2025年醫(yī)保管理部考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)低于（）個(gè)月時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)紅色預(yù)警程序。A.3B.4C.5D.6答案：A解析：2025年修訂的《實(shí)施細(xì)則》明確，累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)＜3個(gè)月為紅色預(yù)警，3-5個(gè)月為黃色預(yù)警，≥5個(gè)月為安全區(qū)間。2.某參保人2025年3月因急性心梗在三級(jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬元，其中起付線1500元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為75%。假設(shè)無大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，該參保人需自付（）元。A.29625B.30375C.31125D.31875答案：B解析：自付費(fèi)用=（總費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷比例）+起付線=（120000-1500）×25%+1500=118500×0.25+1500=29625+1500=31125？更正：正確計(jì)算應(yīng)為（120000-1500）×（1-75%）=118500×25%=29625元，起付線1500元需自付，總自付29625+1500=31125元？實(shí)際正確計(jì)算應(yīng)為：起付線需全額自付，政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除起付線后按比例報(bào)銷。即自付=起付線+（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷比例）=1500+（120000-1500）×25%=1500+29625=31125元。但選項(xiàng)中無此答案，可能題目數(shù)據(jù)調(diào)整：若總費(fèi)用12萬中政策范圍內(nèi)費(fèi)用為10萬，則自付=1500+（100000-1500）×25%=1500+24625=26125，仍不符?？赡茴}目設(shè)定政策范圍內(nèi)費(fèi)用即12萬，則正確答案為31125，但選項(xiàng)C為31125，故正確選項(xiàng)為C。（注：此處可能存在題目數(shù)據(jù)誤差，以實(shí)際政策為準(zhǔn)）3.2025年醫(yī)保電子憑證全面推行后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)，可通過（）種方式完成身份核驗(yàn)與費(fèi)用結(jié)算。A.2B.3C.4D.5答案：D解析：2025年《醫(yī)保信息化建設(shè)三年行動(dòng)方案》規(guī)定，支持醫(yī)保電子憑證、身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)保碼（二維碼）、生物識(shí)別（指紋/人臉）5種核驗(yàn)方式。4.某定點(diǎn)藥店因違規(guī)為非參保人員刷卡結(jié)算被醫(yī)保行政部門查處，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，除責(zé)令退回基金外，可處（）倍罰款。A.1-2B.2-5C.3-6D.5-8答案：B解析：條例第三十八條規(guī)定，涉及虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、刷卡套取基金的，處2-5倍罰款。5.DRG/DIP支付方式改革中，2025年重點(diǎn)推進(jìn)的“四個(gè)明確”不包括（）。A.明確分組方案B.明確付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.明確考核指標(biāo)D.明確藥耗占比答案：D解析：國家醫(yī)保局2025年支付方式改革重點(diǎn)文件提出“四個(gè)明確”：分組方案、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、清算規(guī)則、考核指標(biāo)，藥耗占比屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理指標(biāo)。6.參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)中，個(gè)人賬戶資金（）。A.可一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).自動(dòng)劃轉(zhuǎn)至新參保地個(gè)人賬戶C.留存原參保地D.按50%比例劃轉(zhuǎn)答案：B解析：2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，個(gè)人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移，由原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)至新參保地。7.2025年醫(yī)保智能審核系統(tǒng)新增的“異常診療行為預(yù)警模型”中，重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)不包括（）。A.同一患者30天內(nèi)重復(fù)住院率B.次均門診費(fèi)用增長率C.中藥注射劑占比D.檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目陽性率答案：C解析：智能審核重點(diǎn)監(jiān)控重復(fù)住院、次均費(fèi)用異常增長、檢查檢驗(yàn)陽性率過低等指標(biāo)，中藥注射劑管理屬藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整范疇。8.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為680元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，統(tǒng)籌基金中財(cái)政補(bǔ)助資金占比約為（）。A.64%B.68%C.72%D.76%答案：A解析：財(cái)政補(bǔ)助占比=680/(680+380)=680/1060≈64.15%。9.長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，2025年新增的失能等級(jí)評(píng)估指標(biāo)是（）。A.日常生活活動(dòng)能力（ADL）B.認(rèn)知能力（MMSE）C.社會(huì)參與能力D.醫(yī)療護(hù)理依賴程度答案：C解析：2025年《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》新增社會(huì)參與能力指標(biāo)，包括社交、娛樂等活動(dòng)參與度。10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理時(shí)，需滿足的基本條件不包括（）。A.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》滿1年B.配備至少1名專職醫(yī)保管理人員C.信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接D.近3年無重大醫(yī)療事故答案：A解析：2025年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理暫行辦法》取消“執(zhí)業(yè)滿1年”限制，改為取得執(zhí)業(yè)許可即可申請(qǐng)。11.醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算中，“大病保險(xiǎn)支出”應(yīng)計(jì)入（）。A.統(tǒng)籌基金支出B.個(gè)人賬戶支出C.其他支出D.專用基金支出答案：D解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》，大病保險(xiǎn)支出屬于專用基金支出。12.參保人員在異地急診搶救住院，未辦理異地就醫(yī)備案，2025年政策規(guī)定其報(bào)銷比例（）。A.降低10個(gè)百分點(diǎn)B.與備案人員一致C.降低5個(gè)百分點(diǎn)D.不予報(bào)銷答案：B解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》明確，急診搶救視同已備案，報(bào)銷比例與參保地同級(jí)別醫(yī)院一致。13.某醫(yī)院因過度檢查被醫(yī)保部門約談，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取的約束措施不包括（）。A.暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用B.扣減當(dāng)月質(zhì)量保證金C.降低醫(yī)保信用等級(jí)D.吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》答案：D解析：吊銷執(zhí)業(yè)許可證屬衛(wèi)生健康部門職權(quán)，醫(yī)保部門可采取暫停撥付、扣減保證金、信用降級(jí)等措施。14.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品范圍擴(kuò)大至（）。A.談判藥品B.救命救急的罕見病藥品C.臨床必需的高價(jià)藥品D.所有乙類藥品答案：B解析：2025年調(diào)整方案明確，“雙通道”重點(diǎn)覆蓋救命救急的罕見病藥品和腫瘤靶向藥。15.醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表中，“基金運(yùn)行效率指標(biāo)”不包括（）。A.基金支出增長率B.次均住院費(fèi)用C.參保覆蓋率D.基金結(jié)存率答案：C解析：參保覆蓋率屬參保管理指標(biāo)，基金運(yùn)行效率指標(biāo)包括支出增長率、次均費(fèi)用、結(jié)存率等。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“大數(shù)據(jù)+網(wǎng)格化”模式的核心要素包括（）。A.建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)庫B.劃分基層監(jiān)管網(wǎng)格C.配備專職網(wǎng)格監(jiān)管員D.開發(fā)智能監(jiān)控子系統(tǒng)答案：ABCD解析：國家醫(yī)保局《基金監(jiān)管能力提升行動(dòng)方案（2023-2025）》明確，該模式包括指標(biāo)庫建設(shè)、網(wǎng)格劃分、人員配備、系統(tǒng)開發(fā)四要素。2.參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益保障的主要內(nèi)容包括（）。A.及時(shí)享受待遇B.個(gè)人賬戶資金自主支配C.知情同意權(quán)D.對(duì)醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)督權(quán)答案：ACD解析：個(gè)人賬戶資金屬專項(xiàng)基金，不可自主支配用于非醫(yī)療支出，故B錯(cuò)誤。3.定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保協(xié)議中，禁止的行為包括（）。A.串換藥品銷售B.為參保人套取現(xiàn)金C.銷售食品類商品D.未核對(duì)參保人身份刷卡答案：ABD解析：2025年《零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)管理辦法》允許藥店銷售符合規(guī)定的醫(yī)療器械、保健品，但禁止串換、套取現(xiàn)金、未核身份刷卡。4.影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支平衡的主要因素有（）。A.人口老齡化程度B.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步C.藥品集中帶量采購D.參保繳費(fèi)率答案：ABCD解析：老齡化增加支出，技術(shù)進(jìn)步可能提升費(fèi)用，集采降低支出，參保率影響收入，均為關(guān)鍵因素。5.DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制包括（）。A.控制不合理醫(yī)療成本B.提高病例組合指數(shù)（CMI）C.縮短平均住院日D.增加高難度手術(shù)占比答案：ABCD解析：DRG按病種付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過控制成本、提升病例難度（CMI）、縮短住院時(shí)間、增加高難度手術(shù)可獲得更多結(jié)余。6.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景擴(kuò)展至（）。A.醫(yī)保參保登記B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移D.藥店購藥結(jié)算答案：ABCD解析：2025年《醫(yī)保電子憑證全場(chǎng)景應(yīng)用實(shí)施方案》要求覆蓋參保、備案、轉(zhuǎn)移、結(jié)算等全流程。7.醫(yī)療保障公共服務(wù)“跨省通辦”事項(xiàng)包括（）。A.異地就醫(yī)備案B.醫(yī)保參保信息查詢C.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)D.門診慢特病資格認(rèn)定答案：ABC解析：門診慢特病資格認(rèn)定屬屬地管理，暫未納入跨省通辦。8.醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)的重點(diǎn)內(nèi)容包括（）。A.基金收入的完整性B.支出的合規(guī)性C.結(jié)余的安全性D.信息系統(tǒng)的安全性答案：ABCD解析：內(nèi)部審計(jì)涵蓋基金收支、結(jié)余管理及信息系統(tǒng)安全等全流程。9.長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估的主體包括（）。A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.參保人員家屬答案：AB解析：評(píng)估由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診斷證明，家屬無評(píng)估權(quán)。10.醫(yī)保政策宣傳的主要渠道有（）。A.基層社區(qū)講座B.微信公眾號(hào)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳欄D.電視廣播媒體答案：ABCD解析：需多渠道覆蓋不同群體，包括社區(qū)、新媒體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傳統(tǒng)媒體。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：2025年5月，某市醫(yī)保局在智能審核中發(fā)現(xiàn)，某二級(jí)醫(yī)院呼吸科存在以下異常數(shù)據(jù)：①1-4月收治肺炎患者320例，較去年同期增長120%；②次均住院費(fèi)用8200元，同比增長35%；③檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占比45%（全市平均28%）；④使用注射用頭孢哌酮舒巴坦（限中重度感染）的患者中，40%的病例無感染指標(biāo)（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白）記錄。問題：1.分析該醫(yī)院可能存在的違規(guī)行為。（8分）2.醫(yī)保部門應(yīng)采取哪些調(diào)查措施？（7分）答案：1.可能的違規(guī)行為：①分解住院：通過增加肺炎患者收治數(shù)量套取基金；②過度檢查：檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占比過高，可能存在不必要檢查；③超范圍用藥：部分患者無感染指標(biāo)記錄，涉嫌違反限定支付條件使用抗生素；④虛增費(fèi)用：次均費(fèi)用異常增長可能存在虛列項(xiàng)目、串換藥品等行為。2.調(diào)查措施：①調(diào)取住院病歷，核查診斷依據(jù)、檢查必要性及用藥合理性；②比對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，核實(shí)患者實(shí)際住院天數(shù)、診療項(xiàng)目；③約談科室負(fù)責(zé)人及主治醫(yī)生，詢問患者收治標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用構(gòu)成；④委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷評(píng)審，確認(rèn)檢查檢驗(yàn)和用藥的合規(guī)性；⑤若核實(shí)違規(guī)，按《條例》責(zé)令退回基金并處罰款，納入醫(yī)保信用管理。案例2：參保人張某（職工醫(yī)保）2025年6月在A市（參保地）三級(jí)醫(yī)院確診肺癌，需到B市（異地）某三甲醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。張某未提前辦理異地就醫(yī)備案，直接在B市醫(yī)院住院，總費(fèi)用18萬元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用15萬元（起付線2000元，報(bào)銷比例70%）。問題：1.張某未備案是否影響報(bào)銷？說明依據(jù)。（5分）2.計(jì)算張某需自付的費(fèi)用。（5分）3.若張某后續(xù)需長期在B市接受靶向治療，應(yīng)如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？（5分）答案：1.不影響。根據(jù)2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》，急診搶救或存在緊急醫(yī)療需求的未備案人員，視同已備案，報(bào)銷比例與參保地一致。2.自付費(fèi)用=起付線+（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷比例）=2000+（150000-2000）×30%=2000+148000×0.3=2000+44400=46400元。3.辦理手續(xù)：①通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、A市醫(yī)保局官網(wǎng)或B市醫(yī)院醫(yī)保窗口提交異地就醫(yī)備案申請(qǐng)；②選擇“長期異地居住”或“異地就醫(yī)”備案類型，填寫B(tài)市居住證明（如居住證）或就醫(yī)需求說明；③備案生效后，在B市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)可直接結(jié)算，備案長期有效，如需變更醫(yī)院可線上調(diào)整。四、論述題（20分）結(jié)合2025年醫(yī)保工作重點(diǎn)，論述如何通過支付方式改革推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型。答案要點(diǎn)：1.支付方式改革現(xiàn)狀：2025年DRG/DIP支付方式將覆蓋90%以上統(tǒng)籌地區(qū)，逐步從“后付制”轉(zhuǎn)向“預(yù)付制”。2.轉(zhuǎn)型邏輯：傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開藥、多檢查，預(yù)付制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)需控制成本，倒逼優(yōu)化服務(wù)模式。3.具體措施：①完善DRG/DIP分組，將健康管理指標(biāo)（如患者出院后隨訪率、慢性病控制率）納入分組權(quán)重，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注患者長期健康；②探索“區(qū)域總額預(yù)算+按人頭付費(fèi)”，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按參保人頭打包付費(fèi)，引導(dǎo)其做好疾病預(yù)防、健康宣教；③建立結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將節(jié)約的基金用