《肝硬化腹水管理臨床實踐指南》肝硬化腹水管理需遵循個體化、多維度的綜合策略，涵蓋評估、診斷、治療及長期監(jiān)測等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。評估與診斷詳細采集病史是基礎(chǔ)，需關(guān)注肝硬化病因（如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎等）、腹水發(fā)生時間及進展速度（急性進展需警惕肝癌或門靜脈血栓）、伴隨癥狀（腹痛、發(fā)熱提示自發(fā)性細菌性腹膜炎[SBP]）、近期用藥（利尿劑使用劑量及反應）及既往治療史（如腹腔穿刺頻率）。體格檢查應重點記錄移動性濁音、腹圍（平臍水平測量）、下肢水腫程度、生命體征（體溫≥37.5℃需警惕感染）、肝性腦病體征（如撲翼樣震顫）及黃疸評分（總膽紅素水平）。實驗室檢查需完善肝功能（ALT、AST、白蛋白、總膽紅素、INR）、腎功能（血肌酐、尿素氮、eGFR）、血常規(guī)（白細胞計數(shù)、血小板）、電解質(zhì)（血鈉、血鉀、血氯）及腹水分析（所有新發(fā)或加重的腹水患者均應行診斷性腹腔穿刺）。腹水需檢測常規(guī)（細胞計數(shù)及分類）、生化（白蛋白、總蛋白）、培養(yǎng)（需在床旁接種血培養(yǎng)瓶）及革蘭染色。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白腹水白蛋白，SAAG≥11g/L提示門脈高壓性腹水（如肝硬化），<11g/L需考慮非門脈高壓病因（如結(jié)核性腹膜炎、惡性腹水）。腹水多形核白細胞（PMN）計數(shù)≥250/mm3可診斷SBP，需立即抗感染治療。影像學檢查首選腹部超聲，可評估腹水深度（少量：肝腎隱窩≤3cm；中量：腸間隙可見；大量：全腹腔積液）、肝臟形態(tài)（萎縮、結(jié)節(jié)）、脾大（長徑>13cm）及門脈系統(tǒng)（門脈內(nèi)徑>13mm、血栓）；CT或MRI用于超聲無法明確的占位性病變（如肝癌）或評估側(cè)支循環(huán)。治療策略1.一般治療限鈉是基礎(chǔ)，推薦每日鈉攝入≤88mmol（約2g氯化鈉），嚴格限鈉可提高利尿劑敏感性。血鈉<125mmol/L時需限水（每日液體入量≤11.5L），血鈉正常者無需過度限水（可能導致腎前性腎損傷）。監(jiān)測指標包括每日體重（無下肢水腫者目標下降0.30.5kg/d，有水腫者0.81kg/d）、腹圍（每周2次）、24小時尿量（目標>1500ml/d）及血壓（收縮壓≥90mmHg，避免低血容量）。2.利尿劑應用首選醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）聯(lián)合袢利尿劑（呋塞米），起始劑量螺內(nèi)酯100mg/d+呋塞米40mg/d（劑量比5:2），根據(jù)尿量及體重調(diào)整，每35天遞增（螺內(nèi)酯每步50mg，呋塞米每步20mg），最大劑量螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d。用藥期間需監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，螺內(nèi)酯可能導致高鉀，呋塞米易致低鉀）及腎功能（血肌酐升高>30%需警惕利尿劑抵抗或肝腎綜合征）。利尿劑抵抗定義為：嚴格限鈉并最大劑量利尿劑使用時，體重下降<0.3kg/d（無水腫）或<0.8kg/d（有水腫），且尿鈉<78mmol/d；或出現(xiàn)血肌酐>133μmol/L、血鈉<120mmol/L、血鉀>6mmol/L。此時需停用利尿劑，考慮其他治療。3.腹腔穿刺放液適用于中大量腹水（影響呼吸、腹脹難忍）或利尿劑抵抗患者。單次放液量≤5L時無需補充膠體；>5L需按每升腹水補充810g白蛋白（如放液6L，補充60g白蛋白），以預防循環(huán)功能障礙（如腎功能惡化）。張力性腹水（腹內(nèi)壓>25mmHg）需分次放液（首次<5L），避免腹壓驟降誘發(fā)肝性腦病。4.難治性腹水處理定義為對限鈉、最大劑量利尿劑無反應或反復（治療后3個月內(nèi)復發(fā)）的腹水。首選經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），可降低門脈壓力，改善腹水控制，但需評估肝性腦病風險（ChildPugh評分≤12分者獲益更顯著）。TIPS禁忌證包括嚴重肝性腦?。ā?級）、心功能不全（射血分數(shù)<50%）、嚴重凝血功能障礙（INR>2.5）。腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（如LeVeen分流）因感染及堵塞風險高，僅作為TIPS或肝移植前的過渡選擇。5.并發(fā)癥管理自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）：確診后立即予三代頭孢（如頭孢噻肟2gq8h），療程5天（若腹水PMN計數(shù)48小時下降>25%可縮短）。同時補充白蛋白（首日1.5g/kg，第3天1g/kg），降低HRS風險。SBP高風險患者（腹水蛋白<1g/L或有SBP病史）需長期預防，口服諾氟沙星400mg/d或復方新諾明（每日1片）。肝腎綜合征（HRS）：診斷需滿足肝硬化腹水、血肌酐>133μmol/L、停用利尿劑并擴容（白蛋白1g/kg/d）后48小時無改善、排除腎前性/腎性因素（如休克、腎毒性藥物）。治療首選血管收縮劑（特利加壓素12mgq6h，最大劑量12mg/d）聯(lián)合白蛋白（1g/kg/d，最大100g/d），療程714天（血肌酐≤133μmol/L可停藥）。無效者需腎臟替代治療（如血液濾過）或肝移植。6.病因治療與肝移植針對肝硬化病因干預可延緩疾病進展：乙肝相關(guān)性肝硬化需長期核苷類似物（恩替卡韋0.5mg/d或替諾福韋300mg/d），維持HBVDNA<20IU/ml；酒精性肝硬化需嚴格戒酒（酒精攝入>20g/d可加速進展）；非酒精性脂肪性肝炎需控制代謝綜合征（體重下降5%10%、糖化血紅蛋白<7%、LDLC<2.6mmol/L）。肝移植是終末期肝硬化（ChildPughC級或MELD評分≥15分）的唯一根治手段，需盡早評估（如MELD≥10分時轉(zhuǎn)診移植中心）。監(jiān)測與隨訪住院患者需每日監(jiān)測體重、腹圍、尿量、血壓及意識狀態(tài)；門診患者每24周評估利尿劑反應，調(diào)整劑量；每13個月復查肝功能、腎功能、電解質(zhì)及腹水超聲。長期隨訪需關(guān)注病因控制（如病毒載量