PAGE互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障規(guī)范制度一、總則（一）目的為規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，提高醫(yī)療保障基金使用效率，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康有序發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本規(guī)范制度適用于在本地區(qū)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)并涉及醫(yī)療保障基金支付的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺以及相關(guān)從業(yè)人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療保障服務(wù)在法律框架內(nèi)運(yùn)行。2.保障權(quán)益原則以保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提供安全、便捷、高效的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。3.規(guī)范有序原則對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范管理，確保服務(wù)流程清晰、標(biāo)準(zhǔn)明確、操作規(guī)范。4.協(xié)同發(fā)展原則促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺等各方協(xié)同合作，形成發(fā)展合力，共同推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展。二、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理（一）機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入1.資質(zhì)要求申請開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，符合相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和分級管理要求。同時，應(yīng)按照規(guī)定取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)資質(zhì)或與具備資質(zhì)的第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺合作，并在醫(yī)保部門備案。2.申請流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地衛(wèi)生健康行政部門提出開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的申請，提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院設(shè)置可行性研究報告、規(guī)章制度、技術(shù)方案等。衛(wèi)生健康行政部門審核通過后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保部門提交備案申請，醫(yī)保部門對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記，并明確其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付范圍和相關(guān)管理要求。（二）服務(wù)管理1.診療規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，為患者提供規(guī)范、科學(xué)、合理的診療服務(wù)。通過互聯(lián)網(wǎng)開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線問診、電子處方流轉(zhuǎn)等服務(wù)，應(yīng)確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，與線下醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)等效。2.人員管理配備與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士等。醫(yī)師應(yīng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書，并在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。藥師應(yīng)具備審核和調(diào)劑電子處方的能力，護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定履行護(hù)理職責(zé)。加強(qiáng)對從業(yè)人員的培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.信息安全管理建立健全信息安全管理制度，保障患者個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全。采取加密傳輸、存儲備份、訪問控制等技術(shù)手段，防止信息泄露、篡改和丟失。對涉及醫(yī)療保障基金支付的信息系統(tǒng)進(jìn)行安全防護(hù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。三、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)（一）政策制定與宣傳1.政策制定根據(jù)國家醫(yī)療保障政策和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展實(shí)際，制定本地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障相關(guān)政策措施，明確醫(yī)保支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等具體規(guī)定。2.政策宣傳通過多種渠道向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺和參保人員宣傳互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障政策，提高政策知曉度。定期組織政策培訓(xùn)和解讀活動，確保各方準(zhǔn)確理解和執(zhí)行政策。（二）協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂與開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)并涉及醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)、服務(wù)規(guī)范、醫(yī)?；鹗褂霉芾硪蟮葍?nèi)容。2.協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督定期對協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決協(xié)議執(zhí)行過程中存在的問題。對違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的暫停或終止其醫(yī)保服務(wù)資格。（三）結(jié)算管理1.費(fèi)用審核對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核就醫(yī)人員身份信息、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保規(guī)定。建立智能審核系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段提高審核效率和準(zhǔn)確性。2.費(fèi)用結(jié)算按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。對審核通過的費(fèi)用，及時足額撥付醫(yī)保基金。加強(qiáng)與財(cái)政、銀行等部門的協(xié)作，確保醫(yī)保基金結(jié)算工作順利進(jìn)行。四、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理（一）支付范圍1.基本醫(yī)療服務(wù)符合臨床診療指南和醫(yī)保目錄規(guī)定的常見病、多發(fā)病的線上診療服務(wù)，包括在線問診、遠(yuǎn)程會診、電子處方開具等，納入醫(yī)保支付范圍。2.特定慢性病管理對于高血壓、糖尿病等慢性病患者的線上復(fù)診、隨訪、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定后，納入醫(yī)保支付范圍。3.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺開具并配送的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，以及符合醫(yī)保支付規(guī)定的診療項(xiàng)目費(fèi)用，按照規(guī)定予以支付。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.線上線下同價原則對于納入醫(yī)保支付范圍的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，執(zhí)行與線下相同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員享受公平的醫(yī)保待遇。2.差異化支付政策根據(jù)不同的服務(wù)項(xiàng)目和病情復(fù)雜程度，制定差異化的醫(yī)保支付政策。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，適當(dāng)提高醫(yī)保支付比例，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。（三）結(jié)算方式1.實(shí)時結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對接，患者就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時上傳，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時審核結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的即時報銷。2.定期結(jié)算對于一些不具備實(shí)時結(jié)算條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可采取定期結(jié)算的方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)完成審核結(jié)算。五、醫(yī)療保障基金監(jiān)管（一）監(jiān)管機(jī)制1.日常監(jiān)測建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障基金監(jiān)測系統(tǒng)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、費(fèi)用支出、醫(yī)?；鹗褂们闆r等進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。通過數(shù)據(jù)分析、智能預(yù)警等手段，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。2.專項(xiàng)檢查定期開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障基金專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在掛床住院、分解住院、虛開處方、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺是否存在協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作、數(shù)據(jù)造假等問題。3.社會監(jiān)督暢通投訴舉報渠道，鼓勵參保人員、社會各界對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障領(lǐng)域的違規(guī)行為進(jìn)行舉報。對舉報屬實(shí)的，按照規(guī)定給予舉報人獎勵。加強(qiáng)與媒體、行業(yè)協(xié)會等社會組織的合作，發(fā)揮社會監(jiān)督作用。（二）違規(guī)處理1.責(zé)令整改對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺限期整改，要求其立即停止違規(guī)操作，規(guī)范服務(wù)行為。2.追回基金對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，醫(yī)保部門按照規(guī)定追回已支付的醫(yī)保基金，并加收違約金。3.行政處罰對情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，醫(yī)保部門依法依規(guī)給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺行政處罰，并將相關(guān)信息納入信用信息系統(tǒng)，實(shí)施聯(lián)合懲戒。對涉及違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。六、信息管理與數(shù)據(jù)共享（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息采集、診療服務(wù)、電子病歷書寫、藥品配送、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等功能的信息化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)符合國家信息安全標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保信息交換規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，完善醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，具備醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算、監(jiān)管等功能。同時，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行集中存儲和管理。（二）數(shù)據(jù)共享1.數(shù)據(jù)交換機(jī)制建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)交換機(jī)制，明確數(shù)據(jù)交換的內(nèi)容、格式、頻率和安全要求。通過數(shù)據(jù)接口、數(shù)據(jù)平臺等方式，實(shí)現(xiàn)患者基本信息、就醫(yī)信息、醫(yī)保費(fèi)用信息等的實(shí)時共享。2.數(shù)