病歷書寫規(guī)范試題及答案一、單選題1.下列有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A.入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫D.會診記錄應(yīng)記明會診意見及會診醫(yī)師姓名E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫答案：E。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2.患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.會診記錄B.階段小結(jié)C.搶救記錄D.出院記錄答案：B。階段小結(jié)是患者住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師所作的病情及診療情況總結(jié)。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時E.分鐘答案：E。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，時間要精確到分鐘。4.下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：經(jīng)搶救后病情平穩(wěn)24小時以上方為搶救成功E.應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化、搶救時間及措施、參加人員等答案：D。搶救成功次數(shù)：經(jīng)搶救后病情平穩(wěn)24小時以上或轉(zhuǎn)入病房者為搶救成功1次；如病情不平穩(wěn)，搶救24小時以上無效死亡者為搶救失敗，前者計入搶救成功數(shù)，后者不計入及中的成功數(shù)字內(nèi)。5.患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字后，在患者死亡后（）內(nèi)進(jìn)行尸檢。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時E.72小時答案：D?；颊咚劳?，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)遵循的原則包括（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE。病歷書寫的基本要求是客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.下列哪些屬于住院病歷的內(nèi)容（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.手術(shù)同意書E.護(hù)理記錄答案：ABCDE。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等。3.以下關(guān)于病歷書寫規(guī)范中日期和時間的表述正確的有（）A.日期采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫B(tài).時間采用24小時制記錄C.急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘D.入院記錄應(yīng)注明入院的年、月、日、時、分E.首次病程記錄應(yīng)精確到分鐘答案：ABCDE。在病歷書寫中，日期采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，時間采用24小時制記錄。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘，入院記錄應(yīng)注明入院的年、月、日、時、分，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成且精確到分鐘。三、判斷題1.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確。上級醫(yī)師查房記錄就是對患者病情、診斷、鑒別診斷、治療措施療效分析及下一步診療意見等的記錄。2.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。（）答案：正確。手術(shù)同意書是經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。3.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用12小時制記錄。（）答案：錯誤。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、簡答題1.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計劃：提出具體的檢查、治療措施安排。2.簡述病歷書寫的基本規(guī)范。答：病歷書寫的基本規(guī)范如下：內(nèi)容要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)完整，避免遺漏重要信息；如實記錄患者的病情、診療過程等，不得虛構(gòu)或篡改。格式要求：按照規(guī)定的格式進(jìn)行書寫，不同類型的病歷（如入院記錄、病程記錄等）有各自的格式標(biāo)準(zhǔn)。例如，入院記錄應(yīng)包含一般項目、主訴、現(xiàn)病史等內(nèi)容，且各部分有明確的書寫順序和要求。文字要求：文字應(yīng)通順、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。簽名要求：各項記錄完成后，相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員要簽全名，以明確責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。修改要求：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清