膽囊炎臨床案例分析與習(xí)題講解一、臨床案例分析（一）病例詳情患者張女士，48歲，因“右上腹持續(xù)性疼痛伴惡心嘔吐1天”入院。患者1天前進(jìn)食油膩晚餐后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，向右肩部放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無嘔血、腹瀉，自覺發(fā)熱（未測體溫）。既往體健，無慢性病史，無手術(shù)史。（二）體格檢查體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。腹部查體：右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88%；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）45U/L，總膽紅素（TBIL）正常。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲提示膽囊增大（長徑12cm，前后徑5cm），膽囊壁增厚（約0.5cm，呈“雙邊征”），膽囊頸部可見一強(qiáng)回聲光團(tuán)（直徑約1.2cm），后方伴聲影，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張。（四）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：急性結(jié)石性膽囊炎。2.鑒別診斷：急性胰腺炎：多有左上腹或全腹疼痛，可伴腰背部放射痛，血、尿淀粉酶顯著升高，腹部CT可見胰腺水腫或滲出。本例患者疼痛部位及淀粉酶（未查，但結(jié)合癥狀體征暫不支持）不支持。胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，查體板狀腹、全腹壓痛反跳痛，腹部立位平片可見膈下游離氣體。本例無全腹癥狀及體征，可排除。右側(cè)輸尿管結(jié)石：疼痛向會陰部放射，伴尿頻、尿急或血尿，尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，泌尿系超聲或CT可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。本例癥狀體征不符，可排除。（五）治療經(jīng)過1.保守治療：患者入院后予禁食、胃腸減壓，靜脈輸注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（抗感染，覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）、間苯三酚（解痙止痛），補(bǔ)液支持治療。2.病情觀察：治療24小時(shí)后，患者腹痛稍緩解，體溫降至37.5℃，Murphy征仍陽性但壓痛減輕。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，CRP降至42mg/L。3.后續(xù)處理：因患者為初次發(fā)作，癥狀有所緩解，且無手術(shù)禁忌證，經(jīng)評估后建議患者病情穩(wěn)定2-3個(gè)月后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），以避免復(fù)發(fā)。（六）案例關(guān)鍵點(diǎn)分析1.臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián)：進(jìn)食油膩后誘發(fā)疼痛，符合膽石癥致膽囊收縮、膽汁排出受阻的病理生理；Murphy征陽性是急性膽囊炎的特異性體征，提示膽囊炎癥刺激腹膜；發(fā)熱、白細(xì)胞及CRP升高提示感染存在。2.檢查價(jià)值：腹部超聲作為首選檢查，可清晰顯示膽囊大小、壁厚、結(jié)石位置，“雙邊征”提示膽囊壁水腫，支持急性炎癥診斷；肝功能輕度異常提示膽囊炎癥累及肝實(shí)質(zhì)或膽管輕微受壓。3.治療決策：初次發(fā)作、癥狀較輕的急性結(jié)石性膽囊炎，可先保守治療控制炎癥，待炎癥消退后擇期手術(shù)，既降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又能徹底解決結(jié)石病因。二、膽囊炎核心知識點(diǎn)梳理（一）疾病分類與病因1.急性膽囊炎：病因：95%以上為結(jié)石性膽囊炎（膽石阻塞膽囊管，膽汁淤積繼發(fā)感染）；非結(jié)石性膽囊炎少見，多與嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、長期胃腸外營養(yǎng)（膽汁淤積）、細(xì)菌感染（大腸桿菌、厭氧菌等）相關(guān)。病理分型：單純性膽囊炎（膽囊黏膜充血水腫）、化膿性膽囊炎（膽囊壁全層炎癥，腔內(nèi)積膿）、壞疽性膽囊炎（膽囊壁缺血壞死，可穿孔）。2.慢性膽囊炎：多由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作或長期膽石刺激膽囊黏膜所致，膽囊壁纖維組織增生、囊腔縮小，功能減退。（二）臨床表現(xiàn)特征類型癥狀特點(diǎn)體征特點(diǎn)輔助檢查特點(diǎn)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------急性膽囊炎右上腹持續(xù)性疼痛，可放射至右肩背；伴惡心、嘔吐、發(fā)熱Murphy征陽性；右上腹壓痛白細(xì)胞、中性粒、CRP升高；B超示膽囊大、壁厚、結(jié)石慢性膽囊炎右上腹隱痛、餐后飽脹、噯氣（消化不良癥狀）右上腹輕壓痛，Murphy征可陰性B超示膽囊壁增厚、毛糙，多發(fā)結(jié)石；膽囊收縮功能減退（三）診斷與治療原則1.診斷要點(diǎn)：急性膽囊炎：癥狀（右上腹痛、放射痛、發(fā)熱）+體征（Murphy征+）+影像學(xué)（B超見膽囊炎癥及結(jié)石）。慢性膽囊炎：慢性反復(fù)發(fā)作史+消化不良癥狀+B超/CT示膽囊壁增厚、結(jié)石。2.治療策略：急性膽囊炎：保守治療：禁食、胃腸減壓、抗感染（覆蓋革蘭陰性菌+厭氧菌）、解痙止痛、補(bǔ)液。手術(shù)治療：急診手術(shù)（適用于保守治療無效、膽囊穿孔、壞疽等）；擇期手術(shù)（炎癥控制后2-3個(gè)月行LC，徹底去除結(jié)石病因）。慢性膽囊炎：非手術(shù)治療：低脂飲食、對癥解痙（如匹維溴銨）、助消化（如復(fù)方消化酶）、溶石治療（熊去氧膽酸，僅適用于膽固醇結(jié)石）。手術(shù)治療：癥狀反復(fù)發(fā)作、結(jié)石直徑≥2cm、膽囊萎縮/無功能者，行膽囊切除術(shù)。三、典型習(xí)題講解（一）選擇題題目：患者，女，52歲，右上腹疼痛3天，伴發(fā)熱、惡心，查體：右上腹壓痛，Murphy征陽性，血常規(guī)白細(xì)胞14×10?/L，中性粒90%，最可能的診斷是？A.急性闌尾炎B.急性膽囊炎C.急性胰腺炎D.胃穿孔解題思路：選項(xiàng)A：急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，與本例不符。選項(xiàng)B：右上腹疼痛、Murphy征陽性、白細(xì)胞及中性粒升高，符合急性膽囊炎的核心表現(xiàn)（癥狀+體征+感染指標(biāo)）。選項(xiàng)C：急性胰腺炎多有左上腹/全腹痛，淀粉酶升高，本例無此特征。選項(xiàng)D：胃穿孔為突發(fā)全腹劇痛、板狀腹，與本例表現(xiàn)不符。答案：B（二）病例分析題題目：患者男性，60歲，反復(fù)右上腹隱痛5年，進(jìn)食油膩后加重，偶有惡心、噯氣。既往體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石（直徑約1.5cm）。近期癥狀加重，影響進(jìn)食，遂就診。查體：右上腹輕壓痛，Murphy征陰性。B超提示：膽囊壁增厚（0.4cm），膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，膽囊收縮功能減退（脂餐試驗(yàn)后膽囊收縮率<30%）。請給出診斷及治療建議。分析與解答：1.診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎（依據(jù)：慢性反復(fù)發(fā)作史、進(jìn)食油膩誘發(fā)、B超示膽囊壁增厚+多發(fā)結(jié)石+收縮功能減退）。2.治療建議：飲食管理：嚴(yán)格低脂飲食，減少膽囊收縮刺激。藥物治療：予復(fù)方阿嗪米特（助消化，改善脂肪瀉）、匹維溴銨（解痙止痛）緩解癥狀；若為膽固醇結(jié)石，可嘗試熊去氧膽酸溶石（需長期服用，且僅對部分患者有效）。手術(shù)治療：患者病史長、結(jié)石直徑>1cm、膽囊功能減退，且癥狀影響生活質(zhì)量，建議擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以徹底解決結(jié)石及膽囊炎癥問題。四、總結(jié)膽囊炎的臨床診療需結(jié)合癥狀（疼痛特點(diǎn)、誘因）、體征（Murphy征）、輔助檢查（B超為首選）綜合判斷，區(qū)分