兒科護理查房：危重癥小兒的護理第一章危重癥小兒護理的意義與挑戰(zhàn)危重癥小兒定義與特點生命體征不穩(wěn)定危重癥小兒指生命體征出現明顯波動,心率、呼吸、血壓等指標異常,需要持續(xù)密切監(jiān)護的患兒群體。器官功能受損一個或多個重要器官系統(tǒng)功能出現障礙,如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能不全等,危及生命安全。病情變化迅速小兒生理代謝快,代償能力有限,病情可在短時間內急劇惡化,要求護理人員具備高度警覺性和快速應對能力。兒科危重癥護理的核心目標01保障生命體征穩(wěn)定通過持續(xù)監(jiān)測和及時干預,維持患兒心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征在正常范圍內,為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。02預防并發(fā)癥發(fā)生識別高危因素,采取預防性護理措施,減少感染、壓瘡、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生,促進患兒康復進程。03提升救治成功率優(yōu)化護理流程,提高搶救效率,縮短住院時間,降低醫(yī)療成本,最終實現患兒健康回歸家庭的目標。生命的守護者在ICU重癥監(jiān)護室內,護士的眼睛緊盯著監(jiān)護儀上跳動的數字和波形。每一次心跳、每一次呼吸都承載著生命的希望。這些數字背后,是一個個需要精心呵護的小生命,是一個個焦急等待的家庭。護理人員用專業(yè)和愛心,守護著這些脆弱的生命,詮釋著"生命守護者"的神圣使命。第二章危重癥小兒的評估與監(jiān)測生命體征動態(tài)監(jiān)測心率與呼吸監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率和呼吸頻率變化,識別心動過速、心動過緩、呼吸急促或呼吸抑制等異常情況。新生兒正常心率120-140次/分,嬰兒110-130次/分,注意年齡差異。血壓與血氧監(jiān)測定時測量血壓,使用適合患兒年齡的袖帶。持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度,維持SpO?≥95%。低血壓和低氧血癥是循環(huán)和呼吸衰竭的重要信號。體格檢查要點觀察毛細血管再充盈時間(正常<2秒),評估皮膚彈性和張力,檢查前囟飽滿度(嬰兒),觸摸四肢溫度和濕度,綜合判斷循環(huán)灌注狀態(tài)。實驗室指標與危急值識別關鍵實驗室指標血常規(guī):白細胞計數、血紅蛋白、血小板,評估感染和貧血狀態(tài)血氣分析:pH值、PaO?、PaCO?、BE、乳酸,判斷酸堿平衡和氧合電解質:鈉、鉀、氯、鈣、鎂,維持內環(huán)境穩(wěn)定血糖:新生兒和嬰幼兒易出現低血糖,需密切監(jiān)測凝血功能:PT、APTT、INR、D-二聚體,評估出血風險危急值示例與處理血鉀<2.5或>6.0mmol/L:立即報告,心電監(jiān)護,準備搶救血糖<2.8或>16.7mmol/L:迅速糾正,預防昏迷和酮癥酸中毒血紅蛋白<60g/L:評估輸血指征,糾正貧血兒科危急值處理案例分享1低鉀血癥伴心律失?；純盒畔?3歲男童,反復腹瀉5天后入院危急值:血鉀3.0mmol/L,心電圖示T波低平、U波出現處理措施:立即報告醫(yī)師,建立靜脈通路,持續(xù)心電監(jiān)護,遵醫(yī)囑緩慢靜脈補鉀(氯化鉀注射液稀釋后泵入),每2小時復查血鉀,密切觀察心率和心律變化。護理要點:補鉀速度不超過0.3mmol/kg/h,濃度不超過0.3%,避免心臟驟停風險。2低血糖昏迷搶救患兒信息:6個月女嬰,發(fā)熱、拒食2天,突然意識喪失危急值:血糖1.8mmol/L,昏迷狀態(tài)處理措施:立即床旁快速血糖檢測確認,靜脈推注50%葡萄糖注射液2-4ml(稀釋后使用),同時開放靜脈輸液通道,持續(xù)輸注葡萄糖維持血糖,15分鐘后復查血糖。搶救結果:5分鐘后患兒意識逐漸恢復,血糖升至4.2mmol/L,繼續(xù)監(jiān)測并調整葡萄糖輸注速度。第三章液體管理與輸血支持液體管理是危重癥小兒治療的重要組成部分。合理的液體治療能夠維持有效循環(huán)血容量,保證組織器官灌注,糾正脫水和電解質紊亂。本章將介紹圍術期液體管理原則、輸液種類選擇以及輸血支持的規(guī)范操作,幫助護理人員掌握精準的液體治療技術。圍術期液體管理原則評估脫水程度根據臨床表現判斷脫水類型和程度:輕度脫水(失水量占體重3-5%)、中度脫水(6-10%)、重度脫水(>10%)。識別低滲、等滲、高滲脫水的不同特點。計算液體需求量維持液量計算:體重10kg以內,100ml/kg/d;10-20kg,1000ml+50ml/kg/d(超過10kg部分);>20kg,1500ml+20ml/kg/d(超過20kg部分)。補充脫水量和繼續(xù)損失量。個體化調整方案根據患兒病情、年齡、體重、尿量、心肺功能等因素動態(tài)調整輸液速度和總量。高熱、氣管切開等情況需額外補充不顯性失水。液體管理的核心是維持內環(huán)境穩(wěn)定,既要防止脫水導致的組織灌注不足,又要避免液體過載引起的肺水腫和心力衰竭。精準的評估和計算是成功的關鍵。輸液種類選擇與注意事項晶體液首選:無糖等張平衡鹽溶液(如乳酸林格液、醋酸林格液)優(yōu)勢:電解質組成接近細胞外液,減少酸堿失衡風險適用:維持液體治療、糾正脫水、圍術期液體管理膠體液種類:白蛋白、羥乙基淀粉、明膠制劑作用:維持膠體滲透壓,擴充血容量,改善微循環(huán)指征:失血性休克、低蛋白血癥、術中大量失血輸液安全管理要點速度控制:使用輸液泵精確控制,嬰幼兒通常5-10ml/kg/h,避免液體過載監(jiān)測指標:尿量(正常1-2ml/kg/h)、心率、呼吸、CVP、肺部聽診液體過載征象:呼吸急促、肺部啰音、心率加快、尿量減少、肝臟腫大輸液反應:觀察穿刺部位有無紅腫、滲漏,警惕過敏反應新生兒特殊考慮:新生兒腎臟功能不成熟,液體管理需格外謹慎。首日液體量60-80ml/kg,以后每日增加10-20ml/kg,直至120-150ml/kg。避免使用含糖液體作為維持液,預防高血糖。小兒輸血指征與操作要點輸血指征評估失血性貧血:急性失血量超過血容量15-20%,或血紅蛋白<60-70g/L伴臨床癥狀手術輸血:術中失血量達循環(huán)血容量15%以上,或預期失血量較大的手術危重癥貧血:血紅蛋白<70g/L伴組織缺氧表現(心動過速、呼吸急促、乳酸升高)特殊情況:凝血功能障礙、血小板減少伴出血傾向01術前準備確認血型、交叉配血,備血量為預計失血量的1.5倍。核對患兒信息、血袋標簽,檢查血液外觀和有效期。02輸血過程雙人核對,使用專用輸血器,先慢后快(前15分鐘1-2ml/kg/h)。持續(xù)監(jiān)測生命體征、尿量、皮膚黏膜情況。03輸血反應監(jiān)測警惕發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難、血壓下降等輸血反應。一旦出現,立即停止輸血,保持靜脈通路,報告醫(yī)師處理。精準輸液,守護生命輸液泵的顯示屏上,數字精確地跳動著,每一滴液體都按照設定的速度流入患兒體內。這不僅僅是簡單的輸液操作,更是對生命的精準守護。對于危重癥小兒而言,液體管理的每一個細節(jié)都關乎生命安全。過快可能導致心臟負擔過重,過慢則無法滿足機體需求。精準的輸液管理,體現了現代兒科護理的科學性和專業(yè)性。第四章呼吸支持與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛呼吸支持是危重癥小兒救治的關鍵環(huán)節(jié)。許多危重癥患兒存在呼吸功能障礙,需要及時的呼吸支持來改善氧合、減輕呼吸做功。同時,合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理能夠減輕患兒痛苦,提高治療依從性,降低應激反應。本章將系統(tǒng)介紹呼吸支持策略和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的規(guī)范管理。呼吸衰竭的早期識別與干預1早期預警信號呼吸頻率異常:新生兒>60次/分,嬰兒>50次/分,幼兒>40次/分,或呼吸淺快、節(jié)律不齊呼吸困難表現:鼻翼扇動、三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)、呼氣性呻吟氧合指標:SpO?<90%,氧合指數<300mmHg,動脈血氣PaO?<60mmHg2分級氧療策略低流量吸氧:鼻導管或鼻塞吸氧,氧流量0.5-2L/min,適用于輕度低氧血癥高流量吸氧:面罩或儲氧面罩,氧流量5-10L/min,FiO?可達60-80%經鼻高流量氧療(HFNC):濕化加溫高流量氧氣,改善氧合,減少插管需求3機械通氣指征無創(chuàng)通氣:呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫、術后呼吸支持有創(chuàng)通氣:意識障礙、呼吸停止、嚴重低氧血癥(SpO?<85%經氧療無改善)、二氧化碳潴留(PaCO?>50mmHg伴呼吸性酸中毒)呼吸支持的選擇應遵循"階梯化"原則,從低級別向高級別逐步升級,同時積極治療原發(fā)病,創(chuàng)造撤機條件。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛規(guī)范管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標與評估目標:減輕痛苦和焦慮,改善人機協(xié)調性,降低氧耗和應激反應,同時避免過度鎮(zhèn)靜。評估工具:COMFORT量表(0-8歲)FLACC疼痛評分(2個月-7歲)數字評分法(>8歲)Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分(RASS)藥物選擇原則鎮(zhèn)靜藥物:咪達唑侖、右美托咪定、丙泊酚鎮(zhèn)痛藥物:嗎啡、芬太尼、舒芬太尼個體化劑量:新生兒肝腎功能不成熟,藥物清除慢,劑量應減至成人的1/3-1/2安全監(jiān)測要點呼吸監(jiān)測:持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO?,警惕呼吸抑制循環(huán)監(jiān)測:心率、血壓變化,預防低血壓和心動過緩意識水平:定時評估鎮(zhèn)靜深度,避免過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足不良反應:惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、譫妄每日喚醒策略:對于長期鎮(zhèn)靜的患兒,建議每日停止鎮(zhèn)靜藥物進行喚醒評估,減少藥物蓄積,縮短機械通氣時間,降低PICU住院時間。案例分享:氣管插管患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理1術前準備階段患兒信息:4歲男童,重癥肺炎合并呼吸衰竭,需氣管插管機械通氣準備工作:建立靜脈通路,準備急救藥品和設備,完善術前評估,告知家屬操作風險和注意事項2插管操作配合鎮(zhèn)靜方案:咪達唑侖0.1mg/kg+芬太尼2μg/kg靜脈注射護理配合:協(xié)助擺放體位,準備插管物品,監(jiān)測生命體征,吸引口鼻分泌物,插管后固定氣管導管3術后維持管理持續(xù)鎮(zhèn)靜:咪達唑侖0.05-0.1mg/kg/h微量泵持續(xù)輸注,芬太尼1-2μg/kg/h鎮(zhèn)痛監(jiān)測重點:每小時評估COMFORT評分,目標17-26分;監(jiān)測呼吸抑制、血壓下降等不良反應;觀察人機對抗情況4撤機前準備逐步減量:病情好轉后,每日減少鎮(zhèn)靜藥物劑量25-50%,評估自主呼吸能力拔管時機:患兒意識清醒,咳嗽反射良好,能夠耐受氣管內套管,滿足撤機標準第五章感染控制與膿毒癥管理感染是危重癥小兒常見的并發(fā)癥和死亡原因之一。膿毒癥作為感染的嚴重表現,可迅速進展為膿毒性休克和多器官功能障礙,死亡率高。早期識別、規(guī)范治療和精心護理是提高膿毒癥患兒生存率的關鍵。本章將介紹膿毒癥的診斷標準、早期目標導向治療以及感染控制的護理要點。兒科膿毒癥診斷標準與臨床表現感染證據確診或高度懷疑感染(培養(yǎng)陽性、影像學證據、臨床表現)+全身炎癥反應發(fā)熱(>38.5℃)或低體溫(<36℃)、心動過速、呼吸急促、白細胞異常+器官功能障礙心血管、呼吸、神經、肝臟、腎臟、凝血系統(tǒng)中≥2個系統(tǒng)功能異常臨床表現特點循環(huán)系統(tǒng):心動過速、毛細血管再充盈時間延長、四肢濕冷、脈搏細弱、血壓下降呼吸系統(tǒng):呼吸急促、SpO?下降、肺部啰音、呼吸困難神經系統(tǒng):精神狀態(tài)改變、嗜睡、煩躁不安、意識障礙消化系統(tǒng):喂養(yǎng)困難、腹脹、腸鳴音減弱、黃疸皮膚黏膜:皮膚花斑、瘀點瘀斑、黏膜蒼白或發(fā)紺實驗室指標異常感染指標:白細胞>12×10?/L或<4×10?/L、中性粒細胞比例>80%、降鈣素原(PCT)>2ng/ml、C反應蛋白(CRP)升高器官功能:乳酸>2mmol/L、肌酐升高、膽紅素升高、血小板<100×10?/L、凝血時間延長代謝紊亂:代謝性酸中毒、堿剩余負值增大、血糖異常膿毒癥早期目標導向治療(EGDT)治療時間窗口:診斷后6小時內第1小時:識別與復蘇啟動識別膿毒癥,立即抽血培養(yǎng),1小時內啟動廣譜抗生素?？焖俳㈧o脈通路,開始液體復蘇20ml/kg晶體液,15-30分鐘內完成。第2-3小時:血流動力學優(yōu)化復蘇目標:中心靜脈壓8-12mmHg、平均動脈壓65-75mmHg(年齡相關)、尿量0.5-1ml/kg/h、中心靜脈血氧飽和度(ScvO?)≥70%必要時使用血管活性藥物:多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素第4-6小時:持續(xù)監(jiān)測與調整動態(tài)監(jiān)測乳酸水平,目標乳酸清除率≥10%/h。評估液體反應性,調整復蘇方案。完善感染源檢查(影像學、超聲等),必要時控制感染源(引流、清創(chuàng)等)。護理關鍵點:膿毒癥患兒病情危重且變化快,護士需保持高度警覺,每小時評估生命體征、尿量、精神狀態(tài),及時記錄并報告異常情況。確保各項治療措施快速有效執(zhí)行,時間就是生命?？垢腥局委熍c護理配合抗生素使用原則1早期經驗性治療1小時內啟動廣譜抗生素,覆蓋常見病原體。根據感染部位、年齡、基礎疾病選擇抗生素組合。2及時調整方案培養(yǎng)結果回報后,根據藥敏結果調整為針對性抗生素,降低耐藥風險。3療程與停藥一般治療7-14天,根據感染控制情況和炎癥指標下降調整療程。感染預防護理措施手衛(wèi)生:接觸患兒前后嚴格洗手或手消毒,是預防醫(yī)院感染最有效的措施無菌操作:中心靜脈置管、氣管插管、導尿等侵入性操作嚴格無菌技術導管護理:每日評估導管必要性,及時拔除不需要的導管。中心靜脈導管穿刺點每日消毒,敷料污染潮濕及時更換口腔護理:氣管插管患兒每日口腔護理2-3次,預防呼吸機相關性肺炎皮膚護理:保持皮膚清潔干燥,預防壓瘡和皮膚破損環(huán)境管理:病房每日通風消毒,物體表面清潔,探視管理感染監(jiān)測指標定期復查血常規(guī)、PCT、CRP等感染指標,監(jiān)測體溫變化,觀察傷口愈合情況,及時發(fā)現新發(fā)感染。記錄抗生素使用時間和種類,評估治療效果。第六章兒童急性壞死性腦病護理要點急性壞死性腦病(AcuteNecrotizingEncephalopathy,ANE)是一種罕見但極其危重的神經系統(tǒng)疾病,多見于兒童。該病起病急驟,病情進展迅速,死亡率和致殘率高。及時識別、積極治療和精心護理對改善預后至關重要。本章將介紹ANE的臨床特點和護理要點。急性壞死性腦病臨床特點起病特點前驅感染:多數患兒在發(fā)病前1-7天有上呼吸道感染或胃腸炎病史,常見病原體包括流感病毒、副流感病毒、人類皰疹病毒6型等。急性起病:高熱后迅速出現意識障礙,從嗜睡、淡漠快速進展至昏迷狀態(tài),病程通常在24-48小時內。神經系統(tǒng)表現驚厥發(fā)作:多數患兒出現反復驚厥,可為全身性強直-陣攣發(fā)作或部分性發(fā)作,常規(guī)抗癲癇藥物控制困難。意識障礙:快速進展的意識障礙是ANE的特征性表現,格拉斯哥昏迷評分(GCS)迅速下降。其他神經癥狀:肌張力異常、病理反射陽性、去大腦強直姿勢等。影像學特征特征性病變:頭顱MRI顯示雙側丘腦對稱性病變,呈T1低信號、T2高信號,DWI彌散受限。其他部位:可累及腦干(尤其是被蓋區(qū))、大腦白質、小腦等部位,呈現多灶性壞死性改變。出血性改變:部分患兒病灶內可見出血,提示預后不良。急性壞死性腦病護理重點神經系統(tǒng)監(jiān)測意識狀態(tài)評估每小時評估GCS評分,觀察瞳孔大小、對光反射、肢體活動情況。意識狀態(tài)惡化、瞳孔不等大或對光反射消失提示顱內壓增高或腦疝形成。顱內壓監(jiān)測嚴密觀察顱內壓增高征象:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升高、脈搏減慢。必要時置入顱內壓監(jiān)測探頭,維持顱內壓<20mmHg。驚厥控制準備好抗癲癇藥物和急救設備,驚厥發(fā)作時立即處理,保持氣道通暢,防止窒息和誤吸。記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時間和類型。呼吸循環(huán)支持氣道管理:意識障礙患兒氣道保護能力差,必要時氣管插管,保持氣道通暢,定時吸痰機械通氣:調整呼吸機參數,維持PaCO?35-40mmHg,避免高碳酸血癥加重顱內壓增高循環(huán)支持:維持平均動脈壓在正常范圍,保證腦灌注壓(CPP=MAP-ICP)>50mmHg降顱壓治療配合體位管理:床頭抬高30°,保持頭頸部中立位,促進靜脈回流高滲治療:遵醫(yī)囑使用甘露醇或高滲鹽水降顱壓,監(jiān)測血滲透壓和腎功能亞低溫治療:控制體溫在32-34℃,減輕腦代謝和腦水腫免疫調節(jié)治療:ANE的發(fā)病機制與免疫介導的炎癥損傷有關。早期使用大劑量激素沖擊治療(甲潑尼龍30mg/kg/d,連用3-5天)或靜脈注射免疫球蛋白(IVIG1-2g/kg)可能改善預后。護士應密切觀察治療反應和不良反應。第七章兒童重癥早期康復介入早期康復是危重癥患兒綜合治療的重要組成部分。研究表明,在病情穩(wěn)定的前提下盡早開展康復訓練,可以縮短機械通氣時間和PICU住院時間,減少長期臥床并發(fā)癥,改善神經肌肉功能,提高生活質量。本章將介紹兒童重癥早期康復的理念、實施方法和安全管理。早期康復的益處與安全性縮短機械通氣時間早期康復訓練包括呼吸肌鍛煉、體位引流、主動或被動活動,可以改善肺功能,促進痰液排出,減少呼吸機相關并發(fā)癥,加快撤機進程。研究顯示可縮短機械通氣時間30-40%。預防肌肉萎縮和關節(jié)攣縮長期臥床和制動導致肌肉快速萎縮(每周肌力下降10-15%)和關節(jié)活動受限。早期被動/主動關節(jié)活動、肌力訓練可維持肌肉力量和關節(jié)活動度,預防廢用綜合征。降低譫妄發(fā)生率早期活動和認知刺激可以減少鎮(zhèn)靜藥物用量,改善睡眠-覺醒周期,降低ICU獲得性譫妄的發(fā)生率(降低約50%)。譫妄會延長住院時間,影響長期認知功能。安全性保障大量研究證實,在嚴格遵循啟動和暫停指征的前提下,早期康復是安全的。不良事件發(fā)生率<1%,主要包括血氧飽和度一過性下降、血壓波動等,經及時處理均能恢復。建立多學科團隊和標準化流程是保證安全的關鍵。康復啟動與暫停指征康復啟動指征(需同時滿足)生命體征穩(wěn)定:心率、血壓、呼吸在正常范圍內,無活動性出血氧合滿意:FiO?≤60%,PEEP≤10cmH?O,SpO?≥90%意識狀態(tài):RASS評分-1至+1,能遵從簡單指令無禁忌證:排除顱內壓增高、不穩(wěn)定骨折、活動性癲癇等禁忌證血管活性藥物:劑量穩(wěn)定或逐漸減量康復暫停指征(出現任一項)心率異常:嬰兒心率>200次/分或<80次/分,幼兒心率>180次/分或<60次/分血壓異常:收縮壓下降>20%或舒張壓上升>20%氧飽和度下降:SpO?<88%持續(xù)超過3分鐘呼吸窘迫:呼吸