2025ACC專家共識聲明：心源性休克的評估與管理核心要點解讀心源性休克的診療精要與實踐目錄第一章第二章第三章心源性休克概述早期識別與診斷關鍵輔助檢查目錄第四章第五章第六章急性期治療策略標準化管理流程預后與優(yōu)化管理心源性休克概述1.定義與病理生理機制休克學術研究聯盟定義：心臟疾病導致持續(xù)性組織灌注不足的臨床及生化證據，核心要素包括收縮壓持續(xù)30分鐘以上低于90mmHg或需藥物/機械支持維持血壓，并伴有全身灌注不足證據。泵衰竭惡性循環(huán)：心臟排血功能衰竭導致心輸出量驟降→體循環(huán)低血壓→激活交感神經和RAAS系統(tǒng)→血管收縮與水鈉潴留加重心臟負荷→進一步惡化組織灌注→多器官功能障礙。血流動力學特征：右心導管檢測顯示心指數≤2.2L/(min·m2)伴全身血管阻力指數>2200dynes/(cm·sec??)，超聲心動圖可明確心功能不全。高死亡率特征顯著:心源性休克整體死亡率達50%，其中急性心肌梗死(AMI)并發(fā)癥患者死亡率高達70%，反映其作為心血管急危重癥的極高風險性。老年患者風險分層明顯:老年群體死亡率介于20%-50%（取中值35%），顯著高于普通患者，與器官功能衰退和合并癥多等生理特點直接相關。多器官衰竭連鎖反應:休克引發(fā)的灌注不足導致腎/肝等多器官損傷（數據隱含于50%+死亡率構成），形成"心臟損傷-灌注不足-多器官衰竭"的惡性循環(huán)。流行病學與死亡率特征臨床表現多樣性持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）、四肢濕冷、少尿（<30ml/h）及意識改變，乳酸水平>2mmol/L提示組織低灌注。典型血流動力學表現約10%患者收縮壓>90mmHg但存在明確器官灌注不足證據（如乳酸升高、代謝性酸中毒），易被漏診。血壓正常亞型急性心梗者多伴胸痛和心電圖動態(tài)變化；心律失常導致者可見心悸或暈厥；心臟壓塞患者呈現Beck三聯征（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠）。原發(fā)病相關特征早期識別與診斷2.標準化篩查流程通過助記詞"SUSPECTCS"系統(tǒng)化整合關鍵指標（如低灌注、充血表現），減少漏診風險，尤其適用于急診和重癥場景下的快速決策。涵蓋癥狀（意識改變、胸痛）、體征（肢端濕冷、頸靜脈壓升高）、實驗室數據（乳酸>2mmol/L）及器官功能（尿量<30mL/h），確保早期識別敏感性與特異性。工具支持對患者病情的連續(xù)監(jiān)測，幫助臨床醫(yī)生及時調整干預策略，例如從藥物支持升級至機械循環(huán)輔助（tMCS）。多維度覆蓋動態(tài)評估價值SUSPECTCS預警工具應用臨床分級集中在中重度:SCAIC-E期合計占比達65%，反映心源性休克患者多數需藥物或器械支持治療，其中C期（經典休克）占比最高（30%）。早期干預窗口明確:A-B期占比35%，提示通過高危因素識別和代償期干預可降低進展風險。終末期救治壓力顯著:E期占比10%，對應需ECMO/心肺支持的危重病例，凸顯多學科協(xié)作必要性。血流動力學標志評估心血管系統(tǒng)表現低血壓與灌注不足：收縮壓<90mmHg或MAP<65mmHg持續(xù)30分鐘，伴毛細血管再充盈時間延長（>2秒），提示休克進展。心律失常風險：心動過速（>100次/分）或新發(fā)傳導阻滯可能加重心輸出量下降，需緊急心電圖排查缺血或電解質異常。呼吸與循環(huán)交互充血性肺水腫：端坐呼吸、氧飽和度下降與肺部啰音提示左心衰竭，需利尿劑或正性肌力藥物干預。右心衰竭征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性合并下肢水腫，需評估右心室功能及肺動脈壓力。終末器官損傷預警肝腎灌注不足：ALT>200U/L或肌酐翻倍提示缺血性損傷，需優(yōu)化灌注壓并避免腎毒性藥物。神經系統(tǒng)代償：意識模糊或嗜睡反映腦灌注下降，需緊急糾正低血壓及低氧血癥。多系統(tǒng)癥狀組合分析關鍵輔助檢查3.心電圖快速評估12導聯心電圖可即時識別心肌缺血、心律失?；騻鲗М惓＃瑸樾脑葱孕菘说牟∫蛟\斷提供關鍵線索（如STEMI、惡性心律失常）。超聲心動圖核心價值床旁心超可實時評估心室功能、瓣膜病變及機械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂），指導治療策略制定。動態(tài)監(jiān)測意義通過連續(xù)心電圖和心超監(jiān)測，可追蹤病情演變（如新發(fā)室壁運動異常、EF值變化），及時調整血管活性藥物或機械循環(huán)支持方案。心電圖與心超基礎檢查實驗室指標（乳酸、NT-proBNP）乳酸水平監(jiān)測：乳酸是組織灌注不足的敏感指標，持續(xù)升高（>2mmol/L）提示微循環(huán)障礙，需動態(tài)監(jiān)測以評估治療效果和預后。NT-proBNP的臨床價值：NT-proBNP水平與心室壁張力直接相關，>1000pg/mL時強烈提示心功能不全，可用于鑒別心源性休克與其他類型休克。聯合檢測的意義：乳酸與NT-proBNP的比值（如乳酸/NT-proBNP）可提高對心源性休克嚴重程度的分層能力，指導血管活性藥物和機械循環(huán)支持的選擇。要點三肺動脈楔壓（PAWP）測定：用于評估左心室充盈壓力，PAWP＞15mmHg提示左心功能不全，是心源性休克的重要診斷依據之一。要點一要點二心輸出量（CO）與心臟指數（CI）監(jiān)測：通過熱稀釋法或Fick法計算，CI＜2.2L/min/m2表明嚴重心功能障礙，需緊急干預以改善組織灌注?；旌响o脈血氧飽和度（SvO?）分析：反映全身氧供需平衡，SvO?＜60%提示組織低灌注，需優(yōu)化氧輸送或降低氧耗。要點三右心導管血流動力學監(jiān)測急性期治療策略4.藥物治療原則優(yōu)先使用去甲腎上腺素維持血壓，避免大劑量多巴胺以減少心律失常風險，必要時聯合正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）。血管活性藥物選擇根據血流動力學監(jiān)測（如中心靜脈壓、超聲評估）調整補液速度，避免容量過負荷加重心功能損害。容量管理優(yōu)化合并急性冠脈綜合征時，需權衡出血風險，規(guī)范使用抗血小板藥物（如阿司匹林+P2Y12抑制劑）及抗凝治療（如肝素）。抗栓與抗缺血治療聯合多學科團隊制定撤機計劃，通過逐步減少支持強度評估心功能恢復情況，避免過早撤機導致病情反復。過渡與撤機評估明確血流動力學不穩(wěn)定（如持續(xù)低血壓、終末器官灌注不足）且對藥物無反應的患者，優(yōu)先考慮主動脈內球囊反搏(IABP)或體外膜肺氧合(ECMO)。適應癥選擇根據患者病情選擇Impella、VA-ECMO等設備，需由經驗豐富的團隊實施，嚴格監(jiān)測并發(fā)癥（如肢體缺血、出血、感染）。設備類型與操作臨時機械循環(huán)支持(tMCS)早期血運重建對于急性心肌梗死導致的心源性休克，優(yōu)先采用經皮冠狀動脈介入治療（PCI），以迅速恢復冠狀動脈血流，減少心肌缺血損傷。多支血管病變處理在血流動力學穩(wěn)定前提下，可考慮同期處理非罪犯血管，但需權衡手術風險與潛在獲益。機械循環(huán)支持輔助高?；颊撸ㄈ缱笾鞲刹∽兓驀乐刈笮氖夜δ懿蝗┛陕摵鲜褂弥鲃用}內球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），以改善術中血流動力學穩(wěn)定性。010203病因特異性干預（如PCI）標準化管理流程5.多學科休克團隊協(xié)作心臟?？婆c重癥醫(yī)學協(xié)作：組建包含心內科、心外科、重癥醫(yī)學科醫(yī)師的核心團隊，確保從診斷到治療的連續(xù)性。護理與藥劑師參與：?？谱o士負責實時監(jiān)測血流動力學參數，臨床藥劑師提供精準的藥物劑量調整建議。急診科快速響應機制：建立急診科與導管室的綠色通道，縮短血運重建時間，團隊需在30分鐘內完成評估并啟動干預。要點三早期識別與快速評估通過血流動力學監(jiān)測（如乳酸、中心靜脈壓）和影像學檢查（如超聲心動圖）迅速確診，明確休克嚴重程度分級（SCAI分類）。要點一要點二多學科團隊協(xié)作組建包括心臟重癥、介入心臟病學及心臟外科的快速響應團隊，確保1小時內完成血運重建（如PCI或機械循環(huán)支持決策）。動態(tài)調整治療方案每小時評估容量狀態(tài)、血管活性藥物反應及器官灌注指標（如尿量、SvO?），及時升級或降級治療策略（如ECMO過渡至IABP）。要點三24小時診療路徑實施010203A期（風險期）：患者存在心源性休克風險但未出現低灌注表現，需密切監(jiān)測血流動力學指標和器官功能，早期干預以預防進展。B期（代償期）：出現低灌注但血壓維持正常，需通過血管活性藥物和容量管理穩(wěn)定循環(huán)，同時評估潛在病因（如急性冠脈綜合征）。C/D期（失代償期/極期）：顯著低血壓伴終末器官功能障礙，需緊急機械循環(huán)支持（如IABP、ECMO）及多學科團隊協(xié)作，優(yōu)先糾正可逆病因（如血運重建）。SCAI分期與風險分層預后與優(yōu)化管理6.治療目標個體化設定根據患者心功能分級、合并癥及休克嚴重程度，制定維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg和心臟指數（CI）≥2.2L/min/m2的個性化目標。血流動力學穩(wěn)定優(yōu)先通過乳酸水平、尿量及混合靜脈血氧飽和度（SvO?）動態(tài)監(jiān)測，調整血管活性藥物和機械循環(huán)支持（MCS）策略。器官灌注評估結合患者年齡、基礎疾病及社會支持系統(tǒng)，平衡短期搶救與長期心功能康復目標，避免過度治療。遠期生存質量考量終局治療策略評估機械循環(huán)支持（MCS）選擇：根據患者血流動力學狀態(tài)選擇VA-ECMO、Impella或IABP，需綜合評估并發(fā)癥風險與潛在獲益，優(yōu)先考慮可逆性病因患者。心臟移植與長期VAD評估：對不可逆心功能衰竭患者，需早期啟動移植資格篩查，同時評估左心室輔助裝置（LVAD）作為過渡或終點治療的適用性。姑息治療介入時機：對于多器官衰竭或高齡高?；颊?，應在