(2025版)醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)一、醫(yī)院感染發(fā)病率1.定義醫(yī)院感染發(fā)病率是指在一定時(shí)期內(nèi)，住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。該指標(biāo)反映了醫(yī)院感染的總體發(fā)生情況，是衡量醫(yī)院感染管理水平的重要綜合性指標(biāo)。分子為觀察期內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染的新病例數(shù)，嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判定，同一患者在同一觀察期內(nèi)多次發(fā)生同種部位的醫(yī)院感染，如不伴有新的病原體入侵，通常只計(jì)為1例。分母為觀察期內(nèi)出院患者總數(shù)，出院患者應(yīng)包含治愈出院、好轉(zhuǎn)出院、未愈出院、死亡出院等各類出院情況的患者。2.意義通過(guò)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測(cè)，能夠直觀地了解醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)模，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的跡象。連續(xù)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可以分析醫(yī)院感染發(fā)生率的長(zhǎng)期變化趨勢(shì)，評(píng)價(jià)醫(yī)院感染防控措施的效果。同時(shí)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的該指標(biāo)比較，可以為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者提供管理決策依據(jù)。3.計(jì)算方法醫(yī)院感染發(fā)病率（%）=觀察期內(nèi)新發(fā)生醫(yī)院感染的病例數(shù)/同期出院患者總數(shù)×100%4.數(shù)據(jù)收集與分析數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院各個(gè)臨床科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄。各科室應(yīng)建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)告每例醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染管理部門定期收集、整理和分析數(shù)據(jù)，對(duì)發(fā)病率異常升高的科室或病種進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查和干預(yù)。二、醫(yī)院感染部位發(fā)病率1.定義醫(yī)院感染部位發(fā)病率是指在一定時(shí)期內(nèi)，特定部位發(fā)生醫(yī)院感染的頻率。特定部位可細(xì)分為呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、血液等。分子為觀察期內(nèi)特定部位新發(fā)生醫(yī)院感染的病例數(shù)，根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。分母為同期處于該感染部位感染危險(xiǎn)的患者數(shù)，例如計(jì)算手術(shù)部位感染發(fā)病率時(shí)，分母為同期進(jìn)行該類手術(shù)的患者數(shù)。2.意義該指標(biāo)有助于明確醫(yī)院感染的高發(fā)部位，針對(duì)不同部位的特點(diǎn)制定個(gè)性化的防控措施。通過(guò)對(duì)不同科室同一部位感染發(fā)病率的比較，可發(fā)現(xiàn)各科室在該部位感染防控上存在的差異，以便進(jìn)行針對(duì)性的質(zhì)量改進(jìn)。3.計(jì)算方法醫(yī)院感染部位發(fā)病率（%）=觀察期內(nèi)特定部位新發(fā)生醫(yī)院感染的病例數(shù)/同期處于該部位感染危險(xiǎn)的患者數(shù)×100%4.數(shù)據(jù)收集與分析各臨床科室需詳細(xì)記錄每個(gè)患者發(fā)生醫(yī)院感染的部位信息。醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，繪制各部位感染發(fā)病率的時(shí)間序列圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常波動(dòng)并進(jìn)行深入調(diào)查。三、醫(yī)院感染病原體分布及耐藥率1.定義醫(yī)院感染病原體分布是指從醫(yī)院感染患者標(biāo)本中分離出的各類病原體的種類和比例。耐藥率是指分離出的某種病原體對(duì)某類抗菌藥物耐藥的菌株數(shù)占該種病原體分離株總數(shù)的百分比。2.意義了解醫(yī)院感染病原體的分布情況，有助于臨床醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)合理選擇抗菌藥物。耐藥率的監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌的流行趨勢(shì)，指導(dǎo)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用和耐藥菌的防控策略制定，減少耐藥菌的傳播和擴(kuò)散。3.計(jì)算方法耐藥率（%）=某種病原體對(duì)某類抗菌藥物耐藥的菌株數(shù)/該種病原體分離株總數(shù)×100%4.數(shù)據(jù)收集與分析微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染患者的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，準(zhǔn)確鑒定病原體種類和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。定期將檢測(cè)結(jié)果反饋給醫(yī)院感染管理部門和臨床科室。醫(yī)院感染管理部門對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，形成病原體分布和耐藥率報(bào)告，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)發(fā)布，供臨床醫(yī)生參考。四、抗菌藥物使用率1.定義抗菌藥物使用率是指在某一時(shí)期內(nèi)，使用抗菌藥物的出院患者數(shù)占同期出院患者總數(shù)的百分比。該指標(biāo)反映了醫(yī)院抗菌藥物的使用強(qiáng)度和范圍。2.意義合理的抗菌藥物使用是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施，過(guò)高的抗菌藥物使用率可能導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生、菌群失調(diào)等問(wèn)題。通過(guò)對(duì)抗菌藥物使用率的監(jiān)測(cè)和控制，可以促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，減少不必要的使用，降低醫(yī)療費(fèi)用和患者的不良反應(yīng)。3.計(jì)算方法抗菌藥物使用率（%）=使用抗菌藥物的出院患者數(shù)/同期出院患者總數(shù)×100%4.數(shù)據(jù)收集與分析各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確記錄每個(gè)出院患者的抗菌藥物使用情況。醫(yī)院感染管理部門定期收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與國(guó)家和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)使用率過(guò)高的科室進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)。五、清潔手術(shù)切口感染率1.定義清潔手術(shù)切口感染率是指在一定時(shí)期內(nèi)，清潔手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)切口感染的病例數(shù)占同期清潔手術(shù)患者總數(shù)的百分比。清潔手術(shù)是指手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官的手術(shù)。2.意義清潔手術(shù)切口感染是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容之一，該指標(biāo)反映了手術(shù)過(guò)程中的無(wú)菌操作技術(shù)、手術(shù)室環(huán)境管理、患者術(shù)前準(zhǔn)備等多方面的質(zhì)量。通過(guò)對(duì)該指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和控制，可以降低手術(shù)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療的安全性和成功率。3.計(jì)算方法清潔手術(shù)切口感染率（%）=清潔手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)切口感染的病例數(shù)/同期清潔手術(shù)患者總數(shù)×100%4.數(shù)據(jù)收集與分析各手術(shù)科室要詳細(xì)記錄每例清潔手術(shù)患者的相關(guān)信息和術(shù)后切口愈合情況。醫(yī)院感染管理部門定期收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)感染率異常升高的科室開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)查，分析原因并采取針對(duì)性的改進(jìn)措施。六、消毒滅菌合格率1.定義消毒滅菌合格率是指消毒滅菌后物品、環(huán)境等的衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)合格數(shù)占同期檢測(cè)總數(shù)的百分比。消毒滅菌的對(duì)象包括醫(yī)療器械、消毒劑、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等。2.意義消毒滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施之一，合格的消毒滅菌效果能夠有效殺滅或去除傳播媒介上的病原微生物，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。通過(guò)對(duì)消毒滅菌合格率的監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)消毒滅菌過(guò)程中存在的問(wèn)題，確保消毒滅菌工作的質(zhì)量。3.計(jì)算方法消毒滅菌合格率（%）=消毒滅菌后衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)合格數(shù)/同期檢測(cè)總數(shù)×100%4.數(shù)據(jù)收集與分析醫(yī)院感染管理部門定期組織對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行抽樣檢測(cè)，各相關(guān)科室配合提供檢測(cè)標(biāo)本。對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)分析，針對(duì)不合格項(xiàng)目進(jìn)行深入調(diào)查，查找原因并督促整改。同時(shí)，建立消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)檔案，便于長(zhǎng)期跟蹤和質(zhì)量評(píng)估。七、手衛(wèi)生依從率1.定義手衛(wèi)生依從率是指醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)占應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)的百分比。規(guī)定的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)包括接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后、接觸患者周圍環(huán)境后等。2.意義手是醫(yī)院感染傳播的重要媒介，正確執(zhí)行手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)便的措施。提高手衛(wèi)生依從率可以顯著降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的健康。3.計(jì)算方法手衛(wèi)生依從率（%）=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)×100%4.數(shù)據(jù)收集與分析采用直接觀察法或手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方式收集數(shù)據(jù)。醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室的手衛(wèi)生依從率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)培訓(xùn)教育、宣傳引導(dǎo)、監(jiān)督考核等措施提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)和依從性，對(duì)依從率較低的科室進(jìn)行重點(diǎn)幫扶和整改。八、醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生率1.定義醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生率是指在一定時(shí)期內(nèi)，醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的次數(shù)。醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.意義醫(yī)院感染暴發(fā)會(huì)對(duì)患者的健康安全造成嚴(yán)重威脅，增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效