老年慢性腎臟病綜合管理指南（2025年版）目錄CATALOGUE02診斷標(biāo)準(zhǔn)03分期與風(fēng)險分層04病因篩查與評估05治療策略06并發(fā)癥與綜合管理01概述與背景01概述與背景PARTCKD的臨床定義：慢性腎臟?。–KD）是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)≥3個月，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）下降（<60ml/min/1.73m2）或存在腎臟損傷標(biāo)志（如蛋白尿、影像學(xué)異常等）?！?##分期標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義：CKD1-2期（GFR≥60ml/min）：早期干預(yù)可延緩進(jìn)展，需重點(diǎn)關(guān)注高血壓、糖尿病等合并癥管理。CKD3-5期（GFR<60ml/min）：需綜合評估并發(fā)癥（如貧血、代謝性酸中毒）并制定替代治療計(jì)劃。蛋白尿分級：尿白蛋白/肌酐比（UACR）是風(fēng)險分層的關(guān)鍵指標(biāo)，極高危者需強(qiáng)化干預(yù)。CKD定義與分類0102030405全球CKD患病率緩慢下降:1990-2021年年齡標(biāo)化患病率從34.3%降至32.3%（AAPC-0.19%），預(yù)計(jì)2035年將進(jìn)一步降至30.0%，反映早期篩查和管理的成效。老年人群風(fēng)險顯著升高:≥70歲人群CKD患病率達(dá)30.5%，較普通人群（7.4%）高4倍，且年齡每增加10歲尿毒癥風(fēng)險增加72%，凸顯老齡化對腎臟健康的壓力。高血壓與CKD強(qiáng)關(guān)聯(lián):老年CKD患者高血壓患病率高達(dá)92%（CRIC研究），遠(yuǎn)高于普通老年人（50-52%），提示血壓控制是綜合管理的關(guān)鍵切入點(diǎn)。中國防控成效突出:2021年中國年齡標(biāo)化患病率27.02%（低于全球均值32.3%），1990-2021年AAPC-0.75%優(yōu)于全球（-0.19%），體現(xiàn)公共衛(wèi)生干預(yù)的有效性。老年患病率與影響指南目標(biāo)與重要性優(yōu)化分層管理風(fēng)險分層工具：結(jié)合eGFR和UACR動態(tài)評估進(jìn)展風(fēng)險，制定差異化監(jiān)測頻率（如高危者每3個月復(fù)查）。多學(xué)科協(xié)作：整合腎內(nèi)科、老年科、營養(yǎng)科等資源，針對老年患者共?。ㄈ缧乃?、腫瘤）優(yōu)化治療方案。強(qiáng)化早期干預(yù)可逆因素控制：重點(diǎn)管理吸煙、肥胖、高尿酸等可控危險因素，延緩CKD進(jìn)展。聯(lián)合用藥策略：推薦RASi+SGLT2i+nsMRA三聯(lián)療法用于合并T2DM的老年患者，減少蛋白尿及腎功能惡化。02診斷標(biāo)準(zhǔn)PARTKDIGO診斷依據(jù)病因篩查強(qiáng)調(diào)對老年患者進(jìn)行針對性病因檢查（如糖尿病、高血壓、泌尿系梗阻等），以實(shí)現(xiàn)早期病因防治。分期管理根據(jù)eGFR水平將CKD分為G1-G5期，并結(jié)合蛋白尿分層（A1-A3）評估疾病嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)老年CKD診斷應(yīng)參照2024年KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，需滿足兩項(xiàng)診斷指標(biāo)（腎小球?yàn)V過率下降或腎臟損傷標(biāo)志物異常）中任意一項(xiàng)且持續(xù)時間≥3個月。推薦采用結(jié)合血清肌酐與胱抑素C的CKD-EPI公式估算eGFR，較單純肌酐公式更準(zhǔn)確反映老年腎功能。當(dāng)eGFR<60ml/min/1.73m2時，MDRD公式（GFR=175×Scr^-1.154×年齡^-0.203×性別系數(shù)）可作為補(bǔ)充評估工具。老年患者腎功能波動大，需定期復(fù)查eGFR（至少每3-6個月），尤其合并AKI高風(fēng)險因素時。非裔美國人應(yīng)用CKD-EPI或MDRD公式時需乘以1.159/1.212的校正系數(shù)，確保評估準(zhǔn)確性。eGFR評估方法CKD-EPI公式優(yōu)選MDRD公式適用性動態(tài)監(jiān)測必要性種族校正蛋白尿檢測技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)檢測推薦24小時尿白蛋白排泄率（AER）或尿白蛋白肌酐比（ACR）作為蛋白尿分層依據(jù)，ACR>30mg/g提示異常。檢測方法規(guī)范晨尿標(biāo)本采集需標(biāo)準(zhǔn)化（中段尿），避免劇烈運(yùn)動或感染等干擾因素，確保結(jié)果可靠性。動態(tài)評估價值強(qiáng)調(diào)多次檢測確認(rèn)蛋白尿水平（至少3次），避免一過性因素干擾，尤其對糖尿病腎病患者。03分期與風(fēng)險分層PARTeGFR分期標(biāo)準(zhǔn)1234CKD1期eGFR≥90ml/min/1.73m2，腎功能正常但存在腎臟損傷標(biāo)志（如蛋白尿或影像學(xué)異常）。需控制基礎(chǔ)疾病并定期監(jiān)測腎功能。eGFR60-89ml/min/1.73m2，提示輕度腎功能損害。需加強(qiáng)蛋白尿管理，避免腎毒性藥物，建議低蛋白飲食（0.8g/kg/d）。CKD2期CKD3a期eGFR45-59ml/min/1.73m2，腎功能明顯下降。需啟動RAAS抑制劑治療，控制血壓<130/80mmHg，監(jiān)測礦物質(zhì)代謝紊亂。CKD3b期eGFR30-44ml/min/1.73m2，腎功能顯著受損。需限制磷攝入（800-1000mg/d），評估貧血和骨代謝異常，準(zhǔn)備腎臟替代治療預(yù)案。以控制原發(fā)病為主，如糖尿病和高血壓，每年至少復(fù)查一次尿蛋白。蛋白尿分級管理正常至輕度蛋白尿（ACR<30mg/g）需使用ACEI/ARB類藥物，目標(biāo)ACR下降≥30%，同時控制血壓<130/80mmHg。中度蛋白尿（ACR30-300mg/g）提示腎臟病變進(jìn)展快，需聯(lián)合SGLT2抑制劑或非奈利酮，密切監(jiān)測eGFR和血鉀水平。重度蛋白尿（ACR>300mg/g）高危因素組合生物標(biāo)志物監(jiān)測糖尿病合并ACR>300mg/g且eGFR<45ml/min/1.73m2時，ESRD風(fēng)險增加5倍，需多學(xué)科聯(lián)合管理。定期檢測胱抑素C、β2微球蛋白等非傳統(tǒng)標(biāo)志物，可提高風(fēng)險預(yù)測準(zhǔn)確性。進(jìn)展風(fēng)險評估動態(tài)評估頻率3期以上患者每3-6個月復(fù)查eGFR和ACR，出現(xiàn)快速下降（年降幅>5ml/min/1.73m2）需調(diào)整治療方案。并發(fā)癥預(yù)警當(dāng)合并難治性高血壓、貧血（Hb<10g/dL）或嚴(yán)重SHPT（iPTH>300pg/mL）時，提示需提前規(guī)劃替代治療。04病因篩查與評估PART長期高血糖會導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜損傷，表現(xiàn)為泡沫尿、下肢水腫，后期伴隨血肌酐升高。需通過尿微量白蛋白檢測和腎功能檢查早期篩查。糖尿病腎病常見病因識別高血壓腎病腎小球腎炎持續(xù)高血壓引起腎小動脈硬化，典型癥狀包括夜尿增多、血尿，可能伴隨頭痛。需監(jiān)測血壓波動和腎臟血流動力學(xué)變化。免疫復(fù)合物沉積引發(fā)的炎癥反應(yīng)會損傷腎小球，表現(xiàn)為茶色尿、眼瞼浮腫。需結(jié)合腎活檢和免疫學(xué)指標(biāo)明確診斷。高危因素控制血糖管理老年患者血壓目標(biāo)值<130/80mmHg，首選ACEI/ARB類藥物（如纈沙坦），兼具降壓和減少尿蛋白作用。血壓調(diào)控飲食干預(yù)藥物調(diào)整糖尿病患者需嚴(yán)格控制血糖，目標(biāo)糖化血紅蛋白≤7%，避免使用腎毒性降糖藥，優(yōu)先選擇胰島素或二甲雙胍。限制每日鹽攝入<5g，避免高鉀高磷食物（如香蕉、堅(jiān)果），優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/天）以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。避免長期使用非甾體抗炎藥、造影劑等腎毒性藥物，定期評估eGFR調(diào)整用藥劑量。多學(xué)科綜合評估腎功能分期根據(jù)KDIGO指南按GFR和尿蛋白分級（G1-G5，A1-A3），制定個體化治療策略。心血管風(fēng)險評估合并高血壓或糖尿病者需行心臟超聲、頸動脈超聲評估動脈硬化程度，預(yù)防心腎綜合征。常規(guī)檢測貧血（血紅蛋白<110g/L）、電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈣）及礦物質(zhì)骨代謝異常（iPTH升高）。并發(fā)癥篩查05治療策略PART病因精準(zhǔn)治療糖尿病腎病管理針對糖尿病腎病患者需嚴(yán)格控制血糖，推薦使用二甲雙胍緩釋片聯(lián)合胰島素注射液，同時監(jiān)測糖化血紅蛋白水平，目標(biāo)控制在7%以下以延緩腎功能惡化。對于高血壓導(dǎo)致的腎損害，應(yīng)采用纈沙坦膠囊或氨氯地平片等降壓藥物，將血壓穩(wěn)定在130/80mmHg以下，并限制每日鈉鹽攝入不超過5克。免疫異常引起的腎小球腎炎需使用糖皮質(zhì)激素如醋酸潑尼松片，必要時聯(lián)合環(huán)磷酰胺片抑制免疫反應(yīng)，定期監(jiān)測尿蛋白和腎功能指標(biāo)。高血壓腎損害控制腎小球腎炎干預(yù)藥物聯(lián)合療法4利尿消腫治療3鈣磷代謝調(diào)節(jié)2貧血糾正方案1降壓與降蛋白尿組合呋塞米片與螺內(nèi)酯片聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)利尿效果，緩解水腫癥狀，但需密切監(jiān)測電解質(zhì)平衡防止低鉀血癥。重組人促紅素注射液聯(lián)合琥珀酸亞鐵片和葉酸片，有效改善腎性貧血，同時需監(jiān)測血紅蛋白水平避免過度糾正。碳酸鈣片或碳酸鑭咀嚼片配合骨化三醇膠丸使用，可控制高磷血癥并預(yù)防腎性骨病，需定期檢測血鈣磷水平。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如培哚普利片）與血管緊張素受體拮抗劑（如厄貝沙坦片）聯(lián)用，可協(xié)同降低血壓和減少尿蛋白排泄，保護(hù)殘余腎功能。中醫(yī)藥辨證施治陰陽兩虛證干預(yù)應(yīng)用六味地黃丸加減方滋陰補(bǔ)腎，配合耳穴壓豆調(diào)節(jié)整體機(jī)能，改善腰膝酸軟和夜尿頻多癥狀。水濕內(nèi)停證治療使用大黃、澤瀉等利水滲濕藥物組方，結(jié)合艾灸療法促進(jìn)水液代謝，減輕肢體浮腫和少尿癥狀。脾腎氣虛證調(diào)理采用黃芪、黨參等補(bǔ)氣健脾中藥組方，配合針灸腎俞、足三里等穴位，改善患者乏力、納差等癥狀。06并發(fā)癥與綜合管理PART高危人群識別對eGFR<40ml/min/1.73㎡或合并糖尿病的患者，使用碘基造影劑前需評估容量狀態(tài)，必要時進(jìn)行水化治療，并選擇低滲透壓造影劑以減少腎損傷風(fēng)險。造影劑使用規(guī)范動態(tài)監(jiān)測方案推薦采用AKIN標(biāo)準(zhǔn)（血肌酐48小時內(nèi)上升≥0.3mg/dl或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）進(jìn)行監(jiān)測，對術(shù)后、膿毒癥或血容量不足患者需每小時記錄尿量。老年CKD患者合并糖尿病、心力衰竭、泌尿系梗阻或使用腎毒性藥物（如NSAIDs、造影劑）時，AKI風(fēng)險顯著增加，需通過定期監(jiān)測eGFR和尿量實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警。AKI預(yù)防與監(jiān)測貧血管理策略分層診斷流程CKD患者貧血評估需包含全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞生成指數(shù)、鐵蛋白及TSAT檢測，對鐵蛋白<100ng/ml且TSAT<20%者明確鐵缺乏診斷（圖6）。01個體化補(bǔ)鐵方案非透析患者優(yōu)先口服補(bǔ)鐵，血液透析患者推薦靜脈補(bǔ)鐵；對ESA治療者需維持血紅蛋白靶目標(biāo)110-120g/L，避免過高導(dǎo)致血栓風(fēng)險。多靶點(diǎn)干預(yù)合并炎癥狀態(tài)時需聯(lián)合HIF-PHIs改善鐵利用，腎移植受者需監(jiān)測促紅細(xì)胞生成素抗體；每3個月復(fù)查鐵代謝指標(biāo)（圖5）。營養(yǎng)支持缺鐵性貧血患者需增加血紅素鐵攝入（如瘦肉、動物肝臟），同時補(bǔ)充維生素C促進(jìn)鐵吸收，但需限制高磷食物以避免加重CKD-MBD。020304生活方式干預(yù)運(yùn)