病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診病歷書寫就診時間應當具體到（）A.小時B.分鐘C.秒D.以上均可答案：B解析：急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘，這樣能更準確地記錄患者就診的時間節(jié)點，對于病情評估、治療時間的把握等有重要意義。2.住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求，以下哪種情況不符合要求（）A.打印字體為宋體B.紙張為A4規(guī)格C.用普通熱敏紙打印D.有醫(yī)師手寫簽名答案：C解析：普通熱敏紙保存時間短，容易褪色，不符合病歷長期保存的要求，病歷資料應使用能長期保存的紙張打印。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時、分答案：D解析：首次病程記錄需要精確到具體的時、分，以準確反映患者入院后首次進行病情分析和診療計劃制定的時間。4.患者入院不足24小時出院的，可以書寫（）A.24小時內入出院記錄B.出院記錄C.死亡記錄D.以上都不對答案：A解析：患者入院不足24小時出院的，應書寫24小時內入出院記錄，以簡潔明了的方式記錄患者此次短暫的就醫(yī)過程。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，以便及時對患者的病情進行評估和指導下一步治療。6.手術記錄應當在術后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術記錄應當在術后24小時內完成，確保手術過程的詳細信息能及時準確記錄。7.死亡病例討論記錄應當在患者死亡（）內完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A解析：死亡病例討論記錄應當在患者死亡1周內完成，通過討論總結經驗教訓，提高醫(yī)療質量。8.下列關于病歷書寫基本要求錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用12小時制記錄D.病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名答案：C解析：病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，而不是12小時制。9.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由（）書寫。A.實習醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進修醫(yī)師D.以上均需上級醫(yī)師審核簽名答案：D解析：實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師均可書寫日常病程記錄，但均需上級醫(yī)師審核簽名，以保證病歷質量。10.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。討論的內容不包括（）A.討論日期B.主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務C.患者家庭年收入情況D.討論意見答案：C解析：疑難病例討論主要圍繞病情診斷、治療等醫(yī)療相關內容，患者家庭年收入情況與病情討論無關。11.下列不屬于入院記錄中個人史內容的是（）A.出生地及長期居留地B.生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好C.職業(yè)與工作條件D.月經史答案：D解析：月經史屬于個人史中的女性特殊內容，單獨列出，不屬于常規(guī)個人史描述范疇，常規(guī)個人史包括出生地、生活習慣、職業(yè)等內容。12.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后（）內書寫。A.1小時B.2小時C.3小時D.4小時答案：D解析：有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后4小時內書寫，以保證操作信息的及時記錄。13.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。常規(guī)會診意見記錄應當在會診申請發(fā)出后（）內完成。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B解析：常規(guī)會診意見記錄應當在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診應在10分鐘內到達并記錄會診意見。14.出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：出院記錄應當在患者出院后24小時內完成，方便患者辦理出院手續(xù)及后續(xù)的醫(yī)療參考。15.以下哪種情況不屬于病歷封存的適用范圍（）A.患者認為醫(yī)療機構存在醫(yī)療過錯，要求封存病歷B.發(fā)生醫(yī)療糾紛時C.患者要求查閱病歷D.衛(wèi)生行政部門進行調查時答案：C解析：患者要求查閱病歷不屬于病歷封存的適用范圍，病歷封存主要是在發(fā)生醫(yī)療糾紛、患者認為有醫(yī)療過錯或衛(wèi)生行政部門調查等情況下進行，以保證病歷的原始性和真實性。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷包括（）A.門（急）診病歷B.住院病歷C.檢驗報告D.醫(yī)學影像檢查資料答案：ABCD解析：病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，包括門（急）診病歷、住院病歷，以及檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等輔助檢查資料。2.以下屬于病歷書寫規(guī)范中基本要求的有（）A.文字工整，字跡清晰B.表述準確，語句通順C.標點正確D.不得涂改、刮擦、挖補答案：ABCD解析：病歷書寫要求文字工整、字跡清晰，表述準確、語句通順，標點正確，且不得涂改、刮擦、挖補，以保證病歷的準確性和嚴肅性。3.入院記錄的內容包括（）A.一般情況B.現病史C.既往史D.個人史、婚育史、月經史、家族史答案：ABCD解析：入院記錄應全面記錄患者的基本情況，包括一般情況、現病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史等內容。4.手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。手術同意書的內容包括（）A.術前診斷、手術名稱B.術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險C.患者簽署意見并簽名D.經治醫(yī)師和術者簽名答案：ABCD解析：手術同意書需包含術前診斷、手術名稱，向患者告知術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險，有患者簽署意見并簽名，同時也需要經治醫(yī)師和術者簽名。5.以下關于病歷保管說法正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管C.住院病歷由醫(yī)療機構負責保管D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年答案：ABC解析：病歷保存期限自患者最后一次就診之日起，門（急）診病歷不少于15年，住院病歷不少于30年，D選項表述不準確。6.病程記錄的內容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：病程記錄應記錄患者的病情變化、重要輔助檢查結果及意義、上級醫(yī)師查房和會診意見，以及所采取的診療措施及效果等內容。7.下列哪些情況需要進行疑難病例討論（）A.入院3天內未明確診斷的病例B.治療效果不佳的病例C.病情復雜的病例D.涉及多學科診療的病例答案：ABCD解析：入院3天內未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜、涉及多學科診療的病例等都屬于疑難病例范疇，需要進行疑難病例討論。8.以下屬于死亡記錄內容的有（）A.入院日期、死亡日期和時間B.入院情況、入院診斷C.診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）D.死亡原因、死亡診斷答案：ABCD解析：死亡記錄應包括入院日期、死亡日期和時間，入院情況、入院診斷，診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過），死亡原因、死亡診斷等內容。9.以下關于病歷修改說法正確的有（）A.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任B.修改時應當注明修改日期，修改人員簽名C.修改病歷應當在原字跡上進行，保留原記錄清楚、可辨D.不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：ABCD解析：上級醫(yī)務人員有責任審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，修改時要注明修改日期和修改人員簽名，在原字跡上進行修改，保留原記錄清楚、可辨，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。10.以下哪些人員可以借閱病歷（）A.患者本人B.患者的法定代理人C.司法機關因辦理案件需要D.保險機構因理賠需要答案：ABCD解析：患者本人、患者的法定代理人、司法機關因辦理案件需要、保險機構因理賠需要等在符合相關規(guī)定和手續(xù)的情況下可以借閱病歷。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫中，日期和時間可以使用中文大寫。（）答案：錯誤解析：病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。2.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（）答案：正確解析：實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷需經注冊醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，以保證病歷質量。3.搶救記錄可以在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（）答案：正確解析：在搶救患者時，可能無法及時書寫搶救記錄，可在搶救結束后6小時內據實補記并注明。4.手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。（）答案：正確解析：手術安全核查記錄就是由三方在不同階段對患者身份、手術部位等多項內容進行核對，輸血病人要核對血型和用血量。5.醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。（）答案：正確解析：這些病歷資料屬于可以為申請人復印或復制的范圍。6.再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄，要求及內容基本同入院記錄，現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結。（）答案：正確解析：再次或多次入院記錄需對本次住院前歷次住院診療經過進行小結，其他要求及內容基本同入院記錄。7.日常病程記錄可間隔多日書寫一次，只要能反映患者病情變化即可。（）答案：錯誤解析：日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄，應根據患者病情變化及時書寫，不能間隔多日。8.會診意見記錄應包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（）答案：正確解析：會診意見記錄需包含會診意見、會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等內容。9.患者拒絕檢查、治療、手術時，只需在病歷中簡單記錄即可，無需患者或其法定代理人簽名。（）答案：錯誤解析：患者拒絕檢查、治療、手術時，應在病歷中詳細記錄，并由患者或其法定代理人簽名確認，以避免醫(yī)療糾紛。10.病歷書寫中，藥物名稱可以使用商品名。（）答案：錯誤解析：病歷書寫中，藥物名稱應使用通用名，避免使用商品名，以保證用藥的準確性和規(guī)范性。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述首次病程記錄的內容。首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括：病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進