心臟病胸痛中心救治標(biāo)準(zhǔn)流程手冊一、前言：時(shí)間與心肌的競速使命急性胸痛是心血管急癥最兇險(xiǎn)的“信號(hào)”，其中急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等疾病若延誤救治，死亡率將呈指數(shù)級(jí)上升。胸痛中心通過標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的救治流程，打破學(xué)科壁壘與科室邊界，實(shí)現(xiàn)“患者未到，信息先到；團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)，資源就位”的高效救治閉環(huán)，讓“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念轉(zhuǎn)化為可操作的臨床實(shí)踐。二、預(yù)檢分診：高危胸痛的“火眼金睛”（一）快速評(píng)估“黃金3分鐘”接診醫(yī)師需以“胸痛六要素”為核心展開問診，同步完成生命體征“四維監(jiān)測”，在3分鐘內(nèi)鎖定高危線索：問診維度：部位（心前區(qū)/胸背部/單側(cè)胸）、性質(zhì)（壓榨樣/撕裂樣/悶痛）、持續(xù)時(shí)間（>15分鐘/數(shù)小時(shí)/突發(fā)）、誘因（勞力/情緒/突發(fā)用力）、緩解方式（硝酸甘油有效/無效）、伴隨癥狀（大汗/雙側(cè)血壓差/咯血）。監(jiān)測重點(diǎn)：心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率，警惕“高危信號(hào)”（血壓驟變、心率失常、血氧<90%且無慢性肺病基礎(chǔ)）。（二）風(fēng)險(xiǎn)分層工具1.ACS分層：采用HEART評(píng)分（病史、心電圖、年齡、風(fēng)險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白），≥4分提示高危，需啟動(dòng)緊急干預(yù)；結(jié)合TIMI評(píng)分（血栓風(fēng)險(xiǎn)）指導(dǎo)抗栓策略。2.非ACS高危胸痛：主動(dòng)脈夾層需關(guān)注“疼痛+血管異?！保p側(cè)脈搏不對(duì)稱、雜音）；肺栓塞需結(jié)合D-二聚體（陰性基本排除）、Wells評(píng)分（≥4分提示高危）。三、診斷流程：精準(zhǔn)鑒別，靶向出擊（一）急性冠脈綜合征（ACS）1.STEMI：心電圖呈現(xiàn)ST段抬高/新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，結(jié)合肌鈣蛋白升高，立即啟動(dòng)再灌注流程（繞行急診→導(dǎo)管室/溶栓）。2.NSTEMI/UA：心電圖無ST段抬高，但肌鈣蛋白陽性（NSTEMI）或陰性（UA），需行GRACE評(píng)分評(píng)估缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)，決定介入時(shí)機(jī)（2小時(shí)/24小時(shí)/72小時(shí)內(nèi)）。（二）主動(dòng)脈夾層胸痛伴“撕裂感”+雙側(cè)血壓差>20mmHg，優(yōu)先行主動(dòng)脈CTA（10分鐘內(nèi)啟動(dòng)檢查），同時(shí)予“降壓+止痛”雙軌治療（硝普鈉+嗎啡），維持收縮壓____mmHg，心率<60次/分。（三）肺栓塞Wells評(píng)分高危+D-二聚體陽性，立即行CTPA（肺動(dòng)脈CT血管成像），確診后根據(jù)危險(xiǎn)分層：高危（休克/低血壓）予溶栓（rt-PA），中/低危予抗凝（低分子肝素橋接利伐沙班）。四、治療策略：分秒必爭，多管齊下（一）STEMI：再灌注“生死線”急診PCI：DoortoBalloon（D2B）時(shí)間≤90分鐘，若無法60分鐘內(nèi)啟動(dòng)PCI，且無溶栓禁忌（發(fā)病≤12小時(shí)、年齡<75歲等），予靜脈溶栓（rt-PA15mg靜推+50mg靜滴30分鐘+35mg靜滴60分鐘），溶栓后3-24小時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力的中心行“補(bǔ)救PCI”。術(shù)后管理：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）+抗凝（肝素）+β受體阻滯劑（無禁忌時(shí)24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)）+他汀類調(diào)脂。（二）NSTEMI/UA：抗栓+缺血管理抗栓：高危患者（GRACE≥140分）24小時(shí)內(nèi)行PCI，予替格瑞洛（180mg負(fù)荷）+阿司匹林（300mg負(fù)荷）；中低?；颊哂璞Ｊ刂委煟ǖ头肿痈嗡?替格瑞洛+他?。？谷毖合跛狨ヮ悾ň徑獍Y狀）+β受體阻滯劑（控制心率≤60-70次/分）+ACEI/ARB（保護(hù)心?。＃ㄈ┲鲃?dòng)脈夾層：“降壓+手術(shù)”雙靶心藥物降壓：硝普鈉（起始0.5μg/kg·min，滴定至收縮壓____mmHg）+β受體阻滯劑（美托洛爾5mg靜推，每5分鐘重復(fù)，至心率<60次/分）。手術(shù)干預(yù)：StanfordA型（累及升主動(dòng)脈）需急診外科置換；StanfordB型（僅累及降主動(dòng)脈）優(yōu)先腔內(nèi)修復(fù)（TEVAR）。（四）肺栓塞：分層救治高危（休克/低血壓）：rt-PA____mg靜滴2小時(shí)，后予低分子肝素抗凝。中/低危：低分子肝素（1mg/kg·12h）橋接利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd），療程3-6個(gè)月（根據(jù)病因）。五、多學(xué)科協(xié)作：打破壁壘的“救治網(wǎng)”（一）團(tuán)隊(duì)架構(gòu)與響應(yīng)胸痛中心核心團(tuán)隊(duì)由急診醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、影像技師、檢驗(yàn)科醫(yī)師、導(dǎo)管室護(hù)士組成，通過“一鍵啟動(dòng)”機(jī)制（急診醫(yī)師確診STEMI后，電話+微信群同步通知團(tuán)隊(duì)，導(dǎo)管室10分鐘內(nèi)備臺(tái)）實(shí)現(xiàn)“患者到院，團(tuán)隊(duì)就位”。（二）流程優(yōu)化：繞行與銜接STEMI繞行急診：救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，急診醫(yī)師通過遠(yuǎn)程心電圖（院前12導(dǎo)聯(lián)）確診STEMI，直接通知導(dǎo)管室啟動(dòng)PCI，患者到院后繞行急診、CCU，直達(dá)導(dǎo)管室（DoortoBalloon時(shí)間壓縮至60分鐘內(nèi)）。多學(xué)科會(huì)診：主動(dòng)脈夾層/肺栓塞患者，急診醫(yī)師啟動(dòng)“影像-外科-介入”多學(xué)科會(huì)診，30分鐘內(nèi)完成CTA檢查+治療方案決策。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)控核心指標(biāo)：D2B時(shí)間（≤90分鐘）、DoortoNeedle（溶栓時(shí)間≤30分鐘）、入院至影像檢查時(shí)間（≤15分鐘）。數(shù)據(jù)追蹤：通過胸痛中心信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)每例患者的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，每周復(fù)盤“超時(shí)病例”，分析延誤環(huán)節(jié)（如檢驗(yàn)科肌鈣蛋白出報(bào)告時(shí)間、導(dǎo)管室備臺(tái)效率等）。（二）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制病例復(fù)盤：每月召開“胸痛病例討論會(huì)”，針對(duì)死亡/并發(fā)癥病例，從“接診-診斷-治療-轉(zhuǎn)運(yùn)”全流程回溯，優(yōu)化薄弱環(huán)節(jié)（如基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診流程、院前急救培訓(xùn)）。培訓(xùn)與演練：每季度開展“胸痛急救模擬演練”，考核團(tuán)隊(duì)響應(yīng)速度、流程熟練度；定期組織基層醫(yī)師培訓(xùn)，規(guī)范胸痛識(shí)別與轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。七、結(jié)語：從流程到生命的守護(hù)胸痛中心的核心價(jià)值，在于將“指南”轉(zhuǎn)化為“可落地的行動(dòng)”，讓每一位胸痛患者都能在“黃金救治時(shí)間”內(nèi)得到精準(zhǔn)、高效的干預(yù)。唯有持續(xù)優(yōu)化流程、強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作、嚴(yán)控質(zhì)量節(jié)點(diǎn)，才能