PAGE病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)公司病例書(shū)寫(xiě)管理，提高病例質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范與管理制度。2.適用范圍本規(guī)范適用于公司內(nèi)所有涉及病例書(shū)寫(xiě)的部門(mén)及人員。3.基本原則病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。二、病例書(shū)寫(xiě)基本要求1.書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)具備相應(yīng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，并經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的人員方可書(shū)寫(xiě)病例。書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)確保簽名清晰可辨，對(duì)所書(shū)寫(xiě)內(nèi)容負(fù)責(zé)。2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求病例內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案及病情變化等。記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，避免模糊不清或歧義性表述。病情描述應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，確需使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)時(shí)應(yīng)通俗易懂。3.書(shū)寫(xiě)格式規(guī)范病例紙張應(yīng)統(tǒng)一規(guī)格，字跡工整，不得涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。采用規(guī)定的字體、字號(hào)和排版格式，確保頁(yè)面整潔、易讀。按照規(guī)定順序依次書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，不得遺漏。三、病例書(shū)寫(xiě)流程1.接診記錄接診人員應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史、癥狀等信息，并進(jìn)行全面體格檢查。將接診情況及時(shí)、準(zhǔn)確記錄于病例首頁(yè)及相應(yīng)頁(yè)面，不得拖延。2.檢查申請(qǐng)與結(jié)果記錄根據(jù)患者病情，合理開(kāi)具輔助檢查申請(qǐng)單，并注明檢查目的、部位等。檢查結(jié)果應(yīng)由檢查科室及時(shí)反饋至病例書(shū)寫(xiě)人員，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將結(jié)果準(zhǔn)確錄入病例。3.診斷與治療方案制定依據(jù)病史、檢查結(jié)果等綜合分析，做出準(zhǔn)確診斷。制定合理、有效的治療方案，明確治療藥物、治療方法、治療療程等，并記錄于病例。4.病程記錄治療過(guò)程中，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)記錄病程。病程記錄應(yīng)包括病情變化情況、治療措施調(diào)整、會(huì)診意見(jiàn)等，確保記錄連續(xù)性。5.出院記錄患者出院時(shí)，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)及時(shí)完成出院記錄。出院記錄應(yīng)總結(jié)患者住院期間診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。四、病例審核制度1.審核人員職責(zé)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病例審核崗位，由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任審核員。審核員負(fù)責(zé)對(duì)病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行全面審核，確保病例符合規(guī)范要求。2.審核流程病例書(shū)寫(xiě)完成后，先由書(shū)寫(xiě)人員進(jìn)行自查，確保內(nèi)容無(wú)誤。自查合格后，提交審核員進(jìn)行審核。審核員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并填寫(xiě)審核意見(jiàn)。書(shū)寫(xiě)人員根據(jù)審核意見(jiàn)進(jìn)行修改完善，再次提交審核，直至審核通過(guò)。3.審核內(nèi)容審核病例書(shū)寫(xiě)的完整性，包括各項(xiàng)內(nèi)容是否齊全。檢查書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性，如診斷是否正確、治療方案是否合理等。查看格式規(guī)范性，是否符合規(guī)定要求。核實(shí)病情記錄的連續(xù)性和邏輯性。五、病例歸檔與保管制度1.歸檔要求病例審核通過(guò)后，應(yīng)按照規(guī)定的分類(lèi)方法進(jìn)行歸檔。歸檔病例應(yīng)保持完整，不得丟失、損壞或擅自抽取、涂改。2.保管期限根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確定病例的保管期限。保管期限內(nèi)，應(yīng)妥善保管病例，防止因保管不善導(dǎo)致病例損壞或丟失。3.保管方式設(shè)置專(zhuān)門(mén)的病例檔案室，配備必要的保管設(shè)備，如檔案柜、防潮防蟲(chóng)設(shè)施等。病例應(yīng)分類(lèi)存放，便于查找和管理。同時(shí)，應(yīng)建立電子病例檔案系統(tǒng)，備份病例信息，確保數(shù)據(jù)安全。六、病例查閱與借閱制度1.查閱權(quán)限公司內(nèi)部人員因工作需要查閱病例時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱人員應(yīng)在指定地點(diǎn)查閱病例，不得擅自將病例帶出檔案室。2.借閱流程因特殊原因需要借閱病例的，借閱人員應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明借閱目的、借閱期限等。申請(qǐng)表經(jīng)所在部門(mén)負(fù)責(zé)人、病例管理部門(mén)負(fù)責(zé)人及公司分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限屆滿(mǎn)，借閱人員應(yīng)及時(shí)歸還病例，不得逾期。如需續(xù)借，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。3.查閱與借閱注意事項(xiàng)查閱與借閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)病例，不得在病例上進(jìn)行標(biāo)記、涂改或損壞。查閱與借閱過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露病例內(nèi)容。七、病例質(zhì)量考核制度1.考核指標(biāo)制定病例質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括病例書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。明確各項(xiàng)考核指標(biāo)的具體分值和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2.考核方式定期對(duì)病例質(zhì)量進(jìn)行抽查考核，抽取一定數(shù)量的病例進(jìn)行檢查評(píng)分?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。3.獎(jiǎng)懲措施對(duì)病例質(zhì)量考核優(yōu)秀的人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如獎(jiǎng)金、榮譽(yù)證書(shū)等。對(duì)病例質(zhì)量考核不合格的人員進(jìn)行批評(píng)教育，并要求限期整改。多次考核不合格的，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停執(zhí)業(yè)資格等。八、病例安全與保密制度1.安全管理加強(qiáng)病例檔案室的安全防范措施，安裝監(jiān)控設(shè)備、防火防盜設(shè)施等。定期對(duì)病例保管設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.保密措施嚴(yán)格限制病例信息的知悉范圍，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能接觸病例內(nèi)容。對(duì)涉及患者隱私的信息應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。與病例管理相關(guān)的工作人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。九、病例書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)與教育制度1.培訓(xùn)計(jì)劃制定年度病例書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、法律法規(guī)等。2.培訓(xùn)方式定期組織內(nèi)部培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課。開(kāi)展病例書(shū)寫(xiě)技能競(jìng)賽、案例分析討論等活動(dòng)，提高人員書(shū)寫(xiě)水平。鼓勵(lì)人員參加外部專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)課程，拓寬知識(shí)面。3.教育宣傳加強(qiáng)對(duì)病例書(shū)寫(xiě)重要性的宣傳教育，提高全體人員對(duì)