2025年退行性腰椎滑脫癥(DLS)診療指南退行性腰椎滑脫癥（DLS）是因腰椎退行性變導致的椎體向前或向后滑移，通常不伴峽部裂，好發(fā)于L45節(jié)段，多見于50歲以上中老年女性，女性發(fā)病率約為男性的23倍，60歲以上人群中患病率可達10%15%。其病理機制主要與椎間盤退變、關節(jié)突關節(jié)重塑及脊柱動力失衡相關：椎間盤退變導致高度降低、彈性下降，椎間隙狹窄，關節(jié)突關節(jié)承受異常應力，逐漸發(fā)生軟骨破壞、骨贅形成及關節(jié)突方向由矢狀位向冠狀位轉變，失去對椎體的后方阻擋作用；同時，黃韌帶增厚、椎板重疊及關節(jié)突增生進一步加劇椎管及神經(jīng)根管狹窄，最終引發(fā)椎體向前滑移及神經(jīng)壓迫。臨床表現(xiàn)以慢性下腰痛為核心癥狀，疼痛可放射至臀部或大腿后外側，站立或行走時加重，休息后緩解；約50%患者合并神經(jīng)根性癥狀，表現(xiàn)為單側或雙側下肢麻木、刺痛，嚴重者出現(xiàn)肌力減退（如脛前肌、踇長伸肌力量下降）；神經(jīng)源性間歇性跛行常見，表現(xiàn)為行走距離逐漸縮短，下蹲或前傾體位可緩解；馬尾綜合征較少見，多表現(xiàn)為鞍區(qū)感覺減退、大小便功能障礙。體征方面，腰椎活動度受限，滑移節(jié)段棘突壓痛，直腿抬高試驗陽性率約30%40%，下肢皮膚感覺減退區(qū)與受壓神經(jīng)根分布一致（如L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為小腿前外側、足背內(nèi)側感覺減退），腱反射減弱或消失（L5神經(jīng)根對應脛前反射，S1神經(jīng)根對應跟腱反射）。診斷需結合癥狀、體征及影像學檢查。X線是基礎，站立位正側位片可明確滑移節(jié)段及程度（采用Meyerding分級：Ⅰ度<25%，Ⅱ度25%50%，Ⅲ度50%75%，Ⅳ度>75%），測量椎間隙高度（正常L45椎間隙高度約1015mm，退變后可<8mm）；過伸過屈位片評估動態(tài)穩(wěn)定性，若滑移變化>4mm或成角>10°提示腰椎不穩(wěn)。CT掃描可清晰顯示關節(jié)突增生、骨贅形成及峽部完整性（排除峽部裂性滑脫），三維重建有助于評估椎弓根形態(tài)及螺釘置入路徑。MRI是評估神經(jīng)受壓的金標準，T2加權像可見椎間盤信號降低（Pfirrmann分級Ⅲ級以上）、硬膜囊受壓變形（矢狀徑<10mm提示嚴重狹窄）、神經(jīng)根周圍脂肪間隙消失；若脊髓或神經(jīng)根出現(xiàn)高信號，提示存在神經(jīng)損傷。功能評估推薦使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量化日常生活影響（ODI>40%提示嚴重功能障礙），視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度（VAS>7分提示重度疼痛）。治療需遵循階梯化原則。非手術治療適用于癥狀較輕（VAS≤6分，ODI≤40%）、無進行性神經(jīng)功能缺損的患者。核心措施包括：①健康教育：指導避免久坐、彎腰提重物（>10kg），建議睡硬板床，日常活動佩戴腰圍（每日不超過4小時，避免長期依賴）；②物理治療：以核心肌群訓練為主（如橋式運動、平板支撐，每周35次，每次20分鐘），結合低頻電刺激（20Hz，每次20分鐘）緩解肌肉痙攣，熱療（4045℃，每次15分鐘）改善局部血運；③藥物治療：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs），如塞來昔布200mgbid（注意心血管風險），療程不超過4周；神經(jīng)病理性疼痛可加用加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，漸增至9001800mg/d）或普瑞巴林（75mgbid）；嚴重疼痛可短期（<2周）使用曲馬多（50100mgq8h）；神經(jīng)營養(yǎng)劑（甲鈷胺0.5mgtid，療程3個月）；④痛點封閉：1%利多卡因5ml+得寶松1ml局部注射，每年不超過3次。非手術患者需每36個月隨訪，若VAS評分持續(xù)>6分、ODI>40%或出現(xiàn)肌力下降（MMT≤4級），需轉為手術治療。手術指征包括：①進行性神經(jīng)功能缺損（如肌力2周內(nèi)從5級降至3級）；②頑固性疼痛（非手術治療6個月無效，VAS≥7分）；③馬尾綜合征（鞍區(qū)麻木、大小便失禁）；④滑移進展（每年滑移>3mm或Meyerding分級升級）；⑤腰椎不穩(wěn)（過伸過屈位滑移>4mm或成角>10°）。手術目標為減壓、融合及穩(wěn)定。減壓需徹底，椎板切除范圍應覆蓋受壓節(jié)段（如L45滑移需切除L4下1/2椎板及L5上1/2椎板），神經(jīng)根管擴大需去除增生的關節(jié)突內(nèi)側1/3（保留外側2/3維持穩(wěn)定性），硬膜囊減壓后矢狀徑需≥12mm。融合方式根據(jù)椎間盤退變程度選擇：椎間盤高度丟失<50%（與相鄰節(jié)段比較）可選擇后外側融合（PLF），植骨量需≥6cc（自體骨+同種異體骨1:1混合）；椎間盤高度丟失>50%或存在明顯椎間隙塌陷，推薦椎間融合（PLIF/TLIF），使用Cage支撐（高度較正常椎間隙小2mm，避免過度撐開）。內(nèi)固定首選椎弓根螺釘系統(tǒng)，L45滑移通常固定L4、L5及S1（三枚螺釘），螺釘直徑根據(jù)椎弓根寬度選擇（5.57.5mm），置入深度為椎體前后徑的80%90%（約4045mm）。骨質疏松患者（骨密度T值<2.5）需使用膨脹螺釘或骨水泥強化（每釘注入23ml骨水泥）。術后管理強調(diào)早期活動，術后24小時佩戴支具（胸腰段支具，限制前屈>30°）下床，術后2周內(nèi)避免久坐（<30分鐘/次），4周內(nèi)避免彎腰（屈髖屈膝代替）。康復訓練從術后第3天開始，包括股四頭肌等長收縮（每天3組，每組20次），術后2周增加直腿抬高訓練（30°60°，每天3組，每組15次），術后6周開始核心肌群訓練（避免仰臥起坐，改為側橋、鳥狗式）?？构琴|疏松治療（阿侖膦酸鈉70mgqw+維生素D3800IUqd）需持續(xù)至融合完成（術后12個月）。特殊人群管理：①老年患者（>75歲）合并心肺疾病時，優(yōu)先選擇微創(chuàng)TLIF（切口<6cm，肌肉剝離少），減少手術時間（<2小時）及出血量（<200ml）；②肥胖患者（BMI>30）需注意切口感染（術前3天氯己定擦浴，術中使用閉合負壓引流），術后24小時內(nèi)啟動低分子肝素抗凝（4000IUqd）預防深靜脈血栓；③糖尿病患者（HbA1c>7.5%）需控制血糖（空腹<8mmol/L，餐后<10mmol/L），圍手術期使用胰島素泵強化治療。隨訪要求術后3個月復查X線（評估螺釘位置、融合器高度），6個月復查CT（觀察骨橋形成，融合率需>90%），1年復查MRI（排除復發(fā)性狹窄）。療