202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學影像診斷入門：心臟常見疾病課件01PARTONE前言前言我記得剛入職心血管內(nèi)科時，跟著帶教老師值夜班，急診送來了一位65歲的胸痛患者。當時我盯著心電圖上的ST段抬高，腦子里只有課本里“急性心肌梗死”的模糊概念，卻完全看不懂心臟超聲報告里“室壁運動異常”的具體意義。老師拍了拍我的肩膀說：“小周，影像診斷是心臟疾病的‘眼睛’，你得學會用這些‘眼睛’看清楚疾病的模樣?！睆哪且院螅议_始像拆解拼圖一樣學習心臟影像：對著超聲心動圖的動態(tài)圖像，逐幀辨認二尖瓣反流的方向；在CT室跟著放射科醫(yī)生看冠脈鈣化積分，聽他們講解斑塊的“軟”與“硬”；在導管室觀察冠脈造影的實時投影，看導絲如何沿著狹窄的血管“走鋼絲”。這些年，我越來越深切地體會到：醫(yī)學影像不僅是診斷的“金標準”，更是連接醫(yī)生、患者與疾病本質(zhì)的橋梁。前言今天，我想以一位“過來人”的視角，結合臨床真實病例，和大家聊聊心臟常見疾病的影像診斷入門，以及圍繞這些診斷展開的護理實踐。希望通過這堂課，能讓剛入行的護理同仁們明白：看懂影像不是放射科醫(yī)生的“專利”，它是我們理解患者病情、制定護理計劃的重要工具。02PARTONE病例介紹病例介紹先給大家講一個我管過的典型病例?；颊咄醢⒁?，68歲，退休教師，2023年9月因“反復胸悶、氣促3月，加重伴胸痛2小時”入院。主訴與現(xiàn)病史王阿姨說，近3個月爬2層樓梯就覺得胸口發(fā)緊，像壓了塊石頭，休息5-10分鐘能緩解，她以為是“年紀大了”沒在意。2小時前在家拖地時，胸悶突然加重，還放射到左肩，伴冷汗、惡心，含服硝酸甘油10分鐘沒緩解，家人緊急送醫(yī)。影像學檢查關鍵結果21心電圖（ECG）：急診18導聯(lián)ECG顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，提示下壁心肌梗死。冠脈造影（CAG）：右冠狀動脈（RCA）中段狹窄90%，可見不穩(wěn)定斑塊影，前向血流TIMI2級（正常3級）。心臟超聲（UCG）：左心室下壁運動幅度減低（室壁運動積分2分），射血分數(shù)（LVEF）45%（正常50%-70%），提示心肌收縮功能受損。3最終診斷結合癥狀、心肌酶（肌鈣蛋白I3.2ng/mL，正常＜0.04ng/mL）及影像結果，確診為“ST段抬高型心肌梗死（下壁）、心功能Ⅱ級（NYHA分級）”。這個病例之所以典型，是因為它涵蓋了心臟疾病最核心的影像診斷手段——ECG是“第一反應者”，UCG評估結構與功能，CAG則是“金標準”。而作為護理人員，我們需要從這些影像中“讀”出患者的風險點：下壁梗死易合并房室傳導阻滯，LVEF降低提示心衰風險，RCA的嚴重狹窄意味著隨時可能再閉塞……這些都是我們制定護理計劃的“情報”。03PARTONE護理評估護理評估面對王阿姨這樣的患者，護理評估不能只停留在“測血壓、數(shù)心率”，而是要結合影像信息，從“生理-心理-社會”多維度分析。身體評估（結合影像與臨床）生命體征：入院時BP130/85mmHg（偏高，需警惕再灌注后低血壓），HR58次/分（下壁梗死常伴竇緩），R22次/分（代償性呼吸增快）。癥狀評估：胸痛評分（NRS）7分（10分為劇痛），伴左肩放射痛；雙肺底可聞及細濕啰音（LVEF降低導致肺淤血）。影像關聯(lián)：超聲顯示的室壁運動異常對應胸痛部位，ECG的ST段抬高提示心肌缺血范圍，這些都需要在評估中重點關注。心理社會評估王阿姨是家中“主心骨”，平時幫女兒帶外孫，突然生病讓她非常焦慮：“我倒下了，孩子誰管？”她反復問護士：“我的心臟還能恢復嗎？造影手術危險嗎？”女兒在床邊抹眼淚，女婿忙于聯(lián)系醫(yī)生，家庭支持系統(tǒng)暫時“失衡”。輔助檢查補充除了影像，還要關注實驗室指標：肌鈣蛋白持續(xù)升高提示心肌持續(xù)損傷，BNP（腦鈉肽）1200pg/mL（正常＜100）提示心衰；血常規(guī)、凝血功能則影響抗凝藥物的使用。過渡：通過系統(tǒng)評估，我們明確了王阿姨的“痛點”——生理上的疼痛與心功能受損，心理上的焦慮與角色紊亂。接下來需要把這些“痛點”轉(zhuǎn)化為具體的護理診斷。04PARTONE護理診斷護理診斷根據(jù)NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結合評估結果，王阿姨的主要護理診斷如下：急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關依據(jù)：主訴胸痛NRS7分，ECG顯示ST段抬高（提示心肌缺血），冠脈造影見90%狹窄（血流不足）?；顒訜o耐力：與心輸出量減少（LVEF45%）有關依據(jù)：爬2層樓即胸悶，超聲顯示室壁運動異常導致收縮功能下降，日?；顒邮芟蕖＝箲]：與疾病突發(fā)、擔心預后及家庭角色中斷有關在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：反復詢問手術風險、家庭責任，女兒情緒緊張，SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮）。依據(jù)：下壁梗死常累及房室結（RCA供血），LVEF降低提示心衰風險，術后需用低分子肝素+阿司匹林抗凝。這些診斷不是孤立的，比如“急性疼痛”會加重焦慮，焦慮又會增加心肌耗氧，反過來加劇疼痛。護理時需要“牽一發(fā)而動全身”。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常（房室傳導阻滯）、心力衰竭、出血（與抗凝治療有關）05PARTONE護理目標與措施護理目標與措施針對每個診斷，我們制定了具體的目標與措施，核心是“緩解癥狀、改善功能、穩(wěn)定情緒、預防并發(fā)癥”。急性疼痛目標：2小時內(nèi)胸痛NRS評分≤3分，24小時內(nèi)ECGST段回落≥50%。措施：用藥護理：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜推（鎮(zhèn)痛+擴血管），觀察呼吸（＞12次/分）；硝酸甘油5μg/min泵入，每5分鐘測BP，維持收縮壓≥90mmHg（避免過度降壓加重缺血）。體位與環(huán)境：取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負荷），保持病房安靜，拉上隔簾保護隱私（減少外界刺激）。監(jiān)測與反饋：每15分鐘詢問疼痛變化，同步觀察ECGST段動態(tài)（我常和患者說：“阿姨，您感覺疼減輕一點，我們的心電圖也會‘松口氣’”）?；顒訜o耐力目標：3天內(nèi)可床邊坐立10分鐘無不適，7天內(nèi)可在病房內(nèi)慢走20米。措施：分級活動指導：急性期（0-24h）絕對臥床，協(xié)助進食、洗漱；24-48h半臥位，指導被動肢體活動（我會握著王阿姨的手做手腕、腳踝的屈伸：“咱們先讓手腳‘熱熱身’”）；48h后逐步過渡到床邊坐立、室內(nèi)行走，每次5分鐘，以HR增加＜20次/分、無胸痛為限。營養(yǎng)支持：低鹽（＜5g/d）、低脂、易消化飲食（王阿姨愛吃紅燒肉，我和她商量：“咱們先吃清蒸魚，等心臟‘力氣’恢復了，偶爾嘗一小塊肉，行不？”）。焦慮目標：3天內(nèi)SAS評分≤40分，能說出2項緩解焦慮的方法。措施：認知干預：用冠脈造影的影像圖給王阿姨講解病情：“您看，這里的血管像被堵車了，我們放個支架就相當于拓寬車道，以后血流就順暢了?！保ㄅ浜鲜謩荼葎?，患者更容易理解）。家庭支持：單獨和王阿姨的女兒溝通：“阿姨最放心不下的是外孫，您可以拍段孩子的視頻，告訴她‘外婆好好治病，我們等您回家’。”后來女兒放視頻時，王阿姨笑著掉眼淚：“這小家伙，又把玩具扔得滿地……”放松訓練：教她腹式呼吸（“吸氣時肚子鼓起來，像吹氣球；呼氣時慢慢癟下去，數(shù)到5”），每天3次，每次5分鐘。過渡：護理措施實施后，我們最擔心的是并發(fā)癥——它們像藏在暗處的“敵人”，需要我們時刻警惕。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理心臟疾病的并發(fā)癥往往來勢洶洶，結合王阿姨的影像與病情，我們重點關注以下3類：心律失常（房室傳導阻滯）觀察要點：下壁梗死易累及房室結（RCA供血），需持續(xù)心電監(jiān)護，尤其注意Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)（對應下壁）。若HR＜50次/分、出現(xiàn)長間歇（＞3秒），或患者訴頭暈、黑矇，立即報告醫(yī)生。護理措施：備好阿托品、異丙腎上腺素，床旁備臨時起搏器；避免刺激迷走神經(jīng)（如用力排便），予緩瀉劑（乳果糖10mLbid）。心力衰竭觀察要點：LVEF45%提示收縮功能不全，需監(jiān)測尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足）、肺部啰音（若從肺底發(fā)展至全肺，提示急性左心衰）、BNP變化（每3天復查）。護理措施：嚴格記錄24小時出入量（入量≤出量+500mL），控制輸液速度（＜30滴/分）；半臥位，高流量吸氧（4-6L/min），必要時予呋塞米20mg靜推（監(jiān)測血鉀，預防低血鉀誘發(fā)心律失常）。出血（抗凝相關）觀察要點：王阿姨術后用低分子肝素（0.4mLq12h）+阿司匹林（100mgqd），需觀察皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便（隱血試驗），測凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。護理措施：注射低分子肝素時，選擇臍周5cm外（避開瘢痕），垂直進針（減少皮下出血）；用軟毛牙刷，避免摳鼻；若出現(xiàn)黑便，立即停用抗凝藥并查血常規(guī)。王阿姨住院第3天，凌晨2點心電監(jiān)護突然報警：HR42次/分，Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導阻滯！我立刻推了阿托品0.5mg，同時通知值班醫(yī)生。10分鐘后HR回升到58次/分，王阿姨摸著胸口說：“剛才就像心臟漏跳了幾拍，現(xiàn)在踏實多了?！边@次“有驚無險”讓我更深刻體會到：并發(fā)癥的觀察，拼的是“眼勤、手勤、腦勤”。07PARTONE健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉著我的手說：“小周，我回家后該注意啥？萬一又胸痛，是不是要馬上來醫(yī)院？”這正是健康教育的核心——讓患者“會看病、會自護、會求助”。疾病知識教育用冠脈造影的影像圖（已脫敏）給王阿姨和家屬講解：“您的血管里有個‘壞斑塊’，就像水管里的水垢，支架是把水管撐起來，但水垢還在，所以要吃藥防止它再堵?！敝攸c強調(diào)“時間就是心肌”——胸痛＞15分鐘不緩解，立即撥打120（不要自行開車）。用藥指導列“用藥清單”：阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他?。ㄕ{(diào)脂穩(wěn)斑）、美托洛爾（減慢心率，減少心肌耗氧）。特別提醒：“阿托伐他汀要晚上吃（肝臟合成膽固醇的高峰在夜間），美托洛爾不能突然停藥（會反彈，心跳加快）?！鄙罘绞秸{(diào)整飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂（少吃動物油、內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、綠葉菜），王阿姨愛喝濃茶，我建議改喝淡茶（避免咖啡因刺激心率）。01運動：出院后1-3個月以散步為主（每次20分鐘，每周5次），3個月后復查心臟超聲（LVEF＞50%可逐步增加慢跑）。02情緒：“帶外孫別太操心，孫子調(diào)皮就讓女兒管，您的任務是‘護心’?！?3隨訪計劃制定“隨訪日歷”：術后1個月復查血脂、肝功能（阿托伐他汀可能傷肝），3個月復查心臟超聲（看室壁運動恢復情況），6個月復查冠脈CTA（評估支架內(nèi)是否再狹窄）。出院時，王阿姨女兒塞給我一袋自家種的青菜：“小周，謝謝您把我媽當親人?！蔽艺f：“阿姨，您回家后按時吃藥、定期復查，下次來復查，我還想聽外孫的新故事?！?8PARTONE總結總結從王阿姨的病例中，我們能總結出心臟疾病護理的“三駕馬車”：影像為基：ECG、UCG、CAG等影像不僅是診斷工具，更是我們評估病情、預判風險的“導航圖”。護理為本：從疼痛管理到活動指導，從心理支持到并發(fā)癥預防，護理貫穿疾病全程，是連接治療與康復的“橋梁”?；颊邽橹行模核?/p>