腦血管疾病第七章腦血管疾病

第一節(jié)概述P108

概念：

具有一定基礎(chǔ)病變的單枝或多枝血管（動(dòng)脈或靜脈）缺血或出血引起的短暫或持久的局部腦損害流行病學(xué)解剖生理腦血管疾病的分類病因?qū)W流行病學(xué)

1、55歲以上人多發(fā);2、發(fā)病率高,病死率,致殘率位居第二、三位。3、主要危險(xiǎn)因素━━━━━━━━━━━━

高血壓糖尿病高脂血癥心梗房顫充血心衰吸煙縱酒肥胖━━━━━━━━━━━━應(yīng)用解剖腦外觀腦結(jié)構(gòu)腦循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)-----眼及額、顳、頂、基底節(jié)半球前3/5

眼動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)-----枕葉及顳葉的基底面即半球后2/5、腦干、小腦

小腦后下、前下、腦橋枝、內(nèi)聽(tīng)、小腦上、大腦后（見(jiàn)圖）腦動(dòng)脈系統(tǒng)*

動(dòng)脈硬化好發(fā)部位腦動(dòng)脈的起源大腦中動(dòng)脈前中外3/5大腦前動(dòng)脈前中內(nèi)3/5大腦中動(dòng)脈底面：椎基底動(dòng)脈供應(yīng)腦干及小腦大腦半球后2/5Willis環(huán)組成及意義

腦循環(huán)的特點(diǎn)：血量相對(duì)大；能量?jī)?chǔ)備；

血管肌肉層薄弱；有一定自調(diào)力腦靜脈系統(tǒng)基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦灰質(zhì)、白質(zhì)腦干外觀腦室系統(tǒng)腦血管疾病的分類1995一、TIA短暫性腦缺血發(fā)作二、腦卒中（STROKE)SHA蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗塞三、椎基底動(dòng)脈供血不足四、腦血管性癡呆五、高血壓腦病六、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤七、顱內(nèi)血管畸形八、腦動(dòng)脈炎九、其它動(dòng)脈疾病十、顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及靜脈血栓形成病因?qū)W血管壁異常血液成分及血流變學(xué)改變血管外因素及栓子血流動(dòng)力學(xué)改變血管壁異常顱內(nèi)外Ａ粥樣硬化頸部血管血栓形成性狹窄或閉塞顱內(nèi)血管血栓形成性閉塞炎癥和免疫性血管閉塞廣泛性多Ａ炎細(xì)菌性或肉芽腫性Ａ炎大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化血液成分及血流變學(xué)改變細(xì)胞壓積＞55鐮狀細(xì)胞病白細(xì)胞＞50萬(wàn)病變蛋白血癥血小板＞60萬(wàn)狼瘡抗凝劑血高凝狀態(tài)心磷脂抗體血管外因素及栓子Ａ對(duì)Ａ的栓塞：主,頸Ａ粥樣硬化斑（血小板或膽固醇性）心源性：

附壁血栓（心梗后）瓣膜性（心內(nèi)膜炎等）非心源性：

氣栓,羊水,脂肪,癌性動(dòng)脈源心源性栓子血流動(dòng)力學(xué)改變體循環(huán)功能異常：各類休克,心衰,房顫，大出血,失水等頸Ａ受壓：頸椎病、腫瘤。重點(diǎn)介紹缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦血管病P111-121一、病理及臨床分類定義（一）病理發(fā)展：缺血缺氧→水腫→變性→壞死即缺血性壞死即稱腦梗塞(cerebralinfarction)機(jī)制臨床病理分類定義２、可逆性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemicneurologicdeficitRIND)３、緩慢進(jìn)展型與進(jìn)展型

參考P115

發(fā)病數(shù)天甚至2周多內(nèi)階梯式加重(Cerebralthrombosis）１、短暫性腦缺血發(fā)作√(transientischemicattackTIA)４、完全性腦梗塞病因分病理分腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞多發(fā)性腦梗塞出血性腦梗塞大塊性腦梗塞定義：局部腦組織因供血不足而突發(fā)短暫功能障礙癥狀、體征多持續(xù)數(shù)分、小時(shí)，＜24小時(shí)。病機(jī)：①微栓子學(xué)說(shuō)②血?jiǎng)痈淖儗W(xué)說(shuō)③椎動(dòng)脈受壓等。表現(xiàn)及診治：見(jiàn)后述。短暫性腦缺血發(fā)作P111(transientischemicattackTIA)腔隙性腦梗塞多因高血壓深穿支微A硬化或微栓子所致的小梗塞(直徑<10-20mm)

①多見(jiàn)于:基底節(jié)區(qū),內(nèi)囊,腦橋基底部②表現(xiàn)分型:單純運(yùn)動(dòng);構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征;單純感覺(jué);共濟(jì)失調(diào)輕偏癱.臨床表現(xiàn)ＴＩＡ腦血栓腦栓塞發(fā)病年齡50-7050-70不定性別男>女男>女女>男?起病方式急急特急高峰時(shí)間數(shù)分鐘1-3天數(shù)秒/分伴隨疾病頸椎病A硬化/其它血風(fēng)心房顫

A硬化管血液血流病冠心心梗（一）一般表現(xiàn)（二）癥狀及體征P115不同血管表現(xiàn)出不同的臨床綜合癥：頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)①主干②大腦中動(dòng)脈③大腦前動(dòng)脈椎－基底Ａ系統(tǒng)①主干②腦橋基底部③小腦后下動(dòng)脈④大腦后動(dòng)脈⑤中腦穿通動(dòng)脈頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)主干同側(cè)半球受累,表現(xiàn)復(fù)雜眼征：同側(cè)失明、Horner征ＴＩＡ表現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)大腦中動(dòng)脈⑴主干:三偏征.失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)⑵皮質(zhì)分支:兩偏征,偏癱面.上肢重,下輕⑶深穿支:上下肢同度偏癱,常無(wú)感覺(jué)障礙大腦前動(dòng)脈⑴主干:兩偏,下重上輕,尿失禁,精神癥狀⑵下肢癱和感覺(jué)障礙,尿失禁⑶深穿支:面、舌、上肢癱椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)⑴主干:共濟(jì)失調(diào),球麻痹,四肢癱,昏迷⑵腦橋基底部:閉鎖綜合征⑶小腦后下:Wallenberg綜合征(延髓外側(cè))眩暈,眼震,病側(cè)Ⅸ.Ⅹ麻痹,霍納病側(cè)面對(duì)側(cè)感覺(jué)減退⑷大腦后Ａ:偏盲,視力↓失讀,丘腦綜合征⑸中腦穿通Ａ：Weber綜合征:√病側(cè)動(dòng)眼N麻痹;對(duì)側(cè)偏癱椎－基底Ａ系統(tǒng)四、輔助檢查１、ＣＴ：24-48h后低密度；出血性梗塞２、腰穿:多正常３、血尿常規(guī),血糖,ESR,血脂,BUN,ECG等。４、腦血管造影５、多普勒超聲顱內(nèi)外血管檢查6、磁共振大腦中動(dòng)脈梗塞腦血管造影腦血管造影頸內(nèi)動(dòng)脈超聲檢查腦磁共振檢查及血管造影磁共振矢狀斷面大腦前、中動(dòng)脈陳舊性梗塞診斷與鑒別診斷是否為缺血性中風(fēng)？是暫時(shí)性、進(jìn)行性、完全性？那條動(dòng)脈？范圍有多大？病因是什么?診斷１、詳細(xì)的病史資料.尤其TIA.急性起?。?、既往史:高危因素等３、體檢：ＮＳ局部損害表現(xiàn)(TIA?。?、ＣＴ,ＭＲ及超聲顱內(nèi)外血管檢查。５、其它輔助檢查有利于病因診斷。６、鑒別診斷鑒別診斷⑴部分性癲癇別與ＴＩＡ鑒別⑵美尼爾綜合征⑶腦出血：見(jiàn)后⑷腦腫瘤等顱內(nèi)占位性病變。治療（一）急性期的治療１、一般處理：加強(qiáng)護(hù)理、支持。２、調(diào)控血壓，保證腦灌注壓。３、控制腦水腫、腦保護(hù)４、血液稀釋療法：擴(kuò)容稀釋、等容稀釋使Hct達(dá)30%-32%５、抗凝劑：肝素及華法令、低分子肝素注意適應(yīng)癥,禁忌癥,并發(fā)癥及其處理６、抗血小板凝聚劑：力抗栓，小劑量阿斯匹，林潘生丁，

７、溶栓劑：時(shí)間窗

組織型纖維蛋白酶原激活物鏈激酶、蛇毒劑等tPA9、外科手術(shù)治療：嚴(yán)重腦水腫:腦室引流或壞死腦區(qū)切除顱外動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)10、血管擴(kuò)張劑8、病因治療：鉤體、SLE、真紅等相應(yīng)的治療；心源性栓塞心臟病的治療。高危因素的治療（三）預(yù)防

防治高危因素；健康的生活方式血小板凝集抑制劑：塞氯匹啶，潘生丁,小劑量APC（二）恢復(fù)期治療功能康復(fù)預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)習(xí)思考題:腦梗塞,腦血栓,腦栓塞三者是什么關(guān)系?何謂TIA?何謂RIND?大腦中,前動(dòng)脈主干閉塞后有什么表現(xiàn)?缺血性腦血管病如何預(yù)防?發(fā)病后有那些治療方法?Wallenberg's,weber's綜合征分別損害了中神經(jīng)系統(tǒng)那些部位?有什么臨床表現(xiàn)?缺血性腦血管病小結(jié)缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)