NCCN臨床實踐指南：成人癌痛（2025.v2）解讀疼痛管理的專業(yè)解讀與實踐目錄第一章第二章第三章概述疼痛評估標準治療原則框架目錄第四章第五章第六章藥物治療方案非藥物治療策略監(jiān)測與隨訪流程概述1.指南背景與范圍本指南由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）組織多學科專家團隊制定，整合最新循證醫(yī)學證據(jù)和臨床經(jīng)驗，為成人癌痛管理提供標準化建議。權(quán)威機構(gòu)制定指南內(nèi)容基于國際臨床實踐數(shù)據(jù)，適用于不同醫(yī)療環(huán)境下的癌痛管理，涵蓋門診、住院及姑息治療等多種場景。全球適用性覆蓋癌痛從篩查評估到藥物治療、非藥物干預的全流程，包括急性疼痛爆發(fā)和慢性疼痛的持續(xù)管理策略。全周期管理明確針對18歲及以上被診斷為惡性腫瘤的個體，無論處于疾病何種階段（初診、治療中或晚期）。成年癌癥患者包括由腫瘤直接侵犯（如骨轉(zhuǎn)移）、治療相關(guān)副作用（如化療神經(jīng)病變）或合并癥引起的各類疼痛綜合征。疼痛類型區(qū)分特別關(guān)注老年患者、肝腎功能不全者、藥物濫用史患者等群體的個體化用藥調(diào)整需求。特殊人群考量指南實施需腫瘤科、疼痛科、心理科、護理團隊等多專業(yè)人員共同參與。多學科協(xié)作對象目標人群定義神經(jīng)病理性疼痛細分新增基于機制的分類（外周性/中樞性），并細化相應的一線藥物選擇（如加巴噴丁類與三環(huán)類抗抑郁藥的差異化應用）。優(yōu)化不同阿片類藥物之間的劑量換算公式，增加透皮貼劑與口服制劑轉(zhuǎn)換的臨床注意事項。強化針灸、認知行為療法等非藥物手段在綜合疼痛管理中的地位，提供具體實施路徑和證據(jù)等級。阿片類藥物轉(zhuǎn)換算法非藥物干預整合主要更新亮點疼痛評估標準2.疼痛強度評估工具標準化量表的臨床應用：數(shù)字評分量表(NRS)和視覺模擬量表(VAS)是量化疼痛強度的核心工具，能夠快速反映患者主觀感受，為治療決策提供客觀依據(jù)。特殊人群的適配性評估：Wong-Baker面部表情量表適用于兒童、老年或存在語言障礙的患者，通過直觀的表情符號降低評估誤差，確保數(shù)據(jù)可靠性。動態(tài)監(jiān)測的必要性：需在靜息、運動及夜間等不同狀態(tài)下重復評估，以捕捉疼痛波動規(guī)律，指導藥物劑量調(diào)整。軀體性疼痛（如骨轉(zhuǎn)移）表現(xiàn)為局部銳痛或搏動痛，內(nèi)臟性疼痛（如腹膜受侵）多為彌漫性鈍痛，常伴隨自主神經(jīng)癥狀。傷害感受性疼痛的特征由神經(jīng)損傷引起的燒灼感、電擊樣痛或異常性疼痛，需聯(lián)合抗驚厥藥或抗抑郁藥進行多靶點干預。神經(jīng)病理性疼痛的鑒別約40%癌痛患者同時存在兩種疼痛機制，需采用階梯式聯(lián)合用藥策略。混合型疼痛的管理挑戰(zhàn)疼痛類型與機制分類需明確疼痛與腫瘤進展、治療副作用（如化療周圍神經(jīng)病變）或合并癥（如關(guān)節(jié)炎）的關(guān)聯(lián)性，通過影像學或?qū)嶒炇覚z查驗證病因。記錄既往鎮(zhèn)痛藥物使用史（包括療效、不良反應及依從性），避免重復無效方案或藥物相互作用風險。病因與病史分析采用標準化問卷（如HADS）篩查焦慮、抑郁等情緒障礙，這些因素可加重疼痛感知并影響治療響應。評估患者家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟承受能力及文化信仰，這些因素可能限制治療選擇或需多學科團隊介入支持。社會心理因素評估全面患者評估方法治療原則框架3.治療原則框架藥物與非藥物整合策略自行補充自行補充治療原則框架個體化劑量調(diào)整流程自行補充治療原則框架多學科協(xié)作模式藥物治療方案4.阿片類藥物使用規(guī)范阿片類藥物應從低劑量開始，根據(jù)疼痛緩解程度和不良反應逐步調(diào)整劑量，直至達到最佳鎮(zhèn)痛效果。對于未耐受患者，初始劑量需謹慎選擇，避免呼吸抑制等嚴重副作用。劑量滴定原則優(yōu)先考慮口服給藥，對于無法口服的患者可選擇透皮貼劑或靜脈給藥。爆發(fā)性疼痛應使用速效劑型，而緩釋劑型用于基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。給藥途徑選擇阿片類藥物常見不良反應包括便秘、惡心、嗜睡等。需預防性使用通便藥物，密切監(jiān)測呼吸功能，必要時調(diào)整劑量或更換藥物。不良反應管理神經(jīng)病理性疼痛用藥對于神經(jīng)病理性疼痛，可考慮加用抗驚厥藥（如加巴噴丁、普瑞巴林）或三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林），這些藥物能有效緩解燒灼樣或電擊樣疼痛。骨轉(zhuǎn)移疼痛管理雙膦酸鹽類藥物（如唑來膦酸）和地諾單抗可用于骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，通過抑制破骨細胞活性減輕骨相關(guān)事件。炎癥性疼痛控制非甾體抗炎藥（NSAIDs）和對乙酰氨基酚適用于輕中度炎癥性疼痛，但需注意肝腎毒性和胃腸道副作用風險。皮質(zhì)類固醇應用地塞米松等皮質(zhì)類固醇可用于神經(jīng)壓迫、顱內(nèi)壓增高或內(nèi)臟器官包膜牽張導致的疼痛，具有抗炎和減輕水腫作用。01020304輔助藥物選擇原則要點三肝腎功能不全患者需根據(jù)肝功能Child-Pugh分級或肌酐清除率調(diào)整阿片類藥物劑量，避免活性代謝物蓄積導致毒性。芬太尼和丁丙諾啡是肝功能不全患者的較安全選擇。要點一要點二老年患者老年人對阿片類藥物敏感性增加，應減少初始劑量（成人劑量的25-50%），緩慢滴定，并加強跌倒和認知功能監(jiān)測。癌痛急癥處理對于疼痛評分7-10分的急癥患者，需靜脈快速滴定短效阿片類藥物（如嗎啡），每15分鐘評估一次，直至疼痛緩解。要點三特殊人群給藥考量非藥物治療策略5.認知行為療法通過改變患者對疼痛的認知和應對方式，幫助減輕疼痛感知，同時改善情緒狀態(tài)。具體包括放松訓練、注意力轉(zhuǎn)移技巧和積極思維重建等方法。支持性心理治療為患者提供情感支持和傾訴空間，幫助緩解因疼痛導致的焦慮、抑郁等負面情緒?？刹扇€體或團體咨詢形式，重點關(guān)注患者的心理適應過程。家庭系統(tǒng)干預指導家庭成員參與疼痛管理，改善家庭支持環(huán)境。包括溝通技巧培訓、共同應對策略制定以及照顧者心理疏導等內(nèi)容。心理社會干預方法01通過低頻電流刺激外周神經(jīng)，阻斷疼痛信號傳導。適用于局部神經(jīng)病理性疼痛，需根據(jù)患者耐受度調(diào)整刺激參數(shù)和頻率。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激02熱敷可促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣性疼痛；冷敷適用于急性炎癥性疼痛，能有效減輕腫脹和神經(jīng)興奮性。需根據(jù)疼痛性質(zhì)選擇適當溫度和治療時長。熱療與冷敷療法03制定個體化運動方案，包括柔韌性練習、低強度有氧運動和漸進性抗阻訓練，以維持關(guān)節(jié)活動度、增強肌肉力量并改善整體功能狀態(tài)。運動康復訓練04由專業(yè)治療師實施關(guān)節(jié)松動術(shù)、軟組織按摩和體位調(diào)整等手法干預，特別適用于骨轉(zhuǎn)移引起的機械性疼痛和肌肉骨骼疼痛綜合征。手法治療技術(shù)物理與康復療法針灸治療通過刺激特定穴位調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)。對化療引起的周圍神經(jīng)病變和術(shù)后疼痛有顯著緩解作用，需由資質(zhì)醫(yī)師操作。冥想與正念訓練引導患者通過呼吸控制和身體掃描等技術(shù)增強疼痛覺察與接納能力，降低疼痛相關(guān)應激反應。推薦每日15-30分鐘規(guī)律練習。音樂療法利用特定節(jié)奏和旋律刺激大腦獎賞通路，分散疼痛注意力并誘發(fā)放松反應?？筛鶕?jù)患者偏好選擇鎮(zhèn)靜型或激勵型音樂，配合呼吸練習效果更佳。010203整合療法應用指南監(jiān)測與隨訪流程6.治療效果評估指標疼痛強度量化：采用數(shù)字評分量表（NRS）或視覺模擬量表（VAS）定期評估患者靜息及活動時的疼痛程度，動態(tài)監(jiān)測治療響應。需記錄基線評分與治療后變化，目標為疼痛評分≤3分或降幅≥30%。功能狀態(tài)改善：評估患者日常活動能力（如行走、睡眠、社交參與）是否因疼痛緩解而提升，結(jié)合卡氏評分（KPS）或ECOG量表量化生活質(zhì)量改善情況。阿片類藥物使用合理性：通過計算24小時阿片類藥物總劑量（以嗎啡毫克當量計），分析劑量調(diào)整趨勢，確保滴定后達到穩(wěn)定有效劑量，避免不足或過量風險。便秘預防與處理所有使用阿片類藥物的患者需預防性給予緩瀉劑（如聚乙二醇或番瀉葉），若出現(xiàn)頑固性便秘可聯(lián)合使用促動力藥（如普蘆卡必利）或外周μ受體拮抗劑（如甲基納曲酮）。惡心嘔吐控制初始治療階段推薦使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺），持續(xù)超過1周者需評估是否為阿片類藥物不耐受并考慮輪換用藥。呼吸抑制監(jiān)測高?；颊撸ㄈ绾喜OPD、肝腎功能不全）需密切監(jiān)測呼吸頻率與血氧飽和度，備納洛酮急救，必要時調(diào)整阿片類藥物種類或給藥途徑（如透皮貼劑替代口服）。神經(jīng)毒性管理針對阿片類藥物誘發(fā)的過度鎮(zhèn)靜或譫妄，可減少單次劑量、增加給藥頻率，或換用活性代謝產(chǎn)物較少的藥物（如美沙酮替代羥考酮）。不良反應管理措施長期護理計劃制定整合疼痛科、腫瘤科、心理科及社區(qū)醫(yī)療資源，制定個體化隨訪周期（如穩(wěn)定期每1-3個月評估，進展期縮短至2-4周），確