44GuidelinesforenhancedrecoveryaftersurgerybyintegratingtheadvanI 2 3 6 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院、廣州青嵐生物科技有1中西醫(yī)優(yōu)勢結(jié)合圍手術(shù)期快速康復(fù)指南GB/T16751.1、GB/T16751.2、GB/T16751.3界根據(jù)患者的病情、身體狀況、心理狀態(tài)等因素，制定個性化的加速康復(fù)2協(xié)同鎮(zhèn)痛方案等內(nèi)容，主動配合術(shù)前戒煙、戒酒、術(shù)后早期進錄C)、基礎(chǔ)疾病及心理睡眠等關(guān)鍵指標(biāo)，涵蓋營養(yǎng)篩查，靜脈血栓栓塞癥評估、認知功能評估、5.3.1時間以術(shù)前2周～4周為宜，對于腫瘤患者，不宜因執(zhí)行預(yù)康復(fù)計劃而推遲手術(shù)超過4周；若從決定手術(shù)至手術(shù)開始時間不足2周，盡可能實施預(yù)康復(fù)干預(yù)。5.4.1采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)(附錄B)對所有手術(shù)患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估。對NRS2002≥3分的患者制定營養(yǎng)診療計劃?！?個月內(nèi)體重下降>10%;——NRS2002評分≥5分；——體重指數(shù)(BMI)<18.5且一般狀態(tài)差；——血清白蛋白<30g/L。5.4.3首選口服及腸內(nèi)營養(yǎng)，對無法經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)的患者可通過鼻飼管或經(jīng)皮為7d～10d,可根據(jù)患者的具體情況適——預(yù)防措施建議從術(shù)前開始，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用——對接受復(fù)雜手術(shù)的腫瘤患者，建議術(shù)后藥物預(yù)防持續(xù)7d～10d;對合并VTE高風(fēng)險因素的患者，如活動受限或肥胖，建議延長至4周；——機械性預(yù)防措施如肢體鍛煉、間歇性壓力梯度儀等，可作為藥物性預(yù)防的輔助措施，但不能3——對于既往長期接受抗血小板/抗凝治療的患者，需低分子肝素橋接。術(shù)前2h禁飲清水；對危急重癥患者，入院后立即禁食禁飲，以防止術(shù)中誤吸。5.6.2不宜常規(guī)行機械性腸道準備，機械性腸道準備僅適用于需要行術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴重便秘的充分評估。稟質(zhì)9種，可進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，針對不同中醫(yī)體質(zhì)的患者安神法”“導(dǎo)引行氣法”,集體互助情志疏導(dǎo)療法及中醫(yī)養(yǎng)生音樂等，可聯(lián)合應(yīng)用針刺療法。術(shù)前根據(jù)患者的中醫(yī)證型分類情況，可選用中藥扶正祛邪，益氣安神，健脾助運，調(diào)整患者情緒，改善患者睡眠質(zhì)量。也可使用按摩、艾灸、刮痧、砭石等中醫(yī)特色療法，必要時可聯(lián)方法調(diào)動內(nèi)在的康復(fù)功能，增加機體免疫力，幫助患者保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝時長、感染風(fēng)險等級等，以及對細菌耐藥性和醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)的潛在影響等因素，46.1.2.1宜以靜脈輸注為主，僅有少數(shù)情況為口服。6.1.2.2給藥抗菌藥物的有效覆蓋時間包括整個手術(shù)過程具體如下：——手術(shù)時間較短(<2h)的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可；——如手術(shù)時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml,術(shù)中追加一次；——清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24h,心臟手術(shù)可視情況延長至48h;——清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24h;——污染手術(shù)必要時可延長至48h。6.1.2.3過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48h,耐藥菌感染機會增加。6.2皮膚消毒做好患者皮膚清潔準備，減少患者自身細菌污染，減少切口污染。消毒前不提倡常規(guī)備皮。切口部位毛發(fā)特別濃密者可在術(shù)前1日晚或手術(shù)日晨用脫毛劑脫毛或手術(shù)室消毒前剪除。宜用消毒液涂擦消毒皮膚，消毒鋪巾后進行切口保護措施。6.3麻醉管理6.3.1麻醉方案選擇全身麻醉或聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯麻醉、切口局部浸潤麻醉等方案。在此基礎(chǔ)上，可進行針刺輔助麻醉或針?biāo)帍?fù)合麻醉。6.3.2麻醉藥物以手術(shù)結(jié)束后患者能夠快速蘇醒、無藥物殘留效應(yīng)和快速氣管拔管為原則。短效鎮(zhèn)靜藥、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥宜為全身麻醉用藥的首選。宜采用肌松、腦電監(jiān)測給予精準的肌松、鎮(zhèn)靜管理。6.3.3低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略采用低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略：——在手術(shù)開始前30min給予非甾體抗炎藥(NSAIDs)預(yù)防炎性痛；——麻醉或手術(shù)開始前實施椎管內(nèi)阻滯，或者外周神經(jīng)阻滯，或者局麻藥切口浸潤麻醉，以控制切口疼痛；——腹部手術(shù)合并內(nèi)臟痛的強度超過切口痛，切皮前預(yù)防性給予k受體激動劑有助于增強術(shù)中及術(shù)后內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果。6.3.4麻醉監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測患者生命體征、血氣、血氧飽和度、心電圖等，根據(jù)手術(shù)需求增加呼氣末二氧化碳分壓、麻醉深度及肌松監(jiān)測等。術(shù)中采用影響小的無創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測措施。6.4手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量在精準、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)。根據(jù)病人病情以及術(shù)者的技術(shù)等狀況，可選擇腹腔鏡、機器人輔助或開放手術(shù)等。術(shù)者注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進術(shù)后康復(fù)。6.5抗炎抗應(yīng)激管理5——全麻復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯或切口局麻藥浸潤麻醉；——精準、微創(chuàng)及損傷控制理念，盡量縮短手術(shù)時間、控制出血量；——大型或特大型手術(shù)時，宜預(yù)防性給予抗炎措施，潛在的過敏反應(yīng)。因CO2氣腹、特殊體位導(dǎo)致的反流誤吸和通氣效能降6.7.2.1術(shù)前詳細評估心功能情況，改善心功能以降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險。術(shù)中心肌保護維持適度麻醉6.7.2.2應(yīng)用β受體阻滯劑精細控制心率，以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物指導(dǎo)圍術(shù)期容量治療；采取有效的抗應(yīng)激及抗炎管理，降低全身及局部炎癥6神經(jīng)活動的抑制，保護迷走神經(jīng)的活動性；可聯(lián)合應(yīng)用迷術(shù)前宜將糖化血紅蛋白水平控制在7.0%以下。術(shù)中實施有效抗應(yīng)激管理，監(jiān)測并調(diào)控血糖濃度≤6.9.1宜以目標(biāo)為導(dǎo)向聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物指導(dǎo)圍手術(shù)期液體治療，維持等6.9.2危重及復(fù)雜手術(shù)病人宜實施有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測；心功能宜實施經(jīng)胸壁超聲心動圖(TTE)或經(jīng)食管超聲心動圖(6.9.3在缺乏目標(biāo)導(dǎo)向液體監(jiān)測的條件時，腹腔鏡手術(shù)宜維持液體用量為1mL/(kg·開放手術(shù)為3mL/(kg·h)~5mL/(kg·h),并結(jié)合尿量、術(shù)中出血量和血流動力學(xué)參數(shù)等進行適當(dāng)調(diào)輸血輸液加溫裝置等，維持病人核心體溫不低于36℃。經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、局部注射鎮(zhèn)痛等方式單獨評分法VAS(附錄A)對疼痛狀況進行動態(tài)評估。術(shù)后6h采用中藥穴位貼敷法將具有活血行氣的中藥粉末使用凡士針灸可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分緩解術(shù)后疼痛，根據(jù)患者的疼痛部位及疼痛強度辨證選取穴位。7對應(yīng)人體不同部位和臟腑，通過刺激腕踝部特定穴位緩解疼——情緒疏導(dǎo)：對于存在心理睡眠障礙的患者可采取情緒疏導(dǎo)，及時提供心理支持，緩解焦慮抑——中醫(yī)藥物治療：可采用耳穴壓豆、針刺、穴位敷貼等外治療法?！捎梦?chuàng)手術(shù)減少腸道暴露與組織損傷，避免過度牽拉，減少術(shù)中創(chuàng)傷與炎癥反應(yīng)；——術(shù)后24h內(nèi)啟動經(jīng)口飲食，不使用或早期拔除鼻胃——限制性液體輸注，避免圍手術(shù)期液體負荷過重；——可咀嚼口香糖及使用外周μ-阿片受體8可常規(guī)采用針刺(電針)、艾灸、穴位注射、穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥熱敷等中醫(yī)外治療法預(yù)防術(shù)后腸麻痹。對于延遲性術(shù)后腸麻痹，可采用大承氣湯或小承氣湯(大黃、芒硝、枳實、厚樸等)煎藥防所使用的不同藥理學(xué)種類的藥物止吐治療，也可患者根據(jù)耐受性盡早恢復(fù)正常飲食，當(dāng)經(jīng)口攝入少于正——術(shù)后早期，手術(shù)損傷氣血，導(dǎo)致血脈瘀阻、氣機運行不利，排氣排便延遲，故以恢復(fù)胃腸功——術(shù)后中期，血瘀未化，阻滯氣機，宜醒脾開胃，——術(shù)后一月，宜進食健脾養(yǎng)胃，益氣養(yǎng)陰食物?！薪邮艽笮褪中g(shù)(出血量>500mL或手術(shù)時間>3h)的病人、術(shù)前貧血以及術(shù)中中重度——接受大型手術(shù)病人在術(shù)后13d復(fù)查血常規(guī)，篩查是否出現(xiàn)術(shù)后貧血；——術(shù)中大量失血的病人宜根據(jù)術(shù)后鐵濃度——針對非腫瘤病人合并術(shù)后貧血、炎癥誘導(dǎo)的紅細胞生成延緩及減少輸血的病人，宜采用促紅——如果上述血液管理措施未能阻止術(shù)后貧血且進一步惡化，按照嚴格的指標(biāo)進行輸血治療(維——建立病人血液管理專家小組，對圍手術(shù)期病人進行評估與診療。9術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床上活動。術(shù)后第1天即可下床活動，逐步恢復(fù)到輕體力勞動。7.7.2中醫(yī)養(yǎng)生功可結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生功，促使機體康復(fù)。如練習(xí)太極拳、八段錦、五禽戲等，同時結(jié)合步行訓(xùn)練，以疏經(jīng)通絡(luò)，改善肝脾腎功能，促使機體康復(fù)。7.8疲勞管理7.8.1疲勞的評估以癥狀表現(xiàn)作為首要依據(jù)，檢查評估包括但不限于營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、應(yīng)激方面的綜合評估。宜使用視覺模擬尺度量表、簡明心境量表等成熟量表輔助評估患者狀態(tài)。7.8.2疲勞的防治策略改善住院手術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)、減少手術(shù)創(chuàng)傷、重視心理干預(yù)多方面疏導(dǎo)。7.8.3中醫(yī)防治疲勞策略宜從調(diào)理氣血、健脾胃、疏肝滋陰等為基本原則：——中藥內(nèi)服以“疏肝，健脾，調(diào)升降，清余毒”為總則；——中醫(yī)外治療法包括針刺、艾灸、耳穴壓貼、穴位按摩、推拿以及中藥洗浴等；——情志療法可建立由開導(dǎo)法、疏泄法、放松法、總結(jié)遞進法等組成的聯(lián)合方案。7.9深靜脈血栓栓塞綜合征管理對術(shù)后患者動態(tài)評估，制定針對性的管理方案：——對具有VTE中、高風(fēng)險且出血風(fēng)險低的患者，宜首選藥物預(yù)防，或藥物預(yù)防聯(lián)合機械預(yù)防；——對住院期間新發(fā)生的醫(yī)院相關(guān)性VTE病例要及時多學(xué)科協(xié)作會診，明確為VTE,若無抗凝禁忌，宜盡早啟動抗凝治療；——抗凝治療的標(biāo)準療程為至少3個月，危險因素持續(xù)存在的VTE,在3個月抗凝治療后，宜繼續(xù)抗凝治療。7.10出院標(biāo)準根據(jù)以下條件制定可操作的出院標(biāo)準：——恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服營養(yǎng)補充；——無需靜脈輸液治療；——口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；——傷口愈合佳無感染跡象；——生命體征平穩(wěn)；——器官功能狀態(tài)良好：——可自由活動。7.11隨訪及快速康復(fù)評價可應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)量表(附錄D)評估患者術(shù)后康復(fù)情況，并根據(jù)評價結(jié)果制定隨訪標(biāo)準并動態(tài)調(diào)整康復(fù)策略。(資料性)視覺模擬尺度(visualanaloguescale,VAS)是否1234？（疾病嚴重程度(≈需要量的增加）無無2個月內(nèi)體重丟失大于5%或BMI在18.5~注：總分＜3分，應(yīng)每周用此法復(fù)評營養(yǎng)風(fēng)險；≥3分，表明患者存在營養(yǎng)風(fēng)表C.1給出了麻醉前評估患者基礎(chǔ)生理狀態(tài)和對手術(shù)危險ⅠⅡⅢⅣⅤⅢ級：患者心、肺、肝、腎等實質(zhì)性器官病變較重，功能減損，雖在代償范圍內(nèi)，但對實行麻醉和手術(shù)ASA:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會您好！這是一份關(guān)于手術(shù)后生存質(zhì)量、健康狀況以及日常生活恢復(fù)情況的調(diào)查問卷，以了態(tài)。請您根據(jù)自己的真實感受來填寫此問卷，每個條目共五個選項，沒有對錯之分。您的回答填表說明：本表有15個問題(共2頁)，問的都是您今天（過去24h內(nèi)）的情況，每個問題有五個答①非常差②較差③不好也不差④較好①非常差②較差③不好也不差④較好①完全沒有②有時有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時有③有（一般）④常常有①完全不能②不太能③中等程度能④多數(shù)能填表說明：本表有15個問題(共2頁)，問的都是您今天（過去24h內(nèi)）的情況，每個問題有五個答①完全沒有②有時有③有（一般）④常常有①完全正常②多數(shù)正常③一般④不太正常①非常差②較差③不好也不差④較好①完全沒有②不太有③有（一般）