PAGEPAGE52第五章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病理一、甲狀腺疾病=1\*GB4㈠彌漫性非毒性甲狀腺腫亦稱單純性甲狀腺腫，是由于缺碘使甲狀腺素分泌不足，促甲狀腺素TSH分泌增多，甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內(nèi)膠質(zhì)堆積而使甲狀腺腫大。一般不伴甲狀腺功能亢進(jìn)。1．病因和發(fā)病機(jī)制（1）缺碘：地方性水、土、食物中缺碘（地方性甲狀腺腫），青春期、妊娠等對碘需求量增加而相對缺碘，甲狀腺素合成減少，通過反饋刺激垂體促甲狀腺素分泌增多，甲狀腺濾泡上皮增生，攝碘功能增強(qiáng)，達(dá)到緩解。如果持續(xù)長期缺碘，一方面濾泡上皮增生，另一方面所合成的甲狀腺球蛋白不能碘化而不被上皮細(xì)胞吸收利用，濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，甲狀腺腫大。（2）致甲狀腺腫的因子：①大量鈣和氟影響腸道碘的吸收，并使濾泡上皮細(xì)胞膜的鈣離子增多，抑制甲狀腺素分泌；②某些食物如卷心菜、木薯、菜花和大頭菜等抑制碘化物在甲狀腺內(nèi)運送；③硫氰酸鹽及過氯酸鹽妨礙碘向甲狀腺聚集；④藥物如硫脲類藥、磺胺藥，鋰、鈷及高氯酸鹽等，可抑制碘離子的濃集或碘離子有機(jī)化。（3）高碘：攝碘過量可過多地占用過氧化物酶，影響了酪氨酸氧化，影響碘的有機(jī)化。（4）遺傳與免疫：激素合成中有關(guān)酶的遺傳性缺乏。也可能有自身免疫機(jī)制參與。2．病理變化根據(jù)非毒性甲狀腺腫的發(fā)生發(fā)展過程分為三期，具體病變見表1-1表5－1非毒性甲狀腺腫各期病理變化病理變化分期肉眼鏡下增生期（又稱彌漫性增生性甲狀腺腫）甲狀腺彌漫性對稱性中度增大，≯250g表面光滑濾泡上皮立方或低柱狀，伴小濾泡和小假乳頭形成，膠質(zhì)較少，間質(zhì)充血膠質(zhì)貯積期（又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫）甲狀腺彌漫性對稱性顯著增大，200～300g，表面光滑，切面棕褐色半透明膠凍狀大部分上皮復(fù)舊變扁平，濾泡腔高度擴(kuò)大，濾泡腔高度擴(kuò)大，大量膠質(zhì)貯積結(jié)節(jié)期（又稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）甲狀腺不對稱結(jié)節(jié)狀增大，結(jié)節(jié)大小不一，結(jié)節(jié)境界清楚但無完整包膜，切面可有出血、壞死、囊性變部分濾泡上皮增生呈柱狀或乳頭狀，小濾泡形成；部分上皮復(fù)舊或萎縮膠質(zhì)貯積；間質(zhì)纖維增生、間隔包繞形成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶=2\*GB4㈡彌漫性毒性甲狀腺彌漫性毒性甲狀腺腫又稱Graves病或Beasedow病，臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，圖5－2彌漫性毒性甲狀腺腫圖5－2彌漫性毒性甲狀腺腫圖5－1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫用于全身各組織所引起的臨床綜合征。1/3患者伴有眼球突出，故又稱為突眼性甲狀腺腫。1．病因和發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為本病為自身免疫性疾病，根據(jù)如下：①患者血中球蛋白增高，并有多種抗甲狀腺的自身抗體，常與一些免疫性疾病并存；②血中存在一些與TSH受體結(jié)合的抗體，這些抗體具有類似TSH的作用，如甲狀腺刺激免疫球蛋白TSI和甲狀腺生長刺激免疫球蛋白TGI；③可能與遺傳有關(guān)，發(fā)現(xiàn)某些患者親屬患有此病或其它自身免疫性疾??；④有的因精神創(chuàng)傷，可能干擾了免疫系統(tǒng)而促進(jìn)自身免疫疾病的發(fā)生。2.病理變化肉眼：甲狀腺彌漫對稱增大，約為正常的2～4倍，表面光滑，質(zhì)軟，切面灰紅分葉狀，膠質(zhì)少。鏡下：①濾泡上皮增生呈高柱狀，乳頭狀增生，小濾泡形成；②濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，濾泡周邊有吸收空泡；③間質(zhì)血管豐富、充血，淋巴組織增生電鏡：濾泡上皮細(xì)胞漿內(nèi)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富，高爾基體肥大，核糖體增多分泌活躍。免疫熒光：濾泡基底膜上IgG沉著。*術(shù)前碘治療后甲狀腺的變化：甲狀腺體積縮小、質(zhì)變實，似牛肉樣外觀；鏡下上皮變矮、增生減輕，膠質(zhì)增多變濃，吸收空泡減少，間質(zhì)血管減少、充血減輕，淋巴細(xì)胞也減少。甲狀腺外病變：全身淋巴組織增生、胸腺和脾臟增大，心臟肥大擴(kuò)大，心肌和肝細(xì)胞可變性、壞死及纖維化。眼球外肌水腫，球后纖維脂肪組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤和粘液水腫。=3\*GB4㈢甲狀腺腫瘤1.甲狀腺腺瘤是甲狀腺濾泡上皮發(fā)生的一種常見的良性腫瘤。腫瘤生長緩慢，隨吞咽活動而上下移動。（1）病理變化：單發(fā)，圓或類圓形，直徑3～5cm，切面實性，可出血、囊性變、鈣化和纖維化；有完整包膜，常壓迫周圍組織。（2）組織形態(tài)學(xué)類型：①胚胎型腺瘤：瘤細(xì)胞小，大小較一致，分化好，呈片狀或條索狀排列，偶見不完整的小濾泡，無膠質(zhì)，間質(zhì)疏松呈膠質(zhì)狀；圖5－3上圖為胚胎型腺瘤，下圖為胎兒型腺瘤圖5－3上圖為胚胎型腺瘤，下圖為胎兒型腺瘤③單純型腺瘤：由大小較一致、排列擁擠、內(nèi)含膠質(zhì)、與成人正常甲狀腺相似的濾泡構(gòu)成；④膠樣腺瘤：濾泡較大、又稱大濾泡腺瘤，濾泡大小不一，充滿膠質(zhì)，并可互相融合成囊，間質(zhì)少。⑤濾泡性腺瘤；⑥嗜酸細(xì)胞腺瘤：又稱Hurthle細(xì)胞腺瘤。瘤細(xì)胞大而多角形，核小，胞漿豐富嗜酸性，內(nèi)含嗜酸性顆粒。瘤細(xì)胞排列成索網(wǎng)狀或巢狀，很少形成濾泡；⑦腺脂肪瘤：罕見；⑧非典型腺瘤：瘤細(xì)胞豐富，生長較活躍，有輕度非典型增生，可見核分裂像。瘤細(xì)胞排列成索狀或巢片狀，很少形成完整濾泡，間質(zhì)少，但無包膜和血管侵犯。（3）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺瘤的主要鑒別要點：①結(jié)節(jié)數(shù)、包膜是否完整——前者常為多發(fā)結(jié)節(jié)、無完整包膜，后者一般單發(fā)，有完整包膜；②濾泡大小及一致情況——前者濾泡大小不一致，一般比正常的大，后者則相反；③對周圍組織有無壓迫——前者周圍甲狀腺組織無壓迫現(xiàn)象，鄰近的甲狀腺內(nèi)與結(jié)節(jié)內(nèi)有相似病變，后者周圍甲狀腺有壓迫現(xiàn)象，周圍和鄰近處甲狀腺組織均正常。甲狀腺癌是一種常見的惡性腫瘤。各類型的甲狀腺癌生長規(guī)律有很大差異，有的生長緩慢似腺瘤；有的原發(fā)灶很小，而轉(zhuǎn)移灶較大，首先表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大；有的短期內(nèi)生長很快，浸潤周圍組織引起臨床癥狀。圖5圖5－4甲狀腺乳頭狀癌（1）乳頭狀癌為最常見的類型。腫瘤生長慢，惡性程度低，預(yù)后較好，但局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早。如果癌腫體積較大，出現(xiàn)甲狀腺外浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后則較差。肉眼觀：腫瘤一般呈圓形，直徑約2～3cm，無包膜，質(zhì)地較硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊內(nèi)可見乳頭，故稱為乳頭狀囊腺癌，腫瘤常伴有出血、壞死、纖維化和鈣化。鏡下：乳頭分支多，乳頭中心有纖維血管間質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)常見呈同心圓狀的鈣化小體，即砂粒體，有助于診斷。乳頭上皮可呈單層或多層，癌細(xì)胞可分化程度不一，核染色質(zhì)少，常呈透明或毛玻璃狀。乳頭癌有時以微小癌出現(xiàn)，癌直徑小于1cm，臨床稱之為“隱匿性癌”，預(yù)后較好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見。（2）濾泡癌比乳頭狀癌惡性程度高、預(yù)后差，且少見，多發(fā)于40歲以上女性，早期易血道轉(zhuǎn)移。肉眼觀：結(jié)節(jié)狀，包膜不完整，境界較清楚，切面灰白、質(zhì)軟。鏡下：可見不同分化程度的濾泡，有時分化好的濾泡癌很難與腺瘤區(qū)別，須注意觀察包膜和血管有無侵犯加以鑒別；分化差的實性巢片狀，瘤細(xì)胞異型性明顯，濾泡少而不完整。少數(shù)病例由嗜酸癌細(xì)胞構(gòu)成，稱為嗜酸細(xì)胞癌。（3）髓樣癌是由濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）發(fā)生的惡性腫瘤，屬于APUD瘤，約占甲狀腺癌的5％～10％，40～60歲為高發(fā)期，部分為家族性常染色體顯性遺傳，90％的腫瘤分泌降鈣素，產(chǎn)生嚴(yán)重腹瀉和低血鈣癥，有的還同時分泌其它多種激素和物質(zhì)。肉眼觀：單發(fā)或多發(fā)，可有假包膜，直徑約1～11cm，切面灰白或黃褐色，質(zhì)實而軟。鏡下：癌細(xì)胞圓形或多角形、梭形，核圓或卵圓，核仁不明顯。瘤細(xì)胞多呈實體片巢狀排列，少有呈乳頭狀或濾泡狀排列，間質(zhì)內(nèi)常有淀粉樣物質(zhì)沉著。電鏡：胞漿內(nèi)有大小較一致的神經(jīng)分泌顆粒。各類型甲狀腺癌的免疫組化染色結(jié)果見表5-2表5－2各型甲狀腺癌免疫組化結(jié)果降鈣素calcitonin甲狀腺球蛋白thyroglobulin髓樣癌+-濾泡癌-+乳頭狀癌-+未分化癌-+（4）未分化癌較少見，生長快，早期即可發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移，惡性程度高，預(yù)后差。肉眼觀：病變不規(guī)則，無包膜，切面灰白，常有出血、壞死。鏡下：癌細(xì)胞大小、形態(tài)、染色深淺不一，核分裂像多。組織學(xué)上可分為小細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型和混合細(xì)胞型?？捎每菇堑鞍譳eratin、CEA及甲狀腺球蛋白thyroglobulin等抗體作免疫組化染色證實是否來自甲狀腺腺上皮。=4\*GB4㈣慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱喬本氏甲狀腺炎，較常見于中年女性，臨床上常為甲狀腺無毒性彌漫性腫大，晚期一般有甲狀腺功能低下的表現(xiàn)。1．病因：自身免疫性疾病2．病理變化圖5圖5－5橋本甲狀腺炎鏡下：實質(zhì)廣泛破壞、萎縮，濾泡上皮常有嗜酸性變，胞漿內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性顆粒，核有一定異型性，但無核分裂像；間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成，纖維組織增生，可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。二、糖尿病是一種體內(nèi)胰島素相對或絕對不足或靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低，或胰島素本身存在結(jié)構(gòu)上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種慢性疾病，主要特點是高血糖、糖尿。1．病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病一般分為原發(fā)性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病。原發(fā)性糖尿病又分為胰島素依賴型糖尿病IDDM，非胰島素依賴型糖尿病NIDDM。（1）胰島素依賴型：又稱Ⅰ型糖尿病或幼年型，約占糖尿病的10％。主要特點是：青少年發(fā)病，起病急，病情重，發(fā)展快，胰島B細(xì)胞明顯減少，血中胰島素降低，易出現(xiàn)酮癥，治療依賴胰島素。目前認(rèn)為本型是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上由病毒感染等誘發(fā)的針對B細(xì)胞的一種自身免疫性疾病。B細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，胰島素分泌絕對不足，引起糖尿病。（2）非胰島素依賴型：又稱Ⅱ型糖尿病或成年型，約占糖尿病的90％。主要特點是：成年發(fā)病，起病緩慢，病情較輕，發(fā)展較慢，胰島數(shù)目正?；蜉p度減少，血中胰島素可正常、增多或降低，肥胖者多見，不易出現(xiàn)酮癥，一般可以不依賴胰島素治療。本型病因、發(fā)病機(jī)制不清，目前認(rèn)為是與肥胖有關(guān)的胰島素相對不足及組織對胰島素不敏感所致。2．類型和病理變化圖5－6糖尿病胰島炎（1）胰島病變圖5－6糖尿病胰島炎（2）血管病變糖尿病病人從毛細(xì)血管到大中動脈均可有不同程度的病變，且病變發(fā)病率較一般人群高、發(fā)病早、病變嚴(yán)重。毛細(xì)血管和細(xì)、小動脈內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜明顯增厚，可比正常厚幾倍乃至十幾倍，血管壁增厚、玻璃樣變性、變硬；有的血管壁發(fā)生纖維素樣壞死和脂肪變性，血管壁通透性增高；有的有血栓形成或管腔狹窄，導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙，引起相應(yīng)組織或器官缺血、功能障礙和病變。電鏡下：內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜高度增厚，有絨毛樣突起，突向管腔，內(nèi)皮細(xì)胞間連結(jié)增寬，可見窗孔形成，內(nèi)皮細(xì)胞飲液小泡增加，有的管壁有纖維素樣壞死，有的地方有血小板聚集，血栓形成。大、中動脈有動脈粥樣硬化或中層鈣化，粥樣硬化病變程度重?？蔀橹鲃用}、冠狀動脈、腦動脈、下肢動脈和其它臟器動脈粥樣硬化，引起冠心病、心肌梗死、腦萎縮以及肢體壞疽等。（3）腎臟病變①腎臟體積增大：由于糖尿病早期腎血流量增加，腎小球濾過率增高，導(dǎo)致早期腎臟體積增大，治療后可恢復(fù)正常；②結(jié)節(jié)性腎小球硬化：表現(xiàn)為腎小球系膜內(nèi)有結(jié)節(jié)狀玻璃樣物質(zhì)沉積，結(jié)節(jié)增大可使毛細(xì)血管腔阻塞；③彌漫性腎小球硬化：約見于75％病人，同樣在腎小球內(nèi)有玻璃樣物質(zhì)沉積，分布彌漫，主要損害腎小球毛細(xì)血管壁和系膜，腎小球基底膜普遍增厚，毛細(xì)血管腔變窄或完全閉塞，最終導(dǎo)致腎小球缺血和玻璃樣變性；④腎小管－間質(zhì)損害：腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)顆粒樣和空泡樣變性，晚期腎小管萎縮。腎間質(zhì)損害包括纖維化、水腫和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞浸潤；⑤血管損害：糖尿病累及所有的腎血管，多數(shù)損害的是腎動脈，引起動脈硬化，特別是入球和出球小動脈硬化。至于腎動脈及其主要分支的動脈粥樣硬化，在糖尿病人要比同齡的非糖尿病人出現(xiàn)得更早更常見；⑥腎乳頭壞死：常見于糖尿病人患急性腎盂腎炎時，腎乳頭壞死是缺血加感染所致。（4）視網(wǎng)膜病變早期可表現(xiàn)為微小動脈瘤和視網(wǎng)膜小靜脈擴(kuò)張，繼而為滲出、水腫、微血栓形成和出血等非增生性視網(wǎng)膜病變；還可因血管病變引起缺氧，刺激纖維組織增生、新生血管形成等增生性病變。視網(wǎng)膜病變可造成白內(nèi)障或失明。（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變周圍神經(jīng)因血管病變引起缺血性損傷或癥狀，如肢體疼痛、麻木、感覺喪失、肌肉麻痹等，腦細(xì)胞也可發(fā)生廣泛變性。（6）其他組織或器官病變可出現(xiàn)皮膚黃色瘤、肝脂肪變和糖原沉積、骨質(zhì)疏松、糖尿病性外陰炎及化膿性和真菌性感染等。三、腎上腺疾?。ㄒ唬┢べ|(zhì)醇增多癥又稱Cushing綜合征，由于長期分泌過多的糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)蛋白質(zhì)異化、脂肪沉積，表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、高血壓、皮膚紫紋、多毛、糖耐量降低、月經(jīng)失調(diào)、性欲減退、骨質(zhì)疏松和肌肉乏力等。病因及病變：垂體性由于垂體腫瘤或下丘腦功能紊亂，分泌過多的ACTH或下丘腦分泌皮質(zhì)激素釋放因子CRF過多，血清中ACTH增高。肉眼觀：雙腎上腺彌漫性中度肥大，重量可達(dá)20g，切面皮質(zhì)厚度可超過2mm。鏡下：主要為網(wǎng)狀帶和束狀帶細(xì)胞增生。2．腎上腺性由于腎上腺功能性腫瘤或增生，分泌大量皮質(zhì)醇的結(jié)果，血中ACTH降低。肉眼觀：雙腎上腺增生并顯著肥大，可超過50g。鏡下：主要為網(wǎng)狀帶及束狀帶細(xì)胞彌漫增生，而結(jié)節(jié)狀增生者多為束狀帶細(xì)胞。3．異位性為異位分泌的ACTH引起。最常見的原因為小細(xì)胞性肺癌，其它有惡性胸腺瘤、胰島細(xì)胞瘤等。4．醫(yī)源性長期使用糖皮質(zhì)激素引起，如地塞米松等，由于反饋抑制垂體釋放ACTH，故血中ACTH降低，雙腎上腺皮質(zhì)萎縮。（二）醛固酮增多癥①原發(fā)性醛固酮增多癥：大多數(shù)由功能性腎上腺腫瘤引起，少數(shù)為腎上腺皮質(zhì)增生所致，臨床上主要表現(xiàn)為高血鈉癥、低血鉀癥及高血壓，血清中腎素降低，這是因為鈉潴留使血容量增多，抑制腎素的釋放。鏡下主要為球狀帶細(xì)胞增生，