病例書寫規(guī)范考試題帶答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的中性筆，而不是圓珠筆，所以B選項(xiàng)錯(cuò)誤。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D。解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，時(shí)間要精確到時(shí)、分。4.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，住院醫(yī)師每天至少記錄（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。解析：日常病程記錄一般情況下，住院醫(yī)師每天至少記錄1次，主治醫(yī)師至少2天記錄一次，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師至少3天記錄一次。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。8.以下哪種情況不需要書寫病程記錄（）A.病情穩(wěn)定的患者B.病情有變化的患者C.患者要求出院D.患者轉(zhuǎn)院答案：A。解析：雖然病情穩(wěn)定的患者病程記錄間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但也需要書寫病程記錄，以記錄患者的病情穩(wěn)定狀態(tài)及后續(xù)觀察情況。而病情有變化、患者要求出院、患者轉(zhuǎn)院等情況都需要詳細(xì)書寫病程記錄。9.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，正確的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單由會(huì)診醫(yī)師填寫C.會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄答案：D。解析：會(huì)診記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不需要另頁(yè)書寫，A錯(cuò)誤；會(huì)診申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，B錯(cuò)誤；會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄（急會(huì)診除外），C錯(cuò)誤；急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，D正確。10.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。11.下列不屬于病歷中主觀資料的是（）A.患者的主訴B.患者的現(xiàn)病史C.患者的家族史D.醫(yī)生的體格檢查結(jié)果答案：D。解析：主觀資料是指患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等患者自己描述的內(nèi)容；體格檢查結(jié)果屬于客觀資料。12.門診病歷應(yīng)在初診患者就診時(shí)及時(shí)完成，復(fù)診患者應(yīng)在（）內(nèi)完成。A.即時(shí)B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.3小時(shí)答案：A。解析：門診病歷應(yīng)在初診患者就診時(shí)及時(shí)完成，復(fù)診患者應(yīng)在就診時(shí)即時(shí)完成。13.住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，乙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)為（）A.得分≥90分B.70分≤得分＜90分C.60分≤得分＜70分D.得分＜60分答案：B。解析：住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，甲級(jí)病歷得分≥90分；乙級(jí)病歷70分≤得分＜90分；丙級(jí)病歷得分＜70分。14.下列關(guān)于病歷保存的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.電子病歷應(yīng)當(dāng)打印紙質(zhì)版本，并統(tǒng)一歸檔管理D.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供答案：D。解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。15.手術(shù)同意書應(yīng)由（）簽署。A.患者本人B.患者近親屬C.患者法定代理人D.以上均可答案：D。解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書等需患者簽署的醫(yī)療文書，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署；本人不能簽字的，可以由其近親屬簽署；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本規(guī)則和要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確C.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名答案：ABCD。解析：以上選項(xiàng)均符合病歷書寫的基本規(guī)則和要求。病歷書寫要保證內(nèi)容的質(zhì)量和規(guī)范性，同時(shí)明確不同人員書寫病歷的審核要求。2.下列屬于入院記錄內(nèi)容的有（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.診療計(jì)劃答案：ABCD。解析：入院記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果答案：ABCD。解析：病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCD。解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名等。5.下列關(guān)于搶救記錄的說(shuō)法，正確的有（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等D.搶救記錄要突出重點(diǎn)，扼要記錄病情變化和搶救經(jīng)過(guò)即可，不需要記錄用藥情況答案：ABC。解析：搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等，同時(shí)也要記錄用藥情況，D選項(xiàng)錯(cuò)誤。6.下列屬于病歷中客觀資料的有（）A.體溫、脈搏、呼吸、血壓B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果C.影像學(xué)檢查結(jié)果D.醫(yī)生的體格檢查發(fā)現(xiàn)答案：ABCD。解析：客觀資料是指通過(guò)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等獲得的資料，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、醫(yī)生的體格檢查發(fā)現(xiàn)等。7.以下哪些情況需要進(jìn)行疑難病例討論（）A.入院3天內(nèi)診斷不明B.治療效果不佳C.病情嚴(yán)重或病情復(fù)雜D.涉及多學(xué)科問(wèn)題答案：ABCD。解析：疑難病例討論適用于入院3天內(nèi)診斷不明、治療效果不佳、病情嚴(yán)重或病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科問(wèn)題等情況。通過(guò)疑難病例討論，集思廣益，制定合理的診療方案。8.下列關(guān)于病歷修改的說(shuō)法，正確的有（）A.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名B.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任C.已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷不得修改D.如發(fā)現(xiàn)病歷存在錯(cuò)誤，可直接刮、粘、涂等方式修改答案：ABC。解析：病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，D選項(xiàng)錯(cuò)誤；上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷不得修改，如需修改應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。9.門診病歷的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴、現(xiàn)病史C.體格檢查、輔助檢查D.診斷及治療意見答案：ABCD。解析：門診病歷內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療意見等。10.病歷管理的要求包括（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作B.病歷保存要按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行保存C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷D.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷答案：ABCD。解析：以上選項(xiàng)均是病歷管理的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善的病歷管理制度，確保病歷的保存、使用等環(huán)節(jié)規(guī)范、安全。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用外文縮寫。（×）解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。（√）解析：現(xiàn)病史是病歷中重要的部分，詳細(xì)記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療過(guò)程等，按時(shí)間順序書寫有助于清晰呈現(xiàn)病情變化。3.日常病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)書寫。（×）解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，日常病程記錄不能由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)書寫。4.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。（√）解析：手術(shù)安全核查記錄是保障手術(shù)安全的重要措施，明確了三方人員在不同階段的核對(duì)內(nèi)容。5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）解析：死亡記錄是對(duì)患者死亡情況的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。6.會(huì)診記錄中，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)簡(jiǎn)要介紹患者的病情及診療情況。（√）解析：申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師有責(zé)任向會(huì)診醫(yī)師簡(jiǎn)要介紹患者的病情及診療情況，以便會(huì)診醫(yī)師更好地了解患者情況，做出準(zhǔn)確的會(huì)診意見。7.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。（√）解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)生成的電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，但電子病歷需要滿足一定的技術(shù)和管理要求。8.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)。（√）解析：患者對(duì)自己的病歷資料有知情權(quán)和復(fù)印復(fù)制權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)服務(wù)并在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。9.病歷可以隨意借閱，只要及時(shí)歸還即可。（×）解析：病歷管理有嚴(yán)格的借閱制度，除了特定情況和經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員外，不得隨意借閱病歷，以保護(hù)患者的隱私和病歷的安全。10.首次病程記錄中，診斷依據(jù)只需寫疾病的典型癥狀和體征即可。（×）解析：首次病程記錄中，診斷依據(jù)應(yīng)包括疾病的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等多方面內(nèi)容，不僅僅是典型癥狀和體征，還需要綜合分析各種信息來(lái)支持診斷。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，其內(nèi)容包括：（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。（3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.簡(jiǎn)述病歷書寫的重要性。答：病歷書寫具有多方面的重要性，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）醫(yī)療方面：病歷是臨床醫(yī)療工作的全面記錄，反映了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中進(jìn)行正確診斷、抉擇治療方案的重要依據(jù)。有助于各級(jí)醫(yī)務(wù)人員之間的信息傳遞和交流，保證醫(yī)療工作的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，提高醫(yī)療質(zhì)量