治療方案的科學(xué)性。病原學(xué)檢測同步進行采用負荷劑量靜脈輸注，確保藥物快速達到有效血藥濃度，同時根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量，避免毒性反應(yīng)。劑量與給藥方式優(yōu)化晶體液為首選通過中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）等指標動態(tài)監(jiān)測容量狀態(tài)，避免過度復(fù)蘇引發(fā)肺水腫。動態(tài)評估容量反應(yīng)性限制性液體管理對于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，需嚴格控制液體入量，優(yōu)先維持組織灌注與氧供平衡。推薦使用平衡鹽溶液或生理鹽水進行初始液體復(fù)蘇，避免膠體液因滲透壓問題導(dǎo)致的潛在副作用。液體復(fù)蘇策略選擇去甲腎上腺素一線選擇作為膿毒性休克的一線血管活性藥物，通過收縮血管提升平均動脈壓（MAP），目標MAP需維持在65mmHg以上。聯(lián)合血管加壓素對去甲腎上腺素反應(yīng)不佳者，可加用血管加壓素以降低兒茶酚胺類藥物劑量，減少心律失常風險。正性肌力藥物輔助合并心肌功能障礙時，可謹慎使用多巴酚丁胺改善心輸出量，但需密切監(jiān)測心肌耗氧量。血管活性藥物應(yīng)用感染源控制原則早期干預(yù)感染灶通過手術(shù)引流、穿刺引流或?qū)Ч馨纬确绞角宄腥驹?，減少細菌負荷及毒素釋放。多學(xué)科協(xié)作決策操作過程中嚴格無菌技術(shù)，術(shù)后加強傷口護理，合理使用預(yù)防性抗菌藥物降低繼發(fā)感染風險。復(fù)雜感染（如腹腔膿腫、壞死性筋膜炎）需聯(lián)合外科、影像科等團隊制定個體化干預(yù)方案。預(yù)防二次感染03液體復(fù)蘇管理PART生理鹽水與平衡鹽溶液選擇優(yōu)先推薦使用平衡鹽溶液（如乳酸林格液、醋酸鈉林格液），因其更接近生理狀態(tài)，可減少高氯性酸中毒風險；生理鹽水適用于特定電解質(zhì)紊亂患者或短期復(fù)蘇需求。晶體液輸注速度與劑量初始30分鐘內(nèi)快速輸注20-30mL/kg，根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)調(diào)整后續(xù)劑量，避免過量導(dǎo)致組織水腫或心肺負荷增加。晶體液與膠體液對比晶體液價格低廉、安全性高，且無膠體液相關(guān)的凝血功能障礙或腎功能損害風險，適合大規(guī)模臨床應(yīng)用。晶體液首選原則嚴重低蛋白血癥患者當血清白蛋白水平低于20g/L且合并毛細血管滲漏綜合征時，可補充20%人血白蛋白以提高膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血量。大量晶體液復(fù)蘇后仍低血壓特殊人群考量白蛋白使用指征若晶體液輸注已達40-60mL/kg仍無法維持血壓，可聯(lián)合白蛋白（5%或20%）以優(yōu)化液體復(fù)蘇效果。肝硬化或腎病綜合征患者因白蛋白合成或丟失異常，需個體化評估白蛋白補充的時機與劑量。動態(tài)指標監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或肺動脈楔壓（PAWP）因受胸腔內(nèi)壓及心室順應(yīng)性影響，單獨使用可靠性低，需結(jié)合動態(tài)指標綜合判斷。靜態(tài)指標局限性床旁超聲應(yīng)用采用下腔靜脈直徑變異度（IVC-CI）或左心室流出道速度時間積分（VTI）實時監(jiān)測容量狀態(tài)，指導(dǎo)精準液體管理。通過脈壓變異度（PPV）、每搏量變異度（SVV）或被動抬腿試驗（PLR）結(jié)合超聲心動圖評估心輸出量變化，預(yù)測液體反應(yīng)性（閾值通常為PPV>12%或SVV>10%）。液體反應(yīng)性評估限制性液體策略復(fù)蘇后階段管理在初始復(fù)蘇達標（MAP≥65mmHg、乳酸下降）后，轉(zhuǎn)為限制性補液，每日總?cè)肓靠刂圃谪撈胶饣蜉p度正平衡（+500mL以內(nèi)），以減少肺水腫及腹腔高壓風險。個體化調(diào)整方案根據(jù)患者器官功能（如心、腎功能）、血管通透性及微循環(huán)狀態(tài)動態(tài)調(diào)整補液速度與類型，避免“一刀切”策略。利尿劑輔助治療對容量過負荷患者，可聯(lián)合袢利尿劑（如呋塞米）或腎臟替代治療（CRRT）促進液體清除，同時監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。04抗菌藥物治療PART經(jīng)驗性用藥選擇經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)覆蓋當?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)中常見的革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及厭氧菌，優(yōu)先選擇廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素如碳青霉烯類或三代頭孢菌素。覆蓋常見病原體對于存在耐藥菌感染高風險患者（如近期住院、長期使用抗生素者），需聯(lián)合使用針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的萬古霉素或針對多重耐藥革蘭陰性菌的多粘菌素。考慮耐藥風險需結(jié)合患者肝腎功能、過敏史及感染部位特性（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染需選擇血腦屏障穿透性強的藥物）制定個性化方案。個體化調(diào)整03聯(lián)合用藥適應(yīng)癥02當疑似或確診為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等耐藥菌時，需聯(lián)合使用碳青霉烯類與氨基糖苷類或氟喹諾酮類。中性粒細胞減少癥或移植后患者出現(xiàn)膿毒癥時，需聯(lián)合抗真菌藥物（如棘白菌素類）覆蓋可能的真菌感染。01重癥感染或膿毒性休克對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒性休克患者，建議初始聯(lián)合使用兩種不同機制的抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類）以擴大覆蓋范圍并協(xié)同殺菌。多重耐藥菌感染免疫抑制宿主降階梯治療時機病原學(xué)明確后一旦獲得血培養(yǎng)或感染部位病原學(xué)結(jié)果（如PCR、質(zhì)譜技術(shù)），應(yīng)在48-72小時內(nèi)調(diào)整為窄譜、針對性強的抗生素，減少耐藥風險。若患者體溫、炎癥指標（如PCT、CRP）及器官功能持續(xù)改善，可逐步降階梯至單藥治療。根據(jù)醫(yī)院微生物耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，若初始方案覆蓋的耐藥菌可能性降低，可提前調(diào)整用藥策略。臨床改善顯著耐藥監(jiān)測支持療程優(yōu)化策略單純膿毒癥療程一般為7-10天，但復(fù)雜性感染（如腹腔感染、骨髓炎）需延長至14-21天，并定期評估療效。基于感染類型動態(tài)監(jiān)測降鈣素原（PCT）水平，若PCT下降≥80%或低于0.5μg/L，可考慮縮短療程。生物標志物指導(dǎo)對于深部膿腫或植入物相關(guān)感染，需通過影像學(xué)（如CT、MRI）確認病灶清除后再停藥，避免復(fù)發(fā)。影像學(xué)評估05器官功能支持PART機械通氣策略肺保護性通氣策略采用低潮氣量（6-8ml/kg理想體重）聯(lián)合適當PEEP（5-15cmH2O），限制平臺壓≤30cmH2O，降低呼吸機相關(guān)肺損傷風險。01個體化氧合目標維持SpO288-95%或PaO255-80mmHg，避免高濃度氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷，需動態(tài)監(jiān)測血氣分析調(diào)整參數(shù)。俯臥位通氣應(yīng)用對中重度ARDS患者每日實施12-16小時俯臥位通氣，改善通氣/血流比例失調(diào)，降低病死率。鎮(zhèn)靜與肌松管理采用淺鎮(zhèn)靜策略（RASS評分-2至0），僅在嚴重人機對抗時短期使用肌松劑，減少ICU獲得性肌無力發(fā)生。020304治療時機選擇當出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂（如血鉀>6.5mmol/L）或液體過負荷對利尿劑無反應(yīng)時，需緊急啟動腎臟替代治療。模式選擇原則連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）更適合血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，間歇性血液透析（IHD）適用于代謝控制需求穩(wěn)定的病例?？鼓桨竷?yōu)化局部枸櫞酸抗凝為首選，出血高風險患者可采用無抗凝策略，定期監(jiān)測濾器凝血情況及離子鈣水平。劑量調(diào)整標準推薦effluent流量20-25ml/kg/h，需根據(jù)患者炎癥反應(yīng)程度、代謝狀態(tài)及殘余腎功能動態(tài)調(diào)整治療劑量。腎臟替代治療血糖控制目標目標范圍設(shè)定維持血糖8-10mmol/L，避免<6.1mmol/L或>10mmol/L的波動，采用規(guī)范化胰島素輸注方案（如Glucommander系統(tǒng)）。監(jiān)測頻率要求初始每小時監(jiān)測毛細血管血糖，穩(wěn)定后每2-4小時監(jiān)測，同時定期檢測靜脈血糖校正誤差。營養(yǎng)支持配合腸內(nèi)營養(yǎng)期間需同步調(diào)整胰島素用量，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)配方，避免單次大量輸注碳水化合物。特殊人群管理老年患者及慢性肝病患者可適當放寬至8-12mmol/L，兒童患者需維持6.8-10mmol/L防止低血糖腦損傷。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防高風險人群篩選機械通氣>48小時、凝血功能障礙（INR>1.5或PLT<50×10?/L）、休克持續(xù)狀態(tài)及既往消化道出血史患者需強制預(yù)防。藥物選擇策略質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為首選（如泮托拉唑40mgq12h靜脈注射），H2受體拮抗劑可作為替代方案，需評估藥物相互作用風險。降階梯治療原則當休克糾正、凝血功能正?；蚰c內(nèi)營養(yǎng)達目標量60%時，應(yīng)逐步降級為口服制劑或停藥。并發(fā)癥監(jiān)測要點長期使用需監(jiān)測艱難梭菌感染、低鎂血癥及骨折風險，定期評估胃內(nèi)pH值及潛血試驗。06特殊治療措施PART糖皮質(zhì)激素應(yīng)用適應(yīng)癥與劑量選擇對于液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)不佳的膿毒性休克患者，建議靜脈注射氫化可的松200mg/日，分次給藥或持續(xù)輸注。需監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及感染征象。030201用藥時機與療程應(yīng)在確診后24小時內(nèi)啟動治療，若血流動力學(xué)穩(wěn)定可逐漸減量，總療程不超過7天。避免突然停藥導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全。不良反應(yīng)管理重點關(guān)注高血糖、消化道出血及繼發(fā)感染風險，必要時聯(lián)合胰島素治療或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防并發(fā)癥。低分子肝素應(yīng)用推薦用于膿毒癥合并DIC或深靜脈血栓高風險患者，劑量根據(jù)體重調(diào)整（如依諾肝素40mg皮下注射每日1次），監(jiān)測抗Xa因子活性。抗凝治療選擇肝素抵抗處理若出現(xiàn)肝素耐藥現(xiàn)象，需排查抗凝血酶Ⅲ缺乏，必要時補充新鮮冰凍血漿或直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班）。出血風險評估治療前需評估PLT計數(shù)、APTT及出血傾向，活動性出血或嚴重血小板減少（<30×10?/L）時禁用。中醫(yī)藥輔助治療辨證施治原則根據(jù)熱毒熾盛、氣陰兩虛等證型選擇個體化方案，嚴格遵循《中藥注射劑臨床使用原則》控制輸注速度。扶正固本療法對于免疫功能低下患者，聯(lián)合參麥注射液（50-100mlqd）改善微循環(huán)，減少器官功能障礙發(fā)生率。清熱解毒類方劑可選用血必凈注射液（10-20mlbid靜脈滴注）以抑制炎癥因子風暴，降低SOFA評分，需與抗生素間隔2小時使用。紅細胞輸注指征血紅蛋白<70g/L或合并心肌缺血時考慮輸注，目標值為70-90g/L，避免過度輸血增加循環(huán)負荷。血小板輸注閾值活動性出血且PLT<50×10?/L，或需侵入性操作時維持PLT≥50×10?/L，輸注后需復(fù)查血小板計數(shù)。新鮮冰凍血漿應(yīng)用僅用于凝血功能障礙（PT/APTT>1.5倍正常值）伴出血或擬行手術(shù)者，劑量通常為10-15ml/kg。血液制品使用規(guī)范07監(jiān)測與評估PART血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測通過置入動脈導(dǎo)管實時監(jiān)測血壓波動，尤其適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可提供收縮壓、舒張壓及平均動脈壓的精確數(shù)據(jù)。02040301心輸出量監(jiān)測采用肺動脈導(dǎo)管或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測設(shè)備，量化心臟泵血功能，為血管活性藥物使用提供依據(jù)。中心靜脈壓監(jiān)測評估右心前負荷及血容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略，需結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合判斷。微循環(huán)評估通過旁流暗視野成像技術(shù)或組織氧合監(jiān)測，識別微循環(huán)功能障礙，補充宏觀血流動力學(xué)監(jiān)測的局限性。每2-4小時檢測動脈血乳酸濃