一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估：用“五感”讀懂患者04護(hù)理診斷：溝通是“問題清單”的翻譯器05護(hù)理目標(biāo)與措施：溝通是“共同目標(biāo)”的粘合劑06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”的傳感器07健康教育：溝通是“延續(xù)照護(hù)”的橋梁08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)人文與溝通：康復(fù)科醫(yī)患溝通課件01前言前言作為在康復(fù)科工作了12年的護(hù)理組長，我常說：“康復(fù)科的病房，是最能看見生命韌性的地方?！边@里的患者，有的因腦卒中偏癱后第一次顫巍巍抬起手，有的因脊髓損傷后重新學(xué)會(huì)坐起，有的因關(guān)節(jié)置換術(shù)后咬著牙完成步態(tài)訓(xùn)練——他們的每一步康復(fù)，都離不開醫(yī)患之間的信任與默契。而這種信任的建立，遠(yuǎn)不止于醫(yī)療技術(shù)的精準(zhǔn)，更在于溝通中傳遞的溫度與理解。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師拉著我站在治療室門口說：“小周，你看這些患者，他們的病志上寫著‘腦出血后遺癥’‘股骨頸骨折術(shù)后’，但他們自己心里裝的是‘沒法給孫子做飯了’‘拖累兒子兒媳了’‘是不是再也站不起來了’。你要先聽懂這些沒寫在病歷上的話，才能真正幫到他們?！边@句話像一根線，串起了我這些年在康復(fù)科的所有思考：醫(yī)學(xué)人文不是附加的“軟技能”，而是康復(fù)治療的“剛需”——當(dāng)患者因疼痛抗拒訓(xùn)練時(shí)，當(dāng)家屬因康復(fù)進(jìn)度慢而焦慮時(shí)，當(dāng)老人因失語急得掉眼淚時(shí)，有效的溝通能讓治療方案落地，能讓恐懼轉(zhuǎn)化為勇氣，能讓“被動(dòng)治療”變?yōu)椤爸鲃?dòng)康復(fù)”。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊康復(fù)科醫(yī)患溝通的“里子”：從初次接觸時(shí)的共情，到評估時(shí)的細(xì)致觀察，從診斷后的目標(biāo)共識(shí)，到并發(fā)癥預(yù)防中的信任維護(hù)，再到出院前的健康教育——每一步，都是“人”與“人”的對話。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了58歲的李叔。他是社區(qū)保安，平時(shí)愛和老伙計(jì)們下象棋、打太極，突發(fā)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約25ml）后，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，言語含糊，吞咽功能障礙（洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)），由妻子王阿姨和兒子小李輪流照顧。第一次見李叔是晨間查房。他半靠在病床上，目光盯著天花板，右手垂在身側(cè)，像一截沒有知覺的樹枝。王阿姨紅著眼眶說：“大夫，他昨天趁我打飯，把藥瓶摔了，說‘治什么治，活著遭罪’?！毙±钫驹诖斑吶嘀箢i：“護(hù)士，我爸以前多開朗一人，現(xiàn)在問他疼不疼、餓不餓，他要么搖頭要么掉眼淚，我們都不敢多說話……”這場景太熟悉了——腦卒中患者在發(fā)病后2-4周，常因功能障礙、社會(huì)角色喪失、經(jīng)濟(jì)壓力等陷入“卒中后抑郁”，而家屬則因照護(hù)壓力、疾病認(rèn)知不足，處于“隱形的焦慮”中。李叔的病例，正是康復(fù)科醫(yī)患溝通的典型場景：患者的生理康復(fù)需要技術(shù)支撐，心理重建更需要溝通“破局”。03護(hù)理評估：用“五感”讀懂患者護(hù)理評估：用“五感”讀懂患者面對李叔這樣的患者，我們的護(hù)理評估從不局限于“生命體征+功能量表”，而是要調(diào)動(dòng)“五感”：用眼睛觀察肢體擺放、面部表情，用耳朵傾聽語言中的情緒（是憤怒、絕望還是不甘），用手觸摸皮膚溫度（緊張時(shí)手心常濕冷），用鼻子感知環(huán)境（比如長期臥床患者房間是否有異味，反映照護(hù)質(zhì)量），最重要的是用心感受——他抗拒治療的背后，是對“成為累贅”的恐懼；他沉默的回應(yīng)，是“說不清楚”的挫敗。生理評估STEP3STEP2STEP1運(yùn)動(dòng)功能：右側(cè)上肢肌力0級(jí)（不能抬離床面），下肢肌力Ⅰ級(jí)（可見肌肉收縮）；Brunnstrom分期Ⅱ期（聯(lián)合反應(yīng)期）。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)（分兩次以上喝完，有嗆咳），存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。疼痛評估：VAS評分3分（右肩半脫位導(dǎo)致隱痛），但李叔因“不想添麻煩”未主動(dòng)主訴。心理社會(huì)評估患者認(rèn)知：認(rèn)為“康復(fù)就是‘扎針按摩’，好不了”（對康復(fù)治療認(rèn)知偏差）；自我效能感低（“我這樣，不如死了”）。家庭支持：王阿姨62歲，有高血壓，照護(hù)時(shí)總彎腰搬挪李叔，自己腰也疼；小李32歲，程序員，常因加班只能夜間陪護(hù)，對康復(fù)流程不了解，總問“得花多少錢？多久能好？”。社會(huì)角色：李叔發(fā)病前是家庭“主心骨”（負(fù)責(zé)買菜、接送孫子），病后自覺“沒用了”（關(guān)鍵心理矛盾點(diǎn)）。評估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄里寫：“患者核心需求：被尊重‘從前的價(jià)值’，被看見‘現(xiàn)在的痛苦’，被給予‘可實(shí)現(xiàn)的希望’。”321404護(hù)理診斷：溝通是“問題清單”的翻譯器護(hù)理診斷：溝通是“問題清單”的翻譯器傳統(tǒng)護(hù)理診斷常以“醫(yī)學(xué)術(shù)語”呈現(xiàn)，比如“軀體活動(dòng)障礙”“吞咽障礙”“有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)”，但在康復(fù)科，我們需要把這些術(shù)語“翻譯”成患者能理解的“心理語言”，并通過溝通確認(rèn)問題的優(yōu)先級(jí)。主要護(hù)理診斷自我形象紊亂（與右側(cè)肢體偏癱、言語障礙有關(guān)）：李叔拒絕照鏡子，不讓家屬擦洗右側(cè)肢體，認(rèn)為“這不是我的手”。照顧者角色緊張（與家屬照護(hù)知識(shí)缺乏、體力不足有關(guān)）：王阿姨給李叔喂水時(shí)總用湯勺“灌”，導(dǎo)致嗆咳；小李幫李叔翻身時(shí)直接拉拽右臂，加重肩痛。知識(shí)缺乏（缺乏腦卒中康復(fù)知識(shí)及功能鍛煉技巧）：家屬問“他現(xiàn)在能走路嗎？”“針灸是不是比康復(fù)訓(xùn)練更有效？”，反映對康復(fù)進(jìn)程認(rèn)知模糊。潛在并發(fā)癥：肩手綜合征、下肢深靜脈血栓、壓瘡（與長期制動(dòng)、肢體失用有關(guān)）。這些診斷不是“寫在紙上的條目”，而是通過溝通發(fā)現(xiàn)的“真實(shí)困境”。比如，當(dāng)我蹲在李叔床頭問：“叔，您是不是覺得這只手‘不屬于您了’？”他突然流淚說：“護(hù)士，我昨天夢見自己追著孫子跑，一使勁就醒了……”這句話讓我們明確：他的“自我形象紊亂”根源是“對正常生活的渴望與現(xiàn)實(shí)的割裂”。05護(hù)理目標(biāo)與措施：溝通是“共同目標(biāo)”的粘合劑護(hù)理目標(biāo)與措施：溝通是“共同目標(biāo)”的粘合劑康復(fù)治療的關(guān)鍵是“患者-家屬-醫(yī)護(hù)”三方目標(biāo)一致。我們常說：“沒有患者認(rèn)同的目標(biāo)，再科學(xué)的方案也是‘獨(dú)角戲’?！币虼?，制定目標(biāo)時(shí)，我們會(huì)用“SMART原則”（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)限性），但更重要的是用溝通讓患者“說出來、聽進(jìn)去、動(dòng)起來”。短期目標(biāo)（入院1-2周）患者：主動(dòng)配合良肢位擺放，每日完成5分鐘被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（由抗拒到接受）。家屬：掌握“階梯式喂水法”（先喂1ml溫水觀察反應(yīng)，無嗆咳再增量），學(xué)會(huì)“軸線翻身”技巧。措施：與患者溝通：用“過去-現(xiàn)在-未來”建立連接：我把李叔手機(jī)里的老照片（和孫子的合影、打太極的視頻）找出來，邊翻邊說：“叔，您看這張，孫子騎在您脖子上笑得多甜？等您手能抬起來，就能再抱他了。現(xiàn)在咱們先練‘抬手腕’——就像您以前打太極‘云手’那樣，我?guī)湍齺??！彼⒅掌聊艘粫?huì)兒，小聲說：“那……試試？”短期目標(biāo)（入院1-2周）與家屬溝通：用“示范+體驗(yàn)”替代說教：王阿姨喂水總嗆咳，我讓她坐在椅子上，我用湯勺喂她1ml溫水，問：“您覺得這樣慢嗎？但安全。咱爸現(xiàn)在吞咽像‘慢鏡頭’，咱們得跟著他的節(jié)奏?！毙±罾в冶蹖?dǎo)致肩痛，我讓他把自己右臂綁在身上，體驗(yàn)“被拖拽”的痛感，他紅著臉說：“原來是這樣，我以后一定輕著點(diǎn)?！敝衅谀繕?biāo)（入院3-4周）患者：右側(cè)上肢肌力達(dá)Ⅱ級(jí)（可水平移動(dòng)），能完成“從杯子到嘴邊”的獨(dú)立飲水（需輔助）；主動(dòng)表達(dá)需求（如“我想坐起來”）。家屬：能正確協(xié)助患者完成床-輪椅轉(zhuǎn)移（三人協(xié)助法），識(shí)別“康復(fù)進(jìn)度波動(dòng)”（如某天神志疲憊、肌力暫時(shí)下降）并避免焦慮。措施：用“小成功”強(qiáng)化信心：李叔第一次在輔助下抬起右手（雖然只離床面2cm），我們讓王阿姨用手機(jī)錄視頻，他盯著屏幕說：“真抬起來了？”我趁熱打鐵：“叔，這就是‘云手’的第一步！明天咱們試試‘摸耳朵’——您以前打太極總說‘手到耳，氣到肩’，現(xiàn)在就差這口氣了！”中期目標(biāo)（入院3-4周）用“家庭會(huì)議”統(tǒng)一認(rèn)知：每周三下午是我們科的“溝通時(shí)間”，醫(yī)生、治療師、護(hù)士、家屬圍坐，用表格展示康復(fù)進(jìn)度（比如“肌力從0到Ⅰ級(jí)用了7天，從Ⅰ到Ⅱ級(jí)用了5天”），解釋“康復(fù)不是直線上升”，解答小李的疑問：“為什么今天他腿動(dòng)得比昨天少？”治療師演示“痙攣期”的正常表現(xiàn)，家屬點(diǎn)頭說：“原來不是我們沒照顧好。”長期目標(biāo)（出院前）患者：右側(cè)上肢肌力達(dá)Ⅲ級(jí)（可抬離床面），能獨(dú)立完成進(jìn)食（用改良勺子），言語清晰度提高（能說5字以上短句）；自我效能感提升（主動(dòng)說“今天我要多練10分鐘”）。家屬：掌握居家康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡訓(xùn)練、吞咽練習(xí)），能識(shí)別“需要返院”的信號(hào)（如肢體突然無力加重、吞咽嗆咳頻繁）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”的傳感器并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”的傳感器康復(fù)科的并發(fā)癥（如壓瘡、深靜脈血栓、肩手綜合征）往往“悄悄發(fā)生”，但患者和家屬的主觀感受是最敏感的“預(yù)警信號(hào)”。我們常說：“患者說‘這兒有點(diǎn)麻’‘今天胳膊脹得慌’，比儀器數(shù)值更早提示風(fēng)險(xiǎn)?！奔缡志C合征（SHS）的觀察與溝通李叔入院第10天，我給他做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，他皺著眉說：“護(hù)士，這胳膊怎么比前幾天沉？”我摸了摸，發(fā)現(xiàn)右手指腹腫脹（之前是軟的，現(xiàn)在硬邦邦），皮膚溫度略高。立即匯報(bào)醫(yī)生，同時(shí)和李叔溝通：“叔，您感覺到的‘沉’和‘脹’，是因?yàn)楦觳驳难貉h(huán)不太好，咱們得趕緊練‘抓握’——就像您以前捏象棋子那樣，我給您拿個(gè)軟球，每天捏10次，能幫血液‘動(dòng)起來’。”他點(diǎn)頭說：“行，只要能不腫，我多捏會(huì)兒?！毕轮铎o脈血栓（DVT）的預(yù)防與溝通小李總問：“我爸腿不動(dòng)，會(huì)不會(huì)長血栓？”我們沒有直接說“風(fēng)險(xiǎn)高”，而是用類比：“您看水管子，水不動(dòng)就容易沉淀臟東西。咱爸腿不動(dòng)，血管里的血也容易‘沉淀’，形成血栓。所以咱們得‘讓血?jiǎng)悠饋怼医棠妆眠\(yùn)動(dòng)’，您幫他每天做3組，每組10次，就像‘踩剎車’那樣勾腳、伸腳?！蓖醢⒁虒W(xué)得特別認(rèn)真，邊做邊說：“這比按摩簡單，我記住了。”壓瘡的早期干預(yù)與溝通李叔體型偏胖，長期右側(cè)臥位，骶尾部皮膚有輕度發(fā)紅。我蹲在床邊指著發(fā)紅處說：“叔，您看這兒有點(diǎn)紅，就像咱們坐久了屁股疼那種紅。咱們得‘給它松松勁’——每2小時(shí)翻次身，我教阿姨用‘軟枕’墊在背后，您躺著也舒服，皮膚也不‘受委屈’了?！彼嗣l(fā)紅的地方說：“怪不得我覺得這兒熱乎，原來是要長瘡啊，聽你的，多翻身！”07健康教育：溝通是“延續(xù)照護(hù)”的橋梁健康教育：溝通是“延續(xù)照護(hù)”的橋梁康復(fù)科的健康教育不是“發(fā)張傳單”“講10分鐘課”，而是“從入院到出院”的持續(xù)對話，是“把專業(yè)知識(shí)翻譯成生活語言”的過程。急性期（入院1-2周）：“先解決‘怕’，再講‘做’”李叔和家屬最“怕”的是“越練越壞”“花錢沒效果”。我們用“對比法”：“您看2床張大爺，剛?cè)朐簳r(shí)和您情況差不多，現(xiàn)在能扶著走5米了。他每天都按計(jì)劃練，咱們也能行?！庇谩昂喕妗敝笇?dǎo)：“現(xiàn)在別想著‘走路’，先把‘手抬起來’‘腳勾起來’這兩件事做好，就是進(jìn)步。”（二）恢復(fù)期（入院3-4周）：“家屬是‘第一治療師’，要‘手把手’教”王阿姨總擔(dān)心“我做得不對”，我們就讓她“當(dāng)老師”——我做一遍關(guān)節(jié)活動(dòng)，她跟著做，我在旁邊提示：“對，手肘別壓太狠”“手腕要輕輕轉(zhuǎn)”，做完問她：“您覺得剛才哪兒最需要注意？”她想了想說：“得看著他的表情，他皺眉就是我弄疼他了?！边@比“說教”更有效。出院前（入院5-6周）：“把‘不確定’變成‘可應(yīng)對’”李叔出院前，我們開了“家庭康復(fù)會(huì)議”，用“問題清單”幫家屬梳理：“回家后可能遇到的問題：1.他練累了不想動(dòng)；2.吃飯又嗆咳；3.天氣冷了關(guān)節(jié)發(fā)僵。應(yīng)對方法：1.先夸他‘今天已經(jīng)很棒了，明天再加油’；2.把飯煮軟點(diǎn)，用小勺子喂；3.用熱毛巾敷關(guān)節(jié)10分鐘再練?！蓖醢⒁棠霉P記得密密麻麻，小李拍著胸脯說：“護(hù)士，您說的這些，我們都錄視頻了，回家照著做！”08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，李叔已經(jīng)出院3個(gè)月了。前幾天他和王阿姨來復(fù)診，遠(yuǎn)遠(yuǎn)就喊：“小周護(hù)士！”他右手扶著助行器，左手舉著一盒象棋：“我現(xiàn)在能和老伙計(jì)們下兩盤了，雖然走得慢，但能‘將’他們的軍！”王阿姨笑著說：“他現(xiàn)在每天早上去公園打太極，就練‘云手’，說‘得把以前的功夫找回來’。